Med. Preventivă - Depistarea și combaterea factorilor de risc

Med. Preventivă - Depistarea și combaterea factorilor de risc

De ce contează

În România, bolile cardiovasculare generează peste o treime din totalul deceselor, iar mortalitatea prin boală cardiacă ischemică depășește de două ori media europeană. Identificarea timpurie a celor 7 factori majori de risc în asistența primară permite prevenirea a peste 80 de boli cronice, transformând abordarea reactivă într-o intervenție profilactică cu impact direct asupra supraviețuirii populației.

Dat la examen "Factorii de risc de îmbolnăvire"

01.Activitatea preventivă și factorii de risc de îmbolnăvire

În cadrul asistenței medicale primare, activitatea preventivă reprezintă principala măsură de menținere a sănătății populației și de prevenire a îmbolnăvirilor. Aceasta se adresează cu prioritate pacienților sănătoși fără factori de risc și celor asimptomatici (aparent sănătoși) care aparțin unor grupe vulnerabile. Prin instrumentele fundamentale ale medicului de familie — identificarea și combaterea factorilor de risc, consilierea, testele de screening, imunoprofilaxia și chimioprofilaxia — pot fi prevenite peste 80 de boli.

Bolile cronice (BC) netransmisibile reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate pe plan global. Între anii 1998 și 2000, bolile cronice au contribuit la 60% dintre decesele prin afecțiuni netransmisibile (creștere de la 31,7 milioane la 52,8 milioane), cu o dinamică ulterioară a deceselor de aproximativ 3% pe an. În țările în curs de dezvoltare, această categorie generează 80% din mortalitatea netransmisibilă.

Mortalitatea cardiovasculară în România

Bolile cardiovasculare determină 47% din decesele din Europa și 40% în Uniunea Europeană. În România, acestea generează peste o treime din totalul deceselor, iar conform Raportului OMS 2021, rata mortalității prin boală cardiacă ischemică este de peste două ori mai mare decât media UE.

Cei 7 factori majori de risc de îmbolnăvire

Cele mai frecvente afecțiuni cronice întâlnite în practica medicală sunt bolile cardiovasculare, cancerul, obezitatea, diabetul zaharat și BPOC. Studiile epidemiologice au demonstrat că aceste patologii eterogene au la bază un nucleu comun reprezentat de 7 factori majori de risc:

Factorii de risc comuni majori ai bolilor cronice
  • Fumatul — implicat major în patologia cardiovasculară, cancere multiple și BPOC.
  • Hipertensiunea arterială (HTA) — principalul determinant al leziunilor vasculare și cerebrovasculare.
  • Consumul de grăsimi saturate — factor dietetic cheie în aterogeneză și sindrom metabolic.
  • Consumul de alcool — toxic hepatic, vascular, metabolic și agent carcinogen.
  • Valorile crescute ale colesterolului — promotor direct al aterosclerozei coronariene și periferice.
  • Obezitatea — asociată cu rezistență la insulină, dislipidemie, inflamație sistemică și neoplazii.
  • Sedentarismul — comportament ce multiplică efectul metabolic și hemodinamic nefavorabil.
Misiunea medicului de familie în prevenția primară

Prevenția bolilor cronice este laborioasă deoarece factorii etiologici sunt foarte răspândiți, greu de influențat sau nemodificabili. Sarcina esențială a medicului de familie constă în promovarea sănătății și prevenția primară prin conștientizarea pacientului în cadrul consilierii asupra impactului cumulativ al factorilor de risc.

02.Evaluarea riscului cardiovascular în România — Studiul SEPHAR

Prevenirea bolilor cardiovasculare constituie o prioritate sanitară majoră deoarece acestea reprezintă principala cauză de deces, antrenează costuri mari de îngrijire, iar ateroscleroza evoluează silențios până la debutul direct printr-un accident cardiovascular major (infarct miocardic sau accident vascular cerebral). Intervențiile terapeutice curative doar ameliorează calitatea vieții, pe când controlul factorilor de risc reduce direct mortalitatea.

