Infarctul miocardic acut este o urgență medicală absolută unde timpul înseamnă miocard salvat. Recunoașterea rapidă a simptomelor, inclusiv a formelor atipice de debut, și inițierea promptă a terapiei de reperfuzie reduc drastic mortalitatea și previn insuficiența cardiacă pe termen lung.
Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă o necroză ischemică a mușchiului cardiac, produsă din cauza întreruperii fluxului sanguin la nivelul unei artere coronare epicardice.
Forma de debut a unui infarct miocardic poate fi anginoasă (durerea precordială sau retrosternală este determinantă), gastralgică (durere epigastrică însoțită de grețuri, vărsături sau sughiț) sau astmatiformă (dispneea este preponderentă). Semnele clinice specifice includ angina pectorală de intensitate mare (dând impresia morții iminente), hipotensiune sau mai rar hipertensiune arterială, sindrom dispeptic, palpitații, dispnee secundară insuficienței ventriculare stângi (IVS), manifestări neurologice (sincopă, semne de focar), astenie fizică și febră.
| Factori precipitanți |
|
|---|---|
| Localizare |
|
| Iradiere |
|
| Caracter |
|
| Durată |
|
La examenul fizic, pacientul este anxios și agitat, prezentând paloare, tegumente reci și umede, cu transpirații profuze. Se pot decela un puls bradicardic sau tahicardic, raluri subcrepitante sau wheezing în insuficiența ventriculară stângă (IVS), și tuse cu hemoptizie în caz de tromboembolism pulmonar (TEP) sau edem pulmonar acut (EPA).
Hipotensiunea arterială are cauze diferite în funcție de localizare. În infarctele întinse anterolaterale, apare prin disfuncția sistolică a ventriculului stâng. În infarctele inferioare, hTA apare pe fond reflex vagal sau prin scăderea presarcinii VS din cauza afectării masive a ventriculului drept.
Un pacient de 65 de ani cu diabet zaharat se prezintă la camera de gardă acuzând durere epigastrică severă, însoțită de grețuri, vărsături și sughiț persistent. Care formă de debut a infarctului miocardic acut este cel mai probabilă în acest caz?
Necroza miocardică eliberează în sânge proteine specifice: mioglobina, troponina cardiacă T și I, creatinkinaza (CK), fracțiunea CK-MB și lactat dehidrogenaza (LDH). Acești markeri sunt esențiali pentru diagnosticul diferențial al infarctului miocardic nonQ (subendocardic) față de angina instabilă.
În circa 20-30% din cazuri, IMA posterior sau subendocardic evoluează fără modificări EKG, pe primul plan aflându-se dispneea și fatigabilitatea.
Când EKG-ul confirmă diagnosticul, se prinde imediat o linie venoasă și se asigură monitorizarea a 5 parametri critici: intensitatea durerii toracice, alura ventriculară, tensiunea arterială, apariția aritmiilor și ventilația pulmonară.
Un pacient prezintă durere toracică tipică de 2 ore. Pe EKG se observă supradenivelare de segment ST în derivațiile DII, DIII și aVF. Ce tip de leziune indică aceste modificări?
Primele măsuri includ poziționarea în decubit dorsal, repaus fizic absolut, eliberarea hainelor strâmte și psihoterapie. Se administrează Nitroglicerină 0,5 mg tabletă sau 0,4 mg puf sublingual imediat după debutul durerii. Dacă angina nu cedează, se poate repeta la 5 minute (maxim 3 administrări).
Administrarea este contraindicată în caz de hipotensiune arterială (TAS < 100 mmHg), infarct de ventricul drept sau infarct inferior, din cauza stimulării vagale cu risc sever de bradicardie și colaps.
Pentru analgezie se administrează Diamorfină 2,5-5 mg i.v. sau Tramadol 50 mg p.o., asociat cu Metoclopramid 5-10 mg i.v. pentru combaterea grețurilor și sedative/anxiolitice. Ameliorarea durerii este vitală deoarece scade activarea simpatică, reducând vasoconstricția și necesarul de oxigen al miocardului.
Tratamentul antiischemic și de stabilizare a plăcii include Aspirină 325-500 mg p.o., Metoprolol succinat 50 mg p.o. (contraindicat în astm bronșic, bradicardie sau hTA) și o doză unică de încărcare cu Simvastatin 80 mg sau Atorvastatin 80 mg. Se inițiază dubla antiagregare, adăugând la aspirină o doză unică de Clopidogrel 300-600 mg, Ticagrelor 180 mg (2 cpr de 90 mg) sau Prasugrel 60 mg (6 cpr de 10 mg).
