Consultațiile preventive reprezintă nucleul medicinei de familie, mutând accentul de pe tratarea bolilor pe menținerea sănătății și depistarea precoce. De la monitorizarea dezvoltării neuro-motorii a sugarului până la stratificarea riscului cardiovascular și screeningul oncologic la adult, aceste vizite reduc semnificativ mortalitatea prematură și îmbunătățesc calitatea vieții pacienților pe termen lung.
Asistența medicală preventivă pentru copii și tineri se desfășoară la nivelul cabinetelor de medicină de familie, precum și în cabinetele medicale școlare publice sau private. Furnizarea serviciilor preventive clinice presupune o infrastructură complexă: sisteme informatice medicale, materiale informative pentru pacienți, sisteme de rechemare activă (recalls), alerte pentru furnizori și un cadru de monitorizare a performanței. Conform Contractului-Cadru, consultațiile preventive se acordă tuturor persoanelor înscrise pe lista medicului de familie, având drept scop depistarea precoce a patologiilor cu impact major și promovarea unui stil de viață sănătos.
Dezvoltarea copilului parcurge 4 mari perioade ontogenetice, fiecare caracterizată prin particularități biologice, ritmuri proprii de creștere și vulnerabilități specifice ce impun obiective preventive diferențiate:
Consultațiile preventive la copil sunt consultații periodice active, oferite în intervalul 0–18 ani pentru identificarea timpurie a anomaliilor de creștere și dezvoltare și pentru controlul riscurilor modificabile. Calendarul controalelor obligatorii de bilanț include evaluarea la externarea din maternitate, vizite la 1 lună, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 și 36 de luni, urmate de un consult anual între 4 și 18 ani.
Fiecare consultație preventivă la copil parcurge 6 componente obligatorii:
La nașterea la termen, parametrii antropometrici de referință ai nou-născutului sănătos sunt: greutatea 2.800–4.000 g, lungimea (talia) 50–52 cm, perimetrul cranian 35–36 cm și perimetrul toracic 33–34 cm (diametrele antero-posterior și transvers fiind aproape egale).
Câștigul ponderal al sugarului sănătos urmează un tipar decelerativ fiziologic: 750 g/lună în primele 4 luni, 500 g/lună între lunile 5–8 și 250 g/lună între lunile 9–12. Ca regulă clinică fundamentală, un sugar născut la termen cu o greutate medie de 3.000 g își dublează greutatea la 4 luni (~6.000 g) și și-o triplează la vârsta de 1 an (~9.000 g).
Prima vizită se efectuează la domiciliul nou-născutului în ziua 4–7 de viață, în echipă mixtă medic de familie – asistent medical, moment în care are loc luarea oficială în evidență. În fișa medicală se consemnează: data nașterii, vârsta gestațională, greutatea, talia și perimetrul cranian la naștere, precum și greutatea la externarea din maternitate. La copiii cu greutate la naștere sub 2.500 g este obligatorie o consultație suplimentară la domiciliu în ziua a 14-a.
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|
| Ziua 4-7 | Poziția: membrile inferioare și superioare egal flectate. Motilitatea: reflexă și involuntară. Tonus și reflexe: hipertonie fiziologică membr. Susținut pe braț capul se ridică din când în când. Reflexe arhaice. | Se liniștește când este luat în brațe. | Tonus flasc (leziune cerebrală). Iritabilitate (plâns cerebral). |
Se recomandă tehnica deschisă de îngrijire a bontului ombilical: ștergerea zonei cu comprese sterile îmbibate exclusiv cu apă distilată, urmată de uscarea minuțioasă prin tamponare. Este contraindicată aplicarea de antiseptice locale sau antibiotice și se interzice spălarea hainelor cu detergenți sintetici agresivi.
Constatarea unui tonus muscular flasc sugerează o leziune cerebrală structurală sau asfixie perinatală, iar starea de iritabilitate persistentă cu plâns ascuțit (plâns cerebral) impune transferul și investigarea neurologică pediatrică de urgență.
Se promovează alimentația exclusivă la sân în primele 6 luni, putând fi continuată până la 2 ani. Mama este instruită că durata unei mese este de ~20 de minute (10 minute în primele zile), ritmul fiind flexibil la 3–4 ore, cu o pauză nocturnă de circa 7 ore (7–8 supturi/zi), cantitatea de lapte fiind de 60–70 mL/masă. Suficiența aportului se confirmă prin calmul copilului, peste 5–6 micțiuni/zi și creșterea ponderală conform graficelor.