Studiul epidemiologic SEPHAR (coordonat de Societatea Română de Cardiologie și Ministerul Sănătății) a evaluat prevalența HTA și a riscului cardiovascular la adulți peste 18 ani prin măsurători antropometrice și biologice (tensiune arterială, greutate, circumferința taliei, glicemie, profil lipidic, proteina C reactivă). Etapele succesive au reflectat amploarea fenomenului:

Indicatorii epidemiologici SEPHAR în populația adultă
  • Prevalența HTA: 36,6% în SEPHAR I, crescând alarmant la 45,1% în studiul SEPHAR III (2016).
  • Gradul de conștientizare: doar 42,5% dintre hipertensivi își cunoșteau statusul tensional.
  • Aderența terapeutică: doar 13% dintre bolnavi urmau corect tratamentul antihipertensiv prescris.
  • Distribuția pe vârste a HTA: predominantă la persoanele de peste 50 de ani.
  • Obezitatea: prezentă la 37% dintre adulți, demonstrând o prevalență superioară la femei.
  • Diabetul zaharat și prediabetul: diabet manifest la 5%, alături de prediabet (glicemie a jeun 100-125 mg/dL) la încă 14% din populație.
  • Dislipidemia: întâlnită la 46% dintre adulți.
  • Fumatul: activ la 27% dintre subiecții evaluați.
Profilul pacientului hipertensiv — SEPHAR III

Analiza SEPHAR III conturează pacientul hipertensiv tipic din România: sex feminin, vârstă mijlocie, rezidentă în mediul urban din regiunea de sud, cu studii medii și venit mediu scăzut, sedentară, nefumătoare, conștientă de valorile TA, prezentând obezitate viscerală, colesterol și LDL-C crescute, HDL-C și TG normale, sindrom metabolic fără diabet și cumulând cel puțin 4 factori de risc cardiovascular (risc global foarte ridicat).

03.Factorii de risc cardiovascular tradiționali și etiopatogenia aterosclerozei

Asocierea mai multor factori de risc cardiovascular nu are un efect pur aditiv, ci demonstrează un efect multiplicativ. Principalii factori cauzali și modificabili pentru boala cardiovasculară aterosclerotică includ nivelul lipoproteinelor care conțin apolipoproteina B (apoB), valorile crescute ale tensiunii arteriale, fumatul, diabetul zaharat și excesul ponderal.

Factorii de risc convenționali (Ghidul ESC 2021)
  • Dislipidemia: asociată cauzal direct cu aterogeneza prin intermediul LDL-colesterolului (LDL-C). Scăderea farmacologică a LDL-C (statine, ezetimib, inhibitori de PCSK9) alături de stilul de viață reduce riscul CV. Colesterolul non-HDL (calculat prin: Colesterol total − HDL-C) concentrează toate fracțiunile aterogene (care conțin apoB) și are o valoare predictivă cel puțin egală cu LDL-C. HDL-C se corelează invers proporțional cu riscul.
  • Tensiunea arterială crescută: reprezintă cea mai importantă cauză prevenibilă de morbiditate și mortalitate prematură, generând boală coronariană, insuficiență cardiacă, AVC, arteriopatie periferică, boală cronică de rinichi și fibrilație atrială.
  • Fumatul: responsabil pentru 50% din decesele evitabile la fumători. Constituie a doua cauză mondială de pierdere a anilor de viață ajustați pentru dizabilitate (după TAS crescută). Riscul este menținut și de fumatul pasiv sau produsele din tutun fără ardere.
  • Diabetul zaharat: tipurile 1, 2 și prediabetul dublează riscul de evenimente aterosclerotice. La pacienții cu diabet de tip 2, asocierea frecventă a HTA și dislipidemiei multiplică exponențial vulnerabilitatea vasculară.
  • Obezitatea: cuantificată prin IMC și circumferința abdominală, amplifică riscul atât prin mecanisme convenționale, cât și prin inflamație și disfuncție endotelială.
Mecanismul de acțiune a factorilor de risc în etiopatologia aterosclerozei
FACTORULMECANISMUL DE ACȚIUNE
FumatulMobilizarea lipidelorCreșterea acizilor grași liberiCreșterea secreției de catecolamine
AlcoolulScăderea LDLCreșterea secreției de catecolaminePerturbarea coagulării
SedentarismulScăderea LDLObezitateaDiabetul zaharat
ObezitateaScăderea HDLDiabetul zaharatPerturbarea coagulării
HTAStresul hemodinamicLeziunile endotelialeProliferarea celulelor musculare netede
AnticoncepționaleScăderea HDLTrombogenezaHTA
StresulCreșterea secreției de catecolamineMobilizarea lipidelorFavorizarea HTA

Factori modificatori și afecțiuni asociate cu risc cardiovascular

Conform Ghidului ESC 2021, explorarea factorilor modificatori de risc aduce beneficiu clinic decisiv în special atunci când riscul global al pacientului este situat la limita pragului de decizie terapeutică. La extreme (risc foarte scăzut sau risc foarte înalt), factorii adiționali nu modifică semnificativ conduita.

