Hemoragia digestivă superioară este o urgență medicală majoră, unde recunoașterea rapidă și intervenția corectă dictează supraviețuirea pacientului. Diferențierea promptă a sursei sângerării și inițierea măsurilor de stabilizare previn șocul hipovolemic și anemia acută, condiții cu risc vital iminent în practica de cabinet.
Hemoragiile digestive superioare (HDS) cuprind sângerări ale tubului digestiv cu sursa situată în porțiunea proximală (esofag, stomac, duoden până la unghiul Treitz). Acestea se exteriorizează clinic prin hematemeză și/sau melenă.
Hemoragiile digestive inferioare (HDI) reprezintă pierderea de sânge din tractul gastro-intestinal situată distal de unghiul Treitz. Cele mai frecvente cauze sunt boala diverticulară, colita, polipii adenomatoși și neoplaziile. Se exteriorizează prin melenă sau hematochezie (sânge roșu cu cheaguri gelatinoase, apărut când un tranzit intestinal accelerat nu permite digestia sângelui).
În cazul unei HDS importante, tabloul clinic este dominat de hipotensiune arterială și anemie acută, cu apariția șocului hipovolemic și risc major de deces. Evoluția depinde strict de cantitatea și ritmul pierderii de sânge.
Un pacient de 65 de ani se prezintă la camera de gardă relatând eliminarea de scaune moi, negre, lucioase, cu miros extrem de neplăcut, asemănătoare păcurii. Afirmă că are dureri epigastrice de o lună. Care este semnificația cea mai probabilă a acestui aspect al scaunului?
| Nr. | Cauza | Afectiune |
|---|---|---|
| 1 | Boli ale tractului digestiv |
|
| ||
| ||
| 2 | Boli ale organelor de vecinătate |
|
| ||
| ||
| 3 | Boli generale extra-digestive |
|
| 4 | Boli ale sângelui |
|
| 5 | Boli ale vaselor |
|
| 6 | Alte cauze |
|
| HDS |
|---|
| Diverticuloză |
| Carcinom gastro-intestinal |
| Angiodisplazie |
| Malformații arterio-venoase |
| Ischemie mezenterică |
| Colită ischemică |
| Diverticul Meckel |
| Hemoroizi |
| Colită infecțioasă |
| Boală inflamatorie intestinală |
| Polipi |
| Colită radică |
| Ulcere rectale |
| Traumă |
| Corpi străini |
| Carcinom |
| Locuri de puncție-biopsie la nivelul prostatei |
| Endometrioză |
| Leziuni Dieulafoy |
| Varice colonice |
| Encefalopatie hipertensivă portală |
Diagnosticul etiologic reiese frecvent din anamneză, examen clinic și investigații țintite, identificând cauze precum ulcerul gastric, ciroza hepatică, bolile hematologice sau consumul de medicamente antiinflamatoare.
Endoscopia digestivă superioară este esențială atât în scop diagnostic (identificarea sursei și intensității), cât și terapeutic (hemostaza endoscopică). Angiografia selectivă (trunchi celiac / arteră mezenterică superioară) este utilă pentru depistarea malformațiilor sau tumorilor vasculare și realizarea hemostazei prin embolizare selectivă.
Montarea unei sonde nazogastrice cu lavaj precoce scade timpul necesar până la efectuarea endoscopiei. Aceasta confirmă diagnosticul de HDS și ajută la stratificarea riscului pacientului.
Un pacient cu suspiciune de HDS severă este evaluat biologic la 15 minute de la debutul sângerării masive. Care dintre următoarele modificări de laborator este cel mai probabil să fie prezentă în acest stadiu inițial?
Gravitatea unei hemoragii depinde de cantitatea de sânge pierdut, ritmul pierderilor, repetarea sângerării și posibilitățile de compensare ale organismului (care sunt deteriorate la vârstnici, cirotici, pacienți neoplazici sau cu boli sistemice).
| Parametrul | Forma de hemoragie digestivă superioară | ||
|---|---|---|---|
| Ușoară | Medie | Gravă | |
| Pierderea de sânge ca urmare a HDS | < 500 ml de sânge | Între 500-1500 ml de sânge |
|
| AV | normală | tahicardie <100 bătăi/minut |
|
| TA | normală | >100 mmHg |
|
| Diureza | normală | tendință la scădere |
|
| Alte fenomene | modificări hemodinamice minore | poate să apară lipotimie în ortostatism |
|
Un pacient cu hematemeză prezintă la examinare o tensiune arterială de 90/60 mmHg, o frecvență cardiacă de 125 bătăi/minut, tegumente reci și oligurie. Cum se clasifică forma de hemoragie digestivă superioară conform acestor parametri clinici?