Profilaxia rahitismului debutează în ziua a 7-a de viață cu vitamina D3 în doză de 400–800 UI/zi per os, administrată continuu până la 18 luni, ulterior intermitent (septembrie–aprilie) până la 14 ani. Profilaxia anemiei feriprive cu fier soluție 2 mg Fe/kgc/zi per os este obligatorie la prematuri, dismaturi, gemelari sau greutate mică la naștere, fiind administrată între 6 și 24 de luni (până la 9–18 luni durată conform ghidurilor).
La 1 lună, medicul controlează creșterea (G, T, PC), verifică retestarea auzului dacă a eșuat în maternitate, evaluează competențele parentale și face screening pentru depresia postpartum a mamei. La 2 luni, se administrează vaccinul hexavalent (DTpa-VPI-Hib-Hep.B – doza 1) și vaccinul pneumococic conjugat (VPC – doza 1), informând familia despre vaccinarea opțională anti-rotavirus. La 4 luni, se administrează doza a 2-a din vaccinul hexavalent și VPC și se planifică instruirea pentru alimentația complementară.
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare |
|---|---|---|---|
| L1 | Ridică capul pentru scurt timp | Zâmbeste | Poate gânguri |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|
| L2 | Ține capul drept și stabil. Focalizează privirea. Urmărește mișcarea cu privirea. Tresare la zgomote puternice. Ridică capul când e culcat pe burtă. | Se calmează când e mângâiat. Suge bine la sân. | Gângurește. Zâmbeste ca răspuns. | Nu răspunde la zgomote puternice. Nu urmărește obiectele în mișcare. Nu zâmbeste persoanelor din jur. Nu duce mâinile la gură. Nu poate susține capul atunci când este pe burtică. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|
| L4 | Urmărește cu privirea o jucărie sau o persoană în mișcare. Își susține capul când este sprijinit de piept sau de talie în poziție șezândă. Apucă un obiect când i se dă în mână. Se rostogolește de pe spate pe burtă. | Răspunde cu bucurie la o persoană prin mișcarea picioarelor, vocalize etc. | Răde/zâmbește ca răspuns. | Nu urmărește obiectele în mișcare. Nu zâmbește persoanelor din jur. Nu susține capul. Nu gângurește sau nu emite sunete. Nu duce mâinile la gură. Nu împinge cu picioarele când este sprijinit pe o suprafață dură. Are dificultăți să miște unul sau ambii ochi în toate direcțiile. |
La 6 luni, începe alimentația complementară cu introducerea treptată a celor 7 grupe alimentare. Se verifică reflexul de roșu pupilar și alinierea axelor oculare (reflexul luminos cornean). Activitatea fizică presupune joaca supravegheată pe podea. Evaluarea creșterii se realizează riguros prin scorul Z raportat la tabelele OMS.
| Scor - Z * | INDICATORI DE CREȘTERE | |||
| Lungime/Talie - pentru vârstă | Greutate - pentru vârstă | Greutate - pentru Lungime/Talie | IMC pentru - vârstă | |
| Peste 3 | Înălțime excesivă | Posibilă problemă de creștere (pentru interpretare, de corelat cu grafic) Greutate pentru lungime sau IMC | Obezitate | Obezitate |
| Peste 2 | Normal | Supragreutate | Supragreutate | |
| Peste 1 | — | Posibil risc de supragreutate | Posibil risc de supragreutate | |
| 0 (mediană) | Normal | — | — | — |
| Sub -1 | Normal | — | — | — |
| Sub -2 | Deficit de creștere staturală | Deficit ponderal | Subnutrit | Subnutrit |
| Sub -3 | Deficit statural sever | Deficit ponderal sever | Malnutriție severă | Malnutriție severă |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
| L6 | Întoarce capul către un zgomot. Se întoarce de pe spate pe o parte. Stă în fund sprijinit (de exemplu, cu o pernă). Se întinde după/prinde obiecte. Prinde un obiect, îndoindu-și degetele. | Vocalizează de plăcere sau neplăcere. | Emite sunete când vorbești cu el/ea. | Nu încearcă să apuce lucruri care sunt la îndemână. Nu arată afecțiune pentru persoana care îl îngrijește. Nu răspunde la sunetele din jur. Tonus flasc. Nu emite sunete sub formă de grupuri de vocale. Nu se rostogolește. Nu râde, nu chităie. Pare foarte rigid. |
La 9 luni, pe lângă testul de distragere vizuală pentru auz, medicul aplică la orice suspiciune sau îngrijorare parentală Chestionarul de screening pentru copiii cu Tulburare în Spectrul Autist (CS-TSA). Chestionarul cuprinde 9 întrebări adresate părinților și 3 itemi de observație directă a medicului.