Alți factori implicați în stratificarea cardiovasculară
Factori modificatori ai riscului CV
  • Factori psihosociali
  • Etnia
  • Imagistica: scor de calciu Agatston, angio-CT coronarian, ecografie carotidiană, rigiditate arterială, indice gleznă-braț (ABI), ecocardiografie
  • Fragilitatea
  • Istoricul familial
  • Genetica
  • Determinanți socio-economici
  • Factori de mediu: poluare atmosferică, expunere la zgomot
  • Biomarkeri serici: proteina C reactivă (PCR), lipoproteina (a) [Lp(a)]
  • Greutatea corporală
  • —
  • —
Afecțiuni care cresc riscul de BCV
  • Boala cronică de rinichi (BCR)
  • Fibrilația atrială
  • Insuficiența cardiacă
  • Cancere
  • BPOC
  • Boli inflamatorii cronice: poliartrită reumatoidă, psoriazis, spondilită anchilozantă, boală inflamatorie intestinală
  • Infecții: HIV, gripă, parodontită
  • Migrena
  • Afecțiuni psihice: anxietate, tulburări somatiforme, tulburări de personalitate
  • Tulburări de somn: sindrom de apnee obstructivă în somn (SAOS)
  • Boala ficatului gras non-alcoolică (NAFLD)
  • Afecțiuni specifice sexului: diabet gestațional, sindrom de ovar polichistic (SOPC), menopauză precoce, disfuncție erectilă

04.Estimarea riscului cardiovascular și algoritmii SCORE2

Vârsta influențează determinant riscul absolut. La femei sub 50 de ani și bărbați sub 40 de ani, riscul la 10 ani este aproape invariabil scăzut, dar acumularea modificatorilor poate genera un risc cumulativ ridicat pe termen lung. În contrast, bărbații de peste 65 de ani și femeile de peste 75 de ani prezintă aproape fără excepție risc cardiovascular înalt la 10 ani.

Algoritmul SCORE2 (utilizat în Ghidul ESC 2021) estimează riscul de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale (infarct miocardic, accident vascular cerebral) la 10 ani pentru persoane aparent sănătoase cu vârsta cuprinsă între 40 și 69 de ani. Parametrul lipidic integrat în diagrama SCORE2 este colesterolul non-HDL.

Particularitatea SCORE2-OP la persoanele vârstnice

La persoanele cu vârsta de ≥ 70 de ani se utilizează obligatoriu algoritmul dedicat SCORE2-OP. La vârstnic, relația clasică dintre factorii tradiționali (lipide, TA) și riscul CV slăbește, iar mortalitatea non-cardiovasculară (riscul concurent) crește substanțial. Folosirea ecuațiilor standard ar supraestima riscul cardiovascular real prin ignorarea riscului concurent de deces din alte cauze.

Calibrarea României în ghidurile ESC

Dintre cele 4 niveluri de risc geografic ale diagramelor SCORE2 și SCORE2-OP (scăzut, moderat, înalt și foarte înalt), România este clasificată oficial la nivelul de risc foarte înalt. Din acest motiv, se recomandă efectuarea screeningului oportunist și sistematic tuturor persoanelor cu vârsta de peste 40 de ani.

Categorii clinice majore și încadrarea riscului cardiovascular
Categorie de paciențiSubgrupuri clinice / CriteriiNivel de riscEstimare prognostică și beneficiu
Persoane fără BCV, DZ, BCR sau HF< 50 aniRisc scăzut - înaltSCORE2 la 10 ani; modelul LIFE-CVD pentru beneficiul pe termen lung
Persoane fără BCV, DZ, BCR sau HF50-69 aniRisc scăzut - foarte înaltSCORE2 la 10 ani; modelul LIFE-CVD pentru comunicarea beneficiilor
Persoane fără BCV, DZ, BCR sau HF≥ 70 aniRisc scăzut - foarte înaltSCORE2-OP la 10 ani; modelul LIFE-CVD pentru beneficiul terapeutic
Boală cronică de rinichi (BCR)BCR moderată: eRFG 30-44 și RAC < 30 SAU eRFG 45-59 și RAC 30-300 SAU eRFG ≥ 60 și RAC > 300Risc înaltNu se folosește SCORE2 (încadrare directă)
Boală cronică de rinichi (BCR)BCR severă: eRFG < 30 ml/min/1,73 m² SAU eRFG 30-44 și RAC > 30 mg/gRisc foarte înaltNu se folosește SCORE2 (încadrare directă)
Hipercolesterolemie familialăAsociată cu valori marcat crescute ale colesteroluluiRisc înaltTratament intensiv hipolipemiant
Diabet zaharat tip 2 (sau tip 1 > 40 ani)Durată scurtă (< 10 ani), bine controlat, fără AOT și fără alți factori de risc aterosclerozăRisc moderatEvaluare clinică specifică
Diabet zaharat tip 2 (sau tip 1 > 40 ani)Fără BCV aterosclerotică sau AOT severă, care depășesc criteriile de risc moderatRisc înaltScorul ADVANCE sau modelul DIAL pentru riscul rezidual la 10 ani
Diabet zaharat tip 2 (sau tip 1 > 40 ani)Cu BCV aterosclerotică SAU AOT severă: eRFG < 45, eRFG 45-59 cu microalbuminurie (RAC 30-300), proteinurie (RAC > 300) sau afectare microvasculară în ≥ 3 teritoriiRisc foarte înaltScorul SMART (BCV stabilită), scorul ADVANCE sau modelul DIAL
BCV aterosclerotică documentatăClinic (IMA, SCA, revascularizare, AVC, AIT, anevrism aortă, BAP) sau imagistic (plăci aterom la coronarografie, ultrasonografie carotidiană, angio-CT; nu include simpla îngroșare a intimei-mediei)Risc foarte înaltScorul SMART la 10 ani, EUROASPIRE (1-2 ani post-coronarian), SMART-REACH
Intervalele recomandate pentru screeningul vascular în medicina de familie
  • Tensiunea arterială: măsurare anuală obligatorie la toate persoanele cu vârsta de peste 3 ani.
  • Profilul lipidic complet: determinare anuală la toți adulții cu vârsta de peste 40 de ani.
  • Screeningul glicemic: evaluare anuală a glicemiei a jeun la adulții cu vârsta de peste 35 de ani.
  • Glicemia la orice vârstă: indicată imediat dacă este prezent cel puțin un factor de risc metabolic (exces ponderal, istoric de diabet gestațional, hipertensiune arterială, sindrom de ovar polichistic).
Verifică-te