Managementul hemoragiei digestive superioare a evoluat semnificativ, ghidurile actuale precum ESGE 2021 punând accent pe stratificarea obiectivă a riscului și pe intervenția endoscopică țintită, renunțând la unele practici tradiționale nespecifice.
Aprecierea gravității sângerării determină urgența intervenției și decizia de internare sau externare a pacientului. Sursă: ESGE 2021
Tradițional, montarea unei sonde nazogastrice era considerată utilă pentru confirmarea sângerării și lavajul stomacului înaintea endoscopiei. Sursă: ESGE 2021
Administrarea de medicație hemostatică imediat după prezentare a fost o practică frecventă pentru încercarea de oprire a sângerării. Sursă: ESGE 2021
Endoscopia digestivă superioară este intervenția salvatoare în HDS, dar momentul efectuării ei depinde de stabilitatea pacientului. Sursă: ESGE 2021
Principalele schimbări de paradigmă între abordarea clasică și recomandările actuale:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre hematemeză că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre melenă:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt cauze ale hemoragiilor digestive superioare:
NU sunt cauze ale hemoragiilor digestive inferioare:
Sunt manifestări clinice ale hemoragiei digestive superioare grave:
NU sunt utile în diagnosticul hemoragiei digestive superioare:
Sunt indicate în tratamentul hemoragiei digestive superioare în prespital:
NU sunt cauze ale hemoragiilor digestive superioare de cauză esofagiană:
Sunt cauze ale hemoragiilor digestive superioare prin boli generale extra-digestive:
Sunt criterii de diagnostic pentru hemoragia digestivă superioară de formă medie:
Despre explorările paraclinice în hemoragia digestivă se poate spune că:
NU sunt manifestări clinice ale cirozei hepatice în contextul hemoragiei digestive:
Despre conduita terapeutică în prespital pentru hemoragia digestivă superioară se poate spune că:
Pacient de 65 de ani se prezintă la cabinet acuzând eliminarea unui scaun negru, lucios, cu aspect de păcură. Din antecedente reținem gonartroză bilaterală pentru care consumă frecvent antiinflamatoare non-steroidiene. Care dintre următoarele afirmații este corectă privind diagnosticul diferențial al acestui tip de scaun?
Un pacient de 55 de ani, cunoscut cu ciroză hepatică, prezintă hematemeză masivă. La examinare: TA 85/50 mmHg, FC 125 bătăi/minut, oligurie, tegumente reci și palide, stare de obnubilare. Cum se clasifică gravitatea acestei hemoragii digestive superioare?
O pacientă de 40 de ani se prezintă la urgențe cu vărsături cu sânge parțial digerat, cu aspect de zaț de cafea. Care dintre următoarele afecțiuni pot reprezenta cauza acestei sângerări, conform clasificării etiologice a hemoragiilor digestive superioare?
Un bărbat de 70 de ani este adus de familie la medicul de familie după ce a prezentat două episoade de hematemeză cu sânge roșu și cheaguri. Pacientul este cunoscut cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială, fiind în tratament cronic cu anticoagulante orale. La examenul clinic: pacient anxios, palid, TA 105/65 mmHg, FC 95 bătăi/minut. Care este atitudinea terapeutică imediată corectă în prespital?
O pacientă de 62 de ani, cu istoric de poliartrită reumatoidă tratată cronic cu AINS, prezintă melenă de 2 zile și stare de slăbiciune. La evaluarea paraclinică inițială în spital se recoltează analize de sânge. Ce modificări sunt de așteptat în cadrul explorărilor paraclinice la această pacientă cu hemoragie digestivă?
Un pacient de 48 de ani, consumator cronic de alcool, este adus cu ambulanța pentru vărsături cu sânge proaspăt. La examenul clinic se constată icter sclero-tegumentar, ascită voluminoasă, eritem palmar și o tensiune arterială de 90/60 mmHg cu alură ventriculară de 110 bătăi/minut. Se suspicionează o hemoragie digestivă superioară prin efracție de varice esofagiene. Ce investigații și manevre sunt indicate pentru diagnosticul și managementul acestui caz?
Unghiul Treitz (flexura duodeno-jejunală).
Melenă.
Sunt constant crescute (datorită digestiei proteinelor din sânge și hipovolemiei).
După cel puțin 30 de minute (inițial este nemodificat).