| Întrebări adresate părintelui: | Da | Nu | Uneori |
|---|---|---|---|
| Copilul dvs va privește în ochi când vorbiți cu el? | 0 | 2 | 1 |
| V-ați gândit că nu aude normal? | 2 | 0 | 1 |
| Copilul dvs este dificil la mâncare?/ Pare lipsit de apetit? | 2 | 0 | 1 |
| Întinde mâinile să fie luat în brațe? | 0 | 2 | 1 |
| Se opune când este luat în brațe de dvs? | 2 | 0 | 1 |
| Participă la jocul "cucu-bau"? | 0 | 2 | 1 |
| Zâmbește când dvs îi zâmbiți? - întrebare înlocuită la 24 luni cu întrebarea: Folosește cuvântul "mama" când vă strigă? | 0 | 2 | 1 |
| Poate să stea singur în pătuț când este treaz? | 2 | 0 | 1 |
| Reacționează întotdeauna când este strigat pe nume? Întoarce capul când este strigat? | 0 | 2 | 1 |
| Observațiile medicului de familie | — | — | — |
| Evită privirea directă/ Nu susține contactul vizual | 1 | 0 | - |
| Evidență lipsă de interes pentru persoane | 1 | 0 | - |
| După 24 de luni: stereotipii motorii (flutura mâinile, țopăie, merge pe vârfuri, se învârte în jurul propriei axe, posturi inadecvate etc.) | 1 | 0 | - |
| Scor | 0-6 | Risc minim | Nu este necesară monitorizarea ulterioară |
|---|---|---|---|
| 7-9 | Risc mediu | Reevaluare peste 3 luni | |
| 10-18 | Risc sever | Trimitere către medicul specialist psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie pediatrică |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|
| L9 | Caută cu privirea un obiect ascuns. Atrage atenția prin sunete/gesturi. Stă așezat fără sprijin. Stă în picioare sprijinit. Prinde obiectele cu degetele opozante. Părinții nu sunt îngrijorați. | Joacă jocuri sociale (atingere nas, cucu bau). Plânge sau strigă pentru a capta atenția. | Scoate sunete diverse (de exemplu, mama, baba etc.). Răspunde diferit la persoane diferite. | Nu se sprijină pe picioare. Nu stă în șezut. Nu spune mama, tata. Nu urmărește cu privirea obiectele arătate. Nu transferă jucăriile dintr-o mână în alta. |
La 11–12 luni, se administrează hexavalent doza a 3-a, VPC doza a 3-a și prima doză de vaccin ROR. Între 15–18 luni, activitatea fizică trebuie să fie de cel puțin 3 ore/zi, iar dieta minim acceptabilă include 3 mese principale și 2 gustări. La 18 și 24 de luni se reevaluează copiii cu risc mediu pe scala CS-TSA. De la vârsta de 2 ani, vitamina D3 se administrează intermitent (septembrie–aprilie), iar copiii care consumă cel puțin 400 mL lapte/zi nu necesită suplimentare de calciu.
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| L12 | Se târăște în 4 labe. Încearcă să se ridice/ să meargă atunci când e susținut de mâini. | Se simte în primejdie când este despărțit de părinți. | Face cel puțin o combinație consoană/vocală. Spune cel puțin 3 cuvinte (nu trebuie să fie clare). | Înțelege întrebări simple (de exemplu, unde este mingea?). Răspunde la propriul nume. Vă urmărește privirea pentru a identifica un obiect la care vă uitați. | Nu merge în 4 labe. Nu poate sta în picioare când este susținut. Nu caută lucrurile pe care le ascunzi. Nu arată cu degetul. Nu face gesturi precum strânsul mâinii sau la revedere. Nu spune mama, tata. A pierdut o abilitate anterior achiziționată. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| L15 | Apucă și mănâncă alimentele care pot fi luate cu mâna. Merge sprijinit de mobilă. Se cațără pe scară câteva trepte. Încearcă să se aplece (ghemuiască) pentru a ridica jucării de pe podea. | Arată teamă de persoane sau locuri necunoscute. | Spune cel puțin 5 cuvinte (nu trebuie să fie clare). | — | — |