Un pacient în vârstă de 74 de ani, fără istoric de boală cardiovasculară aterosclerotică sau diabet zaharat, se prezintă la medicul de familie pentru evaluarea riscului cardiovascular la 10 ani. Care este instrumentul corect de estimare recomandat pentru această grupă de vârstă?

A Algoritmul SCORE2 standard validat pentru adulți
B Algoritmul SCORE2-OP dedicat persoanelor vârstnice
C Încadrarea directă la risc foarte înalt fără niciun calcul
D Scorul SMART utilizat pentru estimarea evenimentelor secundare
E Determinarea izolată a indicelui gleznă-braț (ABI)

05.Combaterea factorilor de risc prin modificarea stilului de viață

Sevrajul tabagic și strategia celor 5 A

Fumatul trebuie oprit complet. Datele clinice subliniază că singura măsură eficientă în timp este renunțarea definitivă; reducerea numărului de țigarete fumate nu aduce beneficii prognostice reale și nu trebuie încurajată. De asemenea, fumatul pasiv trebuie evitat cu strictețe.

Algoritmul intervenției scurte — Cei 5 A
  • ASK (Întreabă): chestionarea sistematică a fiecărui pacient cu privire la statutul de fumător.
  • ASSESS (Evaluează): aprecierea gradului de dependență nicotinică și a motivației de renunțare.
  • ADVISE (Consiliază): transmiterea fermă și personalizată a sfatului de abandonare a fumatului.
  • ASSIST (Ajută): elaborarea unui plan terapeutic concret și stabilirea datei de renunțare.
  • ARRANGE (Programează): fixarea consulturilor de monitorizare și susținere pe termen mediu și lung.

Beneficiile renunțării la fumat apar imediat: riscul de infarct miocardic scade din prima zi, mortalitatea de cauză coronariană se reduce la jumătate după primul an, iar la 5 ani morbiditatea coronariană devine egală cu cea a nefumătorilor. La pacienții cu boală coronariană constituită, abandonul fumatului reduce cu 50% riscul de deces și recurență a evenimentelor CV, corelându-se și cu scăderea tensiunii arteriale, a colesterolului total, a LDL-C și a trigliceridelor.

Terapia farmacologică a dependenței de nicotină
  • Prima linie terapeutică: Terapia de substituție nicotinică (NRT — plasturi, gumă, spray, comprimate).
  • A doua linie terapeutică: Bupropion și Nortriptilină (antidepresive cu acțiune pe circuitele adicției).

Activitatea fizică, optimizarea ponderală și alimentația

Nivelul activității fizice și gradul de sedentarism se cuantifică prin chestionarul standardizat GP-PAQ (General Practice Physical Activity Questionnaire). Se recomandă practicarea exercițiilor aerobe de intensitate moderată într-un volum de 2½ până la 5 ore pe săptămână.

Calculator Indice de Masă Corporală (IMC)

Optimizarea masei corporale vizează un IMC de 18,5-24,9 kg/m². Distribuția adipozității este mai predictivă pentru riscul vascular decât greutatea globală. Măsurarea circumferinței abdominale stratifică riscul după cum urmează:

Pragurile circumferinței abdominale corelate cu riscul cardiovascular
  • La bărbați > 94 cm: reprezintă factor de risc cardiovascular.
  • La bărbați > 102 cm: indică risc cardiovascular crescut.
  • La femei > 79 cm: reprezintă factor de risc cardiovascular.
  • La femei > 87 cm: indică risc cardiovascular crescut.
Recomandările pentru o alimentație sănătoasă
  • Acizii grași saturați să reprezinte mai puțin de 10% din aportul energetic total, prin înlocuirea lor cu acizi grași polinesaturați.
  • Acizi grași trans-nesaturați: cât mai puțin posibil, preferabil fără aport din alimente procesate și < 1% din totalul aportului energetic de origine animală.
  • Sare: consum limitat la < 5 g pe zi.
  • Fibre alimentare: 30-45 g pe zi, asigurate din cereale integrale, legume și fructe.
  • Fructe: 200 g pe zi (echivalentul a 2-3 porții).
  • Legume: 200 g pe zi (echivalentul a 2-3 porții).
  • Pește: consumat cel puțin de 2 ori pe săptămână, dintre care o porție să fie de pește gras.
  • Alcool: consumul de băuturi alcoolice trebuie strict limitat la cel mult 100 g de alcool pur pe săptămână.
Imunoprofilaxia la pacienții cu risc cardiovascular

Vaccinarea antigripală și vaccinarea antipneumococică sunt recomandate expres tuturor persoanelor cu risc cardiovascular sau afecțiuni cardiovasculare constituite, prevenind episoadele infecțioase acute care declanșează decompensări hemodinamice sau evenimente coronariene acute.

Verifică-te

Un bărbat în vârstă de 54 de ani este evaluat antropometric la cabinetul de medicină primară. Măsurarea circumferinței abdominale indică valoarea de 104 cm. Conform reperelor clinice stabilite în manual, cum este interpretată această valoare?

A Valoarea indică un risc cardiovascular crescut
B Valoarea se încadrează în limite strict normale
C Valoarea reprezintă doar un factor de risc incipient
D Valoarea este relevantă doar asociată cu un IMC peste 35 kg/m²
E Valoarea depășește pragul de alertă stabilit uniform la 87 cm

06.Abordarea riscului de cancer și principiile screeningului oncologic

Afecțiunile neoplazice reprezintă a doua cauză de deces în țările dezvoltate, imediat după bolile cardiovasculare. Între 2008 și 2030 se anticipează o creștere cu 65% a numărului de pacienți diagnosticați cu o formă de cancer. Percepția populațională a bolii incurabile poate fi transformată exclusiv prin profilaxie susținută și screening intensiv.

Conform Raportului OMS 2021, România înregistrează o rată a incidenței cancerelor standardizată pe vârstă situată peste media europeană. Ponderea principalelor neoplazii diferă în funcție de sex:

Distribuția celor mai frecvente cancere conform OMS 2021
  • La femei: pe primul loc se situează cancerul de sân (28%), urmat de cancerul colorectal (12%), cancerul de col uterin (8%) și cancerul pulmonar (7%).
  • La bărbați: ierarhia este dominată de cancerul pulmonar (17%), urmat de cancerul de prostată (16%) și cancerul colorectal (15%).
Localizările cele mai frecvente ale cancerelor în funcție de sex (2021)
—Sex masculinSex feminin
1Plămânsân
2ProstatăColorectal
3ColorectalCol uterin
4Vezică urinarăPlămân
5StomacUter

Ghidurile internaționale (European Against Cancer) clasifică metodele de detecție precoce în funcție de evidențele acumulate privind reducerea mortalității specifice:

Cancere și metode de screening
(European Against Cancer – 2003)SCREENING DE MASĂ DOVEDIT EFICIENT
SânMamografie
Col uterinCitologia cervicală
Colon/rectSângerare ocultă în scaun
VALOAREA SCREENINGULUI NECLAR (ÎN LUCRU)
ProstatăAntigen specific prostatic (PSA)
StomacTestare H. pylori. Radiografie/endoscopie
Colon/rectSigmoidoscopie flexibilă
OvarCA 125 sau ultrasonografie
SânMamografia la femei < 50, mutațiile BRCA1 și 2
Col uterinTestare pentru HPV
PlămânTomografie computerizată (CT cu dz mică)
Cancer de piele (Melanom)Examinarea nervilor
Cancerul cavității bucaleExaminarea cavității orale
SCREENING (DE MASĂ) DOVEDIT INEFICIENT
NeuroblastomAcid homovanilic (HVA) și acid vanilmandelic
PlămânRx pulmonar
SânAutoexaminarea sânilor
Metode de screening dovedite ineficiente de masă

Screeningul de masă s-a dovedit lipsit de eficiență în reducerea mortalității pentru: autoexaminarea sânilor în cancerul mamar, radiografia toracică pulmonară standard în cancerul de plămân și dozarea acidului homovanilic (HVA) alături de acidul vanilmandelic (VMA) în neuroblastom.

Verifică-te

Medicul de familie explică unui grup de pacienți diferența dintre investigațiile validate populațional și testele lipsite de beneficiu dovedit. Conform ghidurilor din manual, care dintre următoarele metode este clasificată drept screening de masă dovedit ineficient?

A Mamografia digitală la femeile între 50 și 69 de ani
B Radiografia toracică pulmonară standard
C Testul imunochimic pentru sângerări oculte în scaun (FIT)
D Citologia cervico-vaginală periodică
E Testarea moleculară pentru tulpini HPV cu risc înalt

07.Screeningul specific: neoplasmul mamar, de col uterin și colorectal

Cancerul mamar

Factorii nemodificabili cuprind vârsta, sexul (raport femei/bărbați de 135 la 1) și profilul genetic. Mutațiile genetice majore cu transmitere autozomal dominantă sunt BRCA1 (localizată pe cromozomul 17, cu o prevalență de 5%, 87% dintre purtătoare dezvoltând cancer mamar până la 70 de ani) și BRCA2 (situată pe cromozomul 13). Factorii de protecție includ prima sarcină la vârstă tânără (sub 25 de ani reduce riscul la jumătate comparativ cu prima naștere la 35 de ani), activitatea fizică și menopauza precoce naturală.

Criteriile de identificare a pacienților cu risc crescut pentru mutații BRCA
  • Două rude de gradul I diagnosticate cu cancer de sân, dintre care cel puțin una sub vârsta de 50 de ani.
  • Trei sau mai multe rude de gradul I-II cu cancer mamar, indiferent de vârsta stabilirii diagnosticului.
  • Asocierea concomitentă a ambelor neoplazii (cancer mamar și cancer ovarian) în rândul rudelor de gradul I-II.
  • Prezența unui cancer mamar bilateral la o rudă.
  • Cancer ovarian identificat la o rudă de gradul I-II, indiferent de vârstă.
  • O rudă de gradul I-II care prezintă ambele neoplazii (sân și ovar) la orice vârstă.
  • Istoric confirmat de cancer mamar la o rudă de sex masculin.
Factorii de risc pentru neoplasmul mamar
SexFemei/bărbați = 135/1
Vârstă++
Factori genetici++
Agregare familială++
Factori hormonali
menarhă precoce+
menopauză tardivă+
Patologii antecedente
A. carcinom mamar++
B. hiperplazie atipică+
Obezitatea în menopauză+
Radiații ionizante+
Protocolul de screening mamografic în UE

Strategia validată la nivel european constă în mamografia digitală cu dublă citire și arbitraj, efectuată la interval de 2-3 ani la femeile cu vârsta între 50 și 69 de ani (reduce mortalitatea specifică cu 30%, sensibilitate 77-95%, specificitate 94-97%). La femeile tinere sau cu sâni denși, ecografia mamară reprezintă prima linie de evaluare imagistică de rutină.

Cancerul de col uterin

Comportamentul sexual și infecțiile cu transmitere genitală sunt factorii etiologici dominanți. Infecția cu Human Papilloma Virus (HPV) este agentul inițiator primar, genomul viral fiind identificat în 90% dintre cancerele invazive sau infraclinice (crește riscul de 10 ori; latența de la infecție la cancerul invaziv este de 10-13 ani). Alți factori corelați sunt debutul precoce al relațiilor sexuale (sub 17 ani dublează riscul), peste 6 parteneri sexuali, infecția cu Herpes Simplex tip 2 (HSV-2) ca probabil cofactor, utilizarea de contraceptive orale combinate peste 10 ani, fumatul (dublează riscul independent de viața sexuală), multiparitatea și nivelul socio-economic precar.

Factorii de risc pentru apariția cancerului de col uterin
Debut precoce al activității sexuale< 17 ani – risc crescut de 2 ori
Parteneri multipli> 6 parteneri
Infecții cervico-vaginalePapiloma virus/Herpes genital
Multi paritatea—
Mediul socio-economicScăzut
FumatulCrește de 2 ori riscul de cancer de col
Utilizarea îndelungată de contraceptive orale> 10 ani
ImunosupresiaProvocată/spontană
Intervenții și recomandări de screening în cancerul de col uterin
  • Interval de vârstă: inițiere la 25 de ani și oprire la 65 de ani dacă ultimele 3 evaluări au fost strict normale (poate fi temporizat până la 3 ani de la debutul vieții sexuale).
  • Periodicitate: testare la fiecare 3 până la 5 ani.
  • Testare moleculară: screening primar prin testare HR-HPV asociată cu triaj citologic pentru categoria de vârstă 30-65 de ani asimptomatică.
  • Factori tehnici ai frotiului Babeș-Papanicolau: sensibilitatea este de 60-80%. Recoltarea este viciată de: contact sexual în ultimele 24 ore, folosirea de ovule, creme, dezinfectante sau lubrifianți în ultimele 24-48 ore, sau prezența sângerării menstruale.
  • Imunoprofilaxia anti-HPV: vaccinarea alături de citologia periodică determină o reducere cumulată de 94% a riscului de cancer invaziv. Previne de asemenea neoplaziile anale, bucale, vulvo-vaginale, peniene și ale corzilor vocale.

Cancerul colorectal

Incidența cancerului colorectal nu este influențată de sex sau mediul urban/rural. Factorii de risc includ consumul ridicat de carne roșie, grăsimi și proteine animale, aportul scăzut de vegetale și cereale integrale, obezitatea, sedentarismul, consumul cronic de alcool și noxele ocupaționale (industria textilă — acrilanți).

Aproximativ 20% dintre cancerele de colon au determinism genetic (rudele de gradul I au un risc crescut de 2-3 ori; sindroame ereditare autozomal dominante precum Sindromul Lynch sau mutațiile BRCA1). În bolile inflamatorii intestinale (rectocolită ulcero-hemoragică și boală Crohn), riscul neoplazic crește de 20 de ori după 10 ani de evoluție. Antecedentele personale de cancer colonic cresc riscul unei a doua tumori de 3 ori (sau de 6 ori dacă primul cancer a debutat pe un polip adenomatos).

Screeningul populațional colorectal

Screeningul se adresează tuturor persoanelor cu vârsta de peste 50 de ani (sau de la 45 de ani dacă există antecedente heredo-colaterale). Se efectuează Testul Imunochimic Fecal (FIT) la fiecare 2 ani pentru intervalul de vârstă 50-74 de ani asimptomatic. În caz de risc înalt (BII, polipi viloși, polipoză adenomatoasă familială, Sindrom Lynch, AHC semnificative), colonoscopia directă este obligatorie.

Verifică-te

O femeie în vârstă de 36 de ani, asimptomatică și vaccinată anti-HPV în adolescență, solicită informații despre programul de prevenție a cancerului de col uterin. Conform recomandărilor actuale menționate în manual, ce conduită de screening este indicată?

A Dispensarea completă de screening datorită istoricului vaccinal
B Screening primar prin testare HR-HPV la interval de 3-5 ani
C Colposcopie directă cu biopsie de col efectuată anual
D Efectuarea frotiului citologic Babeș-Papanicolau la fiecare 6 luni
E Amânarea oricărui screening cervical până la vârsta de 50 de ani

08.Alte situații de risc oncologic și sinteza celor 11 reguli preventive

Factori de risc și elemente clinice în alte localizări neoplazice
  • Cancerul de prostată: vârsta peste 65 de ani (concentrează 80% din cazuri), rasa neagră/africană, istoricul familial și dieta bogată în grăsimi. Depistarea implică dozarea PSA și efectuarea tușeului rectal după 40 de ani.
  • Cancerele cutanate (melanom): prezența precursorilor melanocitici, număr crescut de nevi pigmentari, imunosupresie, expunere solară cumulativă mare sau arsuri severe în copilărie, fenotip deschis (piele și păr de culoare deschisă).
  • Cancerul pulmonar: fumatul crește riscul de 3 ori; expunerea la noxe industriale (azbest, hidrocarburi, gaze de ardere diesel, radiații ionizante, poluare cu radon).
  • Cancerul ovarian: nuliparitate peste vârsta de 40 de ani, primă sarcină la vârstă înaintată, antecedente personale de cancer de sân sau endometru. Dozarea CA-125 și ecografia transvaginală NU s-au dovedit eficiente ca screening populațional de masă.
  • Cancerul de pancreas: bărbați cu vârsta peste 65 de ani, fumat, diabet zaharat, rasa africană.
  • Cancerul tiroidian: persoane cu istoric de iradiere în copilărie în regiunea capului și gâtului, sex feminin, antecedente neoplazice.
  • Cancerul testicular: bărbați peste 70 de ani, rasa albă, fumat, expunere profesională la coloranți sintetici și industria cauciucului.