În caz de hipotensiune arterială, bolnavul va fi așezat în poziție Trendelenburg pentru a facilita circulația cerebrală. Oxigenul pe sondă nazală (5 L/min) este indicat la pacienții cu dispnee, semne de insuficiență cardiacă sau șoc. Pentru reducerea riscului de aritmii prin pierderi de potasiu, se poate administra o soluție de glucoză-insulină-potasiu (tamponată cu 1 unitate de insulină la 2-3 grame de glucoză).
În faza prespitalicească se previn aritmiile (FiV, TV fără puls, asistolie) prin administrarea de Lidocaină, sulfat de magneziu sau Metoprolol în perfuzie. Betablocantele i.v. sunt evitate dacă pacientul are astm, IC, TAS < 80 mmHg sau alură ventriculară < 60 bpm sau > 110 bpm.
Un pacient cu infarct miocardic acut inferior confirmat EKG prezintă o tensiune arterială de 85/50 mmHg. Care dintre următoarele medicamente este strict contraindicat în acest moment?
Reperfuzarea coronariană precoce se face în primele 4-6 ore pentru salvarea miocardului siderat. Metoda optimă este angioplastia coronariană (PCI) în primele 2 ore. Dacă PCI nu este posibilă, se aplică terapia trombolitică (streptokinază, alteplază tPA, reteplază rPA, tenecteplază TNK), urmată de Heparină în bolus de 5000 UI, apoi 1000 UI pe oră în perfuzie.
Postinfarct, pacientul va rămâne pe dublă antiagregare timp de 12 luni: Aspirină 75-100 mg/zi asociată cu Clopidogrel 75 mg/zi, Ticagrelor 180 mg/zi sau Prasugrel 10 mg/zi. Ulterior, va primi doar Aspirină 75-100 mg/zi pentru toată viața.
Tratamentul cronic de întreținere (toată viața) include statine (Simvastatin 40 mg/zi sau Atorvastatin 40 mg/zi), betablocante (Metoprolol succinat 50-100 mg/zi, Bisoprolol 2,5-10 mg/zi, Nebivolol 5 mg/zi sau Carvedilol 6,25-50 mg/zi — de elecție în IC) și IECA (Ramipril 2,5-10 mg/zi conform studiului HOPE, sau Perindopril 2,5-10 mg/zi conform studiului EUROPA). IECA au un efect favorabil pe remodelarea ventriculară și sunt indicați în insuficiența ventriculară stângă.
Un pacient a suferit un infarct miocardic acut și a fost tratat cu succes prin angioplastie coronariană cu stent. Conform surselor de examen, care este durata standard recomandată pentru dubla antiagregare plachetară (Aspirină + inhibitor P2Y12)?
| Criterii | Bolnavi | |
|---|---|---|
| Prognostic nefavorabil | Prognostic bun | |
| Raluri de stază | prezente | absente |
| Zgomotul 3 | prezent | absent |
| TAS (tensiune arterială sistolică) | <100 mmHg | >100 mm Hg |
| AV (alură ventriculară) | >100 bătăi/min | <100 bătăi/min |
| Tablou clinic de șoc cardiogen | prezent | lipsește |
| Localizarea infarctului | regiunea anterioară | regiunea inferioară |
| Modificările segmentului ST în dinamică | accentuarea în dinamică a supra-denivelării ST sau a subdenivelării ST | supradenivelarea ST sau subdenivelarea ST în regresie |
Șansele de supraviețuire ale pacientului cu IMA depind critic de modul de reacție al anturajului, primele măsuri aplicate la domiciliu, accesul rapid la serviciul de ambulanță SMURD (112) și dotarea tehnică a echipajelor de intervenție.
Managementul infarctului miocardic acut a evoluat semnificativ, iar ghidurile ESC 2023 aduc actualizări critice față de sursele clasice de examen, în special privind oxigenoterapia, ferestrele de reperfuzie și individualizarea tratamentului antitrombotic.