| L18 | Merge singur. Mănâncă singur cu lingurița (împrăștie puțin). | Comportamentul copilului poate fi ușor gestionat. Este interesat de alți copii. De obicei este ușor de liniștit. Vine la părinte când are nevoie de a fi liniștit. Încearcă să-ți atragă atenția pentru a-ți arăta ceva. | Arată cu degetul obiectele pe care le dorește. Privește spre obiecte când i se cere sau arată în acea direcție. Imită sunete sau gesturi. Spune peste 20 de cuvinte (nu trebuie să fie foarte clare). Spune cel puțin 4 consoane (de exemplu, B D G H N V). | Arată corect diverse părți ale corpului. Se întoarce sau răspunde când este chemat pe nume. | Nu arată cu degetul obiecte. Nu poate merge. Nu cunoaște utilitatea obiectelor familiare. Nu imită. Nu câștigă cuvinte noi. Nu are cel puțin 6 cuvinte. Nu remarcă sau nu îi pasă dacă cel care îi îngrijește pleacă. Pierde abilități anterior achiziționate. |
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| 2 ani | Folosește egal ambele mâini. Merge înapoi 2 pași fără ajutor. Încearcă să fugă. Pune obiectele într-un recipient mic. | Folosește jucării în activități imaginare (dă păpușii să bea). | Combină 2 sau mai multe cuvinte. | Execută comenzi în 1-2 timpi. | Nu știe ce să facă cu obiectele comune (perle, telefon, furculiță). Nu imită acțiuni sau cuvinte. Nu urmează instrucțiuni simple. Nu utilizează propoziții simple. Nu merge sigur. Pierde achiziții pe care le-a avut. |
Un nou-născut în vârstă de 5 zile este evaluat la domiciliu. La apropierea bruscă a unei surse de lumină, medicul observă extensia capului în opistotonus și mioză. Ce reflex arhaic a fost declanșat?
A doua copilărie (perioada preșcolară) cuprinde intervalul de vârstă 3–6 (7) ani. În această etapă, monitorizarea activă vizează consolidarea deprinderilor nutriționale corecte, dinamica dezvoltării limbajului și a funcțiilor cognitive, sănătatea dentară, monitorizarea tensiunii arteriale și imunizarea specifică.
Practicile nutriționale se apreciază prin anamneză alimentară adresată părinților și prin aplicarea chestionarului de alimentație cu 4 întrebări (răspuns Da/Nu):
Copiii cu vârsta între 3 și 5 ani trebuie să acumuleze cel puțin 3 ore de activitate fizică în fiecare zi, integrată în jocuri dinamice și activități recreative în aer liber. Părinții sunt consiliați pe baza conceptelor de piramidă alimentară și farfurie ideală.
Medicul de familie trimite copilul la un consult stomatologic profilactic o dată pe an (acesta include examinarea gratuită și, la nevoie, sigilarea dentară profilactică a molarilor de lapte). Se promovează periajul dentar după mese cu pastă fluorurată și se indică administrarea suplimentară de fluor dacă apa potabilă din zonă prezintă deficit de fluorinare.
Tensiunea arterială se măsoară prin metoda auscultatorie, folosind un sfigmomanometru cu manșetă adaptată circumferinței brațului. Măsurătoarea se efectuează obligatoriu la ambele brațe, iar valorile se raportează la graficele de percentile pentru sex, vârstă și talie. În intervalul 3–5 ani este necesară o singură determinare tensională de rutină, cu condiția ca valorile să fie normale. Screeningul vizual include verificarea reflexului de roșu pupilar și a acuității vizuale, copiii cu deviații sau antecedente de prematuritate fiind trimiși la oftalmolog.
Profilaxia rahitismului continuă cu vitamina D3 administrată intermitent (septembrie–aprilie) până la 14 ani. Preșcolarii care primesc zilnic cel puțin 400 mL lapte nu necesită suplimente de calciu. La vârsta de 5 ani, este obligatorie administrarea rapelului cu vaccin rujeolic-rubeolic-urlian (ROR – a doua doză).
| Vârsta | Abilități motorii | Social afectiv | Vorbire și comunicare | Cognitiv | Criterii de întârziere/patologice |
|---|---|---|---|---|---|
| 3 ani | Urcă treptele ținându-se de balustradă. Răsucește capacele unor borcane sau butoane. Dă foile unei cărți, pagină cu pagină. | Joacă imaginară cu acțiuni și cuvinte (de exemplu, pretinde că gătește, că repară o mașină etc.). | Face propoziții cu 5 sau mai multe cuvinte. | Execută comenzi în 2-3 timpi (de exemplu, ridică pălăria și pantofii și pune-i în dulap). Ascultă muzică sau povești cel puțin 5-10 minute. | Cade frecvent și are probleme cu scările. Are vorbirea neclară. Nu se poate juca cu jucării simple. Nu înțelege instrucțiuni simple. Nu realizează contactul vizual. Nu vorbește în propoziții simple. Nu dorește să se joace cu copiii sau cu jucării. |
| 4 ani | Desface nasturi și fermoare. Urcă și coboară scările cu pași alternativi. | Încearcă să liniștească pe cineva care este supărat. | Pune și răspunde la o grămadă de întrebări (de exemplu, ce faci?). | Înțelege comenzi complexe (presupunând 3 timpi). | Nu poate sări pe loc. Nu are interes în jocuri interactive. Se opune îmbrăcatului și utilizării toaletei. Nu poate reda o poveste. Nu folosește corect eu și tu. Nu înțelege noțiunile de același și diferit. |
| 5 ani | Aruncă și prinde o minge. Sare într-un picior de mai multe ori. Se îmbracă și se dezbracă cu puțin ajutor. | Colaborează cu adulții. Se desparte ușor de părinți sau îngrijitori. | Vorbește imitând adulții. | Numără cu voce tare sau pe degete pentru a răspunde la întrebarea „Câte sunt...“ Repovestește bucăți din povești. | Nu are o varietate de emoții. Comportamente extreme – timid sau agresiv. Nu poate deosebi între realitate și prefăcut. Nu folosește pluralul și trecutul. Nu-și cunoaște numele. Nu desenează. Are probleme de concentrare. |
La vârsta de 6–9 ani, examenul clinic include calcularea indicelui de masă corporală (IMC) pe curbele Z-score pentru depistarea precoce a excesului ponderal. Copiii trebuie să acumuleze cel puțin 60 de minute de activitate fizică moderată spre intensă zilnic. Se trimit anual la control stomatologic profilactic (cu sigilare), iar la 7 și 9 ani se efectuează screeningul acuității vizuale prin testul Snellen. La vârsta de 6 ani, se administrează vaccinul tetravalent diftero-tetano-pertussis-poliomielitic (DTPa-VPI).
Evaluarea dezvoltării pubertare se realizează la vârsta de 8 ani (sau reevaluată la 10 ani) pentru diagnosticul pubertății precoce sau întârziate. La fete, primul semn este telarha (mugurele mamar), apărut la o vârstă medie de 10 ani (interval 8–14 ani), iar vârful velocității de creștere staturală (VSC) este la 12 ani (Tanner 2–3). La băieți, primul semn este mărirea volumului testicular, la o medie de 12 ani (9–15 ani), cu VSC la 14 ani (Tanner 3–4).
| Pubertatea – secvența principalelor evenimente | ||
| Eveniment | Fete | Băieți |
| Debutul pubertății (telarha) | Media 10 ani (8 -14) | Media 12 ani (9 -15) |
| Primul semn | Mugure mamar | Mărirea testiculelor |
| Vârful velocitài creșterii staturale (VSC) | 12 ani (coresp. stadiilor Tanner 2-3) | 14 ani (coresp. stadiilor Tanner 3-4) |
| Vârful creșterii în greutate | — | 6 luni după VSC |
| Finalul creșterii și dezvoltării (maturizarea sexuală) | 16,5 ani | 15 - 18 luni mai târziu față de fete |
| Stadiu | Pilozitatea pubiană | Sânii |
| 1 | Preadolescent | Preadolescent |
| 2 | Rar, ușor pigmentat, drept, pe marginea medială a labiilor | Glanda mamară și papila ușor proeminentă ca un mugure, suprafața areolei ușor crescută |
| 3 | Închidere la culoare, începe să se încrețească, cantitate mai mare | Sânul și areola încep să se mărească fără o demarcație evidentă |
| 4 | Fir gros, creț, abundent, dar în cantitate mai mică decât la adult | Areola și papila formează un al doilea mugure |
| 5 | Fir gros, configurație triunghiulară, răspândit spre coapse – aspectul adult | Aspect matur, mamelonul este diferențiat, areola este înglobată în conturul general al sânului |
| Stadiu | Pilozitatea pubiană | Penis | Testicule |
| 1 | Absentă | Preadolescent | Preadolescent |
| 2 | Rar, lung, ușor pigmentat | Mică creștere | Mărite, scrot de culoare roz, textura modificată |
| 3 | Închidere la culoare, începe să se încrețească, cantitate mică | Lungimea mai mare | Creștere în dimensiune |
| 4 | Fir gros, creț, abundent, dar în cantitate mai mică decât la adult | Lungimea mai mare, creștere în grosime, accentuarea glandului | Creștere în dimensiune, închidere la culoare a scrotului |
| 5 | Fir gros, distribuție caracteristică de adult, răspândit spre coapse – aspectul adult | Aspect adult | Aspect adult |
La adolescenții la care chestionarul scurt cu 4 întrebări arată comportamente nesănătoase, se aplică Chestionarul de Evaluare Rapidă a Obiceiurilor Alimentare (REAP - Rapid Eating Assessment for Patients) cu 15 întrebări, urmat de evaluarea motivației de schimbare.
| Întrebarea | Riscul alimentar | Evaluare / tratament | Consiliere/informații |
|---|---|---|---|
| Pattern alimentar cu/ fără mic dejun (MD) #1 | Pacientul sare peste micul dejun | Consideră riscul de subnutrițieExplorează motivele comportamentului: afecțiuni medicale/psihiatrice, aspect socioeconomic, capacitatea de a-și pregăti hrana etc. +/- tratament, BT după caz |
|
| Consum de alimente fast-food #2 | Pacienți care consumă frecvent produse fast-food | Întreabă în legătură cu motivele pentru acest tip de consum;Dacă: „lipsa timpului/abilități pentru a găti, propuneți soluții la îndemână (funcție de resursele locale) | Porțiile meniurilor fast-food sunt adesea supradimensionate și pot conduce la obezitateAlimentele fast-food sunt cel mai adesea bogate în grăsimi saturate și trans, sodiu, zahăr și pot contribui la dezvoltarea unor afecțiuni precum Hipercolesterolemia, HTA, obezitatea |
| Fructe și legume #3,4 | Pacienți care consumă <3 porții de legume/zi și <2 porții de fructe/zi |
|
|
| Într-o săptămână medie, cât de des: | De obicei/ Deseori | Uneori | Rareori/ Niciodata | Nu mi se aplică |
|---|---|---|---|---|
| Sari peste micul-dejun ? | ||||
| Obișnuiești să mănânci mâncare fast-food ? | ||||
| 3. Mănânci mai puțin de 3 porții de legume (exceptând cartofii) pe zi ?1 porție = 1/2 cană de legume sau 1 cană de frunze verzi | ||||
| 4. Mănânci mai puțin de 2 porții de fructe pe zi ?1 porție = 1/2 cană sau 1 fruct de mărime medie sau 120ml de suc de fructe 100% | ||||
| 5. Mănânci mai puțin de 3 porții de cereale integrale pe zi ?1 porție = 1 felie de pâine din cereale integrale 100%; 1 cană de cereale integrale, de cereale bogate în fibre, de fulgi de ovăz; 3-4 biscuiți sărați (crackers) din făină integrală; 1/2 de cană de orez sălbatic sau de paste din făină integrală. | ||||
| 6. Mănânci sau bei mai puțin de 1 porție de lapte, iaurt sau brânză pe zi ?1 porție = 1 cană de lapte sau iaurt; aprox 45-60 g brânză | ||||
| ||||
| 8 Mănânci peste (fructe de mare) mai puțin de 1-2 ori pe săptămână ? | ||||
| Mănânci carne roșie (de vită, porc, oaie, miel) mai mult de două ori pe săptămână ? | ||||
| Consumi carne procesată de tip: hamburgeri, cârnați, salam, cremvurști, slănină, kaiser etc ? | ||||
| Consumi alimente prăjite cum ar fi carne, pui, pește, chifteluțe, cartofi sau alte legume prăjite? | ||||
| Mănânci chipsuri de cartofi, porumb, etc, crackers, floricele de porumb cu adaos de grăsimi ? | ||||
| Mănânci dulciuri cum ar fi prăjituri, tort, biscuiți, napolitane, produse de patiserie, gogoși, brioșe, ciocolată și bomboane, înghețată, etc ? | ||||
| Bei sucuri dulci sau mai mult de 100 ml suc proaspăt din fructe ? | ||||
| Consumi produse bogate în sare cum ar fi murături, supe la plic, semipreparate congelate, semințe, chipsuri sărate etc ? |
Începând cu vârsta de 16 ani, activitatea fizică se cuantifică periodic (la fiecare 5 ani) prin Indexul Activității Fizice Generale (GPPAQ). Copiii și tinerii de 5–17 ani trebuie să efectueze cel puțin 60 de minute de activitate fizică moderată–intensă zilnic. La 14 ani, se efectuează rapelul cu vaccin diftero-tetano-pertussis acelular (DTPa). Se promovează vaccinarea gratuită anti-HPV (fete 11–18 ani: 2 doze până la 14 ani, 3 doze peste 14 ani; vârsta optimă 9–15 ani).
| Indice activitate fizică | Caracteristici |
|---|---|
| INACTIV | muncă sedentară și niciun exercițiu fizic sau mers pe bicicletă |
| MODERAT INACTIV | muncă sedentară și sub o oră de exercițiu fizic și/sau mers pe bicicletă pe săptămânăSAU muncă în picioare și fără exerciții fizice sau mers pe bicicletă |
| MODERAT ACTIV | muncă sedentară și 1-2,9 ore de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămânăSAU muncă în picioare și sub o oră de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămânăSAU muncă fizică și fără exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă |
| ACTIV | muncă sedentară și peste 3 ore de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămânăSAU muncă în picioare și 1-2,9 ore de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămânăSAU muncă fizică și sub o oră de exerciții fizice și/sau mers pe bicicletă pe săptămânăSAUMuncă fizică grea |
Screeningul depresiei la adolescenți se inițiază cu chestionarul cu 2 întrebări, iar la cei între 12–18 ani se utilizează instrumentul PHQ-A (Patient Health Questionnaire for Adolescents). Pentru consumul de substanțe se folosește chestionarul CRAFFT, dependența nicotinică se măsoară cu testul Fagerström, iar consumul de alcool prin AUDIT-C.
| Nr. | (0) Deloc | (1) În unele zile | (2) În jumătate dintre zile | (3) Aproape zilnic | Scorul întrebării (se trece de medic) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Senzatie de cădere, deprimare, iritare, lipsa de speranță? | ||||
| 2 | Lipsa de interes sau plăcere pentru lucrurile pe care le-ai putea face? | ||||
| 3 | Greutate în a adormi, sau de a dormi suficient sau, din contră, dormitul prea mult? | ||||
| 4 | Lipsa de poftă de mâncare, scădere în greutate - sau, dimpotrivă, mâncat în exces? | ||||
| 5 | Oboseală sau lipsă de energie? | ||||
| 6 | Sentimente de vinovăție sau de nereușită, senzația că nu ești de folos? | ||||
| 7 | Greutăți de concentrare la școală, pentru citit sau chiar urmărit TV? | ||||
| 8 | Incetineală în mișcare și vorbire (pe care alții să o observe)?Sau contrariulNeliniște și senzația că nu poți sta locului? | ||||
| 9 | Gânduri că moartea ar fi o ușurare sau gânduri de a-ți face rău singur(ă)? | ||||
| Scor brut total/partial | |||||
| Scor brut | Interpretare | Conduită |
|---|---|---|
| 0-4 | Depresie absentă | Reevaluare la vizita preventivă următoare |
| 5-9 | Ușoară | Reevaluare sau trimitere f de risc |
| 10-14 | Moderată | Trimitere |
| 14-19 | Moderat severă | Trimitere |
| 20-27 | Severă | Trimitere de urgență |
| 1 - 2 = dependență scăzută | 3 - 4 = dependență – scăzută spre moderat | 5 - 7 = dependență moderată | >8 = dependență crescută |
|---|---|---|---|
| Nu este nevoie de substituenți de nicotină | Se pot oferi substituenți de nicotină | Terapie combinată de substituție (patch-uri + gumă, tablete) | Terapie combinată de substituție (patch-uri + gumă, tablete) |
Un adolescent de 16 ani se prezintă pentru vizita preventivă. La aplicarea chestionarului CRAFFT, obține un scor total de 3 puncte. Care este interpretarea corectă a acestui scor?
Prevenția clinică la adult vizează menținerea sănătății, reducerea mortalității premature și evitarea costurilor ridicate generate de stadiile terminale ale bolilor cronice. Vârstele reper în managementul preventiv sunt 19, 40, 50 și 65 de ani. Pentru grupa 19–39 de ani, frecvența vizitelor este la fiecare 3 ani în absența factorilor de risc. Între 40 și 49 de ani, evaluarea devine anuală, conținutul fiind adaptat riscurilor specifice, iar peste 65 de ani accentul se mută pe prevenirea fragilității și managementul bolilor deja instalate.
Evaluarea clinică cuprinde: greutate, talie, IMC, circumferința abdominală (obligatorie dacă IMC > 25 kg/m²) și tensiunea arterială. La toți adulții peste 18 ani, TA se măsoară la fiecare 2 ani. Screeningul diabetului zaharat prin glicemie bazală se efectuează la pacienții cu suprapondere/obezitate (IMC > 25 kg/m²) care asociază cel puțin un factor de risc metabolic.
Screeningul activ al depresiei se efectuează cu chestionarul standardizat cu 2 întrebări (sensibilitate 96%, specificitate 57%): „1. V-ați pierdut interesul sau plăcerea pentru activitățile obișnuite în ultima lună?” și „2. V-ați simțit trist, demoralizat sau neajutorat în ultima lună?”. Răspunsul afirmativ la ambele întrebări impune continuarea evaluării prin chestionarul MDI (Major Depression Inventory) elaborat de OMS sau trimiterea la psihiatru.
Pentru consumul de alcool se aplică chestionarul AUDIT-C (3 întrebări), cuantificat în băuturi standard (1 BS = 12 g alcool pur), reprezentând 330 mL bere, 125 mL vin sau 40 mL tărie. Un scor >4 la bărbați sau >3 la femei definește consumul inadecvat și indică aplicarea sfatului minimal.
| Criteriul A | A. Simptome ce durează de >2 săptămâni | F32.0 Depresia ușoară | F32.1 Depresia moderată | F32.2 Depresia severă |
|---|---|---|---|---|
| Criteriul B | B1 = I1B2 = I2B3 = I3 | 2 Da | 2 Da | 3 Da |
| Criteriul C | C1 = I4C2 = I5C3 = I6C4 = I7C5 = I8 a sau bC6 = I9C7 = I10 a sau b | 2 Da | 4 Da | 5 Da |
| Scor chestionar | 16-20 | 24-30 | 32-40 |
| În ultimele 2 săptămâni, cât de des ... | Tot timpul | De cele mai multe ori | Mai mult de jumătate din timp | Mai puțin de jumătate din timp | Uneori | Niciodată | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. | V-ați simțit indispus sau trist? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 2 | V-ați pierdut interesul pentru activitățile zilnice? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 3. | V-ați simțit lipsit de energie și putere? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4. | V-ați pierdut încrederea de sine? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5. | Ați avut sentimente de culpabilitate sau vină? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 6. | Ați simțit că viața nu merită trăită? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 7. | Ați avut dificultăți de concentrare ca de exemplu atunci când citiți sau vă uitați la televizor? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 8a. | V-ați simțit foarte obosit? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 8b. | V-ați simțit abătut? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 9. | Ați avut tulburări de somn? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 10a. | V-a scăzut apetitul? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 10b. | V-a crescut apetitul? | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
La adulții între 40 și 64 de ani, bilanțul anual include măsurarea parametrilor antropometrici, TA, colesterolului total și a glicemiei (după 45 de ani, reevaluată la 3 ani). Riscul cardiovascular se calculează obligatoriu cu ajutorul diagramei SCORE (risc de deces cardiovascular la 10 ani): <1% (risc scăzut), 1–4% (risc moderat), 5–9% (risc crescut) și ≥10% (risc foarte crescut).
Scorul SCORE calculat trebuie multiplicat în prezența factorilor adiționali nemodelați direct în tabele: × 1,7 la femei cu istoric familial prematur de BCV, × 2,0 la bărbați cu istoric familial de BCV prematură, respectiv × 1,1 în prezența obezității, hipertrigliceridemiei, deprivării socio-economice sau sedentarismului.
Următoarele categorii trec direct în management de caz (risc foarte înalt), fără a necesita calculul nomogramei SCORE:
Evaluarea riscului de fractură osteoporotică la 10 ani se realizează cu ajutorul algoritmului FRAX, integrând variabile clinice: vârstă, sex, greutate, înălțime, antecedente de fractură de fragilitate la adult, fractură de șold la părinți, fumat curent, consum cronic de glucocorticoizi (≥5 mg/zi prednisolon echivalent peste 3 luni), poliartrită reumatoidă, osteoporoză secundară și consum de alcool >3 unități/zi.
| Sex | Bărbat sau femeie |
|---|---|
| Greutate | În kilograme |
| Înălțime | În centimetri |
| Fractură în APP | O fractură anterioară se referă la o fractură anterioară în viața de adult, care a apărut spontan sau o fractură care rezultă din traume minore, care la o persoană sănătoasă nu ar fi produs fractura.Da sau Nu |
| Fractură de șold a unui părinte | Fractură de șold a unui părinte – mama sau tatălDa sau Nu |
| Glucocorticoizi | Se va completa Da, dacă persoana este în tratament cu un glucocorticoid sau a luat un GC mai mult de 3 luni, la o doză echivalentă de prednisolon de cel puțin 5 mg/zi. (sau alt GC la o doză echivalentă). |
| Poliartrită reumatoidă | Se va completa Da, dacă persoana are un diagnostic confirmat de PAR |
| Osteoporoză secundară | Se va completa Da, dacă persoana are un diagnostic asociat cu osteoporoză secundară:DZ1, osteogeneza imperfectă la adult, hipertiroidism vechi netratat, hipogonadism sau menopauză prematură (sub 45 de ani), malnutriție