Ghidul celor 11 reguli de prevenție în medicina de familie

Recomandările preventive de sinteză pentru populație
  • 1. Abandonarea fumatului: Nu fuma sau renunță definitiv la fumat; evită fumatul în prezența nefumătorilor și fumatul pasiv.
  • 2. Combaterea excesului ponderal: Evită obezitatea și menține o greutate normală pe termen lung.
  • 3. Activitate fizică regulată: Practică exerciții fizice susținute în fiecare zi.
  • 4. Alimentație echilibrată: Pune accent pe consumul de legume și fructe proaspete, evită grăsimile de origine animală și fracționează alimentația în 5-6 mese pe zi.
  • 5. Moderația alcoolului: Limitează drastic sau evită consumul de băuturi alcoolice.
  • 6. Fotoprotecție: Evită expunerea excesivă și neprotejată la radiațiile solare.
  • 7. Protecție ocupațională: Respectă cu strictețe normele de manipulare și protecție împotriva substanțelor chimice și carcinogenilor cunoscuți.
  • 8. Mediu ambiant: Limitează pe cât posibil expunerea domestică sau profesională la concentrații crescute de radon.
  • 9. Sănătatea femeii: Promovarea activă a alăptării naturale, participarea la screeningul cancerului de col uterin și de sân, alături de limitarea la strictul necesar a terapiei hormonale de substituție (THS).
  • 10. Depistare colorectală: Participarea sistematică a întregii populații de peste 50 de ani la programele de screening pentru cancerul colorectal.
  • 11. Imunoprofilaxie oncologică: Înrolarea conform indicațiilor în programele de vaccinare specifică împotriva hepatitei virale B și infecției cu HPV.

09.Divergențe

Ghidurile clinice europene recente perfecționează strategiile preventive clasice din medicina primară. Documente fundamentale precum Ghidul EAU 2024 și Recomandările Consiliului UE 2022 introduc criterii mai stricte de selecție pe baza riscului individual, pentru a asigura reducerea mortalității evitând totodată supradiagnosticul și procedurile invazive inutile.

1. Depistarea precoce a cancerului de prostată

Manualul universitar indică dozarea PSA și efectuarea tușeului rectal după vârsta de 40 de ani. Ghidurile Asociației Europene de Urologie (EAU 2024) resping categoric screeningul de masă oportunist la această vârstă tânără, recomandând o strategie individualizată bazată pe informare și stratificare riguroasă a riscului. Sursă: EAU 2024

Depistarea precoce a cancerului de prostată
Surse examen
  • Vârsta de inițiere: după 40 de ani
  • Strategie de depistare: dozare PSA și tușeu rectal ca regulă
  • Tipul de screening: abordare de depistare largă
  • Rolul tușeului rectal: manevră sistematică de screening
EAU 2024
  • Vârsta de inițiere: de la 50 de ani (sau 45 de ani dacă există istoric familial sau origine africană)
  • Strategie de depistare: decizie individualizată după consiliere privind supradiagnosticul
  • Tipul de screening: respingerea screeningului oportunist neorganizat
  • Rolul tușeului rectal: util în evaluarea clinică, dar cu valoare redusă ca test izolat de screening precoce

2. Screeningul cancerului pulmonar prin tomografie computerizată cu doză mică

Conform tabelului istoric din 2003 reprodus în manual, screeningul prin tomografie computerizată cu doză mică (LDCT) figura la categoria cu valoare neclară sau în lucru. Studiile clinice ample recente au confirmat însă beneficiul de supraviețuire, determinând Consiliul UE să recunoască oficial eficiența metodei pentru populația cu risc înalt. Sursă: Consiliul UE 2022

Screeningul cancerului pulmonar prin tomografie computerizată cu doză mică
Surse examen
  • Eficiența metodei: valoare neclară / în lucru
  • Populația vizată: nespecificată în tabelul istoric
  • Statutul de implementare: fără recomandare activă
Consiliul UE 2022
  • Eficiența metodei: metodă dovedită eficientă în reducerea mortalității prin cancer pulmonar
  • Populația vizată: marii fumători și foștii fumători cu risc cumulativ ridicat
  • Statutul de implementare: recomandare europeană pentru dezvoltarea programelor structurate de screening

Sinteză

Diferențele clinice decisive dintre programa clasică de examen și ghidurile europene actuale cuprind:

Ce să actualizezi mental față de surse examen
  • 1
    Cancerul de prostată → În manual se citează PSA și tușeu rectal după 40 de ani, în timp ce ghidul EAU 2024 impune consilierea prealabilă și inițierea de la 50 de ani (sau 45 de ani la risc înalt).
  • 2
    Cancerul pulmonar → Tomografia cu doză mică (LDCT) figura istoric cu valoare neclară, dar recomandările europene din 2022 o validează ca screening dovedit eficient la marii fumători.
Surse verificate 7
Lecție parcursă
Ai ajuns la finalul lecției

Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.

Rezolvă cele 28 grile
Urmează: Med. Preventivă - Conținutul vizitelor preventive pe grupe de vârstă Sari la lecția următoare
ReziDay