Tradițional, oxigenul era administrat tuturor pacienților cu IMA pentru a crește aportul miocardic. Studiile recente au demonstrat că hiperoxia induce vasoconstricție coronariană, agravând de fapt ischemia. Sursă: ESC 2023
Timpul până la dezobstrucția coronariană este factorul critic în salvarea miocardului. Ghidurile moderne au scurtat și standardizat ferestrele de intervenție pentru a maximiza beneficiul clinic. Sursă: ESC 2023
Alegerea agentului antiplachetar și durata terapiei trebuie să echilibreze riscul de tromboză de stent cu riscul de sângerare majoră, nemaifiind o abordare de tip 'one size fits all'. Sursă: ESC 2023
În trecut, antiaritmicele erau administrate profilactic pentru a preveni fibrilația ventriculară în faza acută a infarctului. Astăzi, profilaxia de rutină este considerată periculoasă. Sursă: ESC 2023
Principalele schimbări de paradigmă în managementul IMA reflectă o trecere spre terapii mai precise și evitarea intervențiilor dăunătoare:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt manifestări clinice ale infarctului miocardic acut:
Sunt utile în diagnosticul infarctului miocardic acut:
NU se poate afirma despre modificările electrocardiografice din IMA că:
Sunt contraindicații pentru nitroglicerina sublingual în IMA:
NU sunt indicate în tratamentul infarctului miocardic acut în faza prespitalicească:
Sunt contraindicații pentru betablocante parenterale în IMA:
Despre tratamentul postinfarct miocardic pe termen lung se poate spune că:
Sunt factori de risc pentru declanșarea infarctului miocardic acut:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre formele de debut ale infarctului miocardic acut:
Sunt criterii de diagnostic pentru prognosticul nefavorabil în infarctul miocardic acut:
Sunt adevărate următoarele informații:
NU se poate afirma despre hipotensiunea arterială în infarctul miocardic acut că:
Despre administrarea nitroglicerinei sublingual în conduita de urgență a IMA NU se poate spune că:
Sunt complicații ale infarctului miocardic acut în faza prespitalicească:
Pacient de 58 ani se prezintă la medicul de familie cu durere retrosternală cu caracter de strivire, cu debut de 45 de minute, care nu a cedat la 3 administrări de nitroglicerină sublingual. Prezintă transpirații profuze, paloare și anxietate. TA 90/60 mmHg, FC 52 bătăi/min. Care este contraindicația absolută în conduita imediată?
Pacient de 65 ani, cunoscut cu cardiopatie ischemică, se prezintă la UPU cu durere epigastrică intensă, grețuri și vărsături de 1 oră. Medicul de gardă suspectează inițial o urgență digestivă. EKG arată supradenivelare ST în DII, DIII, aVF. Care este diagnosticul cel mai probabil și atitudinea corectă?
Pacient de 72 ani, postinfarct miocardic anterior de 3 luni, se prezintă la medicul de familie pentru consultație de rutină. Este asimptomatic, TA 130/80 mmHg, FC 68/min. Nu primește niciun tratament. Care este schema terapeutică corectă pe termen lung?
Pacient de 61 ani, fumător, diabetic tip 2, se prezintă la camera de gardă cu durere retrosternală cu caracter de construcție, cu iradiere în umărul stâng și mandibulă, cu debut de 2 ore. Durerea nu a cedat la 3 administrări de nitroglicerină sublingual. La examen: bolnav anxios, palid, tegumente reci și umede, transpirații profuze. TA 145/90 mmHg, FC 105 bătăi/min, SpO2 91%. EKG: supradenivelare ST în V1-V5, BRS nou apărut. Troponina I seric crescut. Care este atitudinea terapeutică imediată corectă?
Pacient de 55 ani este adus de echipajul SMURD după ce a pierdut cunoștința la domiciliu. Anturajul descrie debut brusc cu durere toracică intensă urmată de pierderea cunoștinței. La sosirea echipajului: pacient inconștient, fără puls, fără respirație spontană. EKG monitor: fibrilație ventriculară. Echipajul inițiază resuscitarea cardio-respiratorie. Care dintre următoarele afirmații despre managementul acestui pacient sunt corecte?
Pacient de 67 ani, hipertensiv, se prezintă la medicul de familie cu dispnee progresivă de 3 zile, fatigabilitate marcată și edeme gambiere bilaterale. Nu acuză durere toracică. La examen: raluri subcrepitante bibazilar, zgomot 3 prezent, TA 95/65 mmHg, FC 112 bătăi/min. EKG: unde Q în V1-V4, fără supradenivelare ST actuală. Troponina I ușor crescută. Medicul suspectează un IMA recent complicat. Care dintre următoarele elemente susțin un prognostic nefavorabil la acest pacient?
Forma gastralgică, forma astmatiformă și formele cu manifestări neurologice (sincopă).
Supradenivelarea segmentului ST, caracteristică trombozei ocluzive și persistente.
Hipotensiunea arterială (TAS < 100 mmHg) și infarctul de ventricul drept sau inferior.
În primele 2 ore de la contactul medical.
Aspirină, statine, betablocante și IECA.
Indică necroza miocardică constituită (amplitudine ≥ 25% din unda R, durată > 0,04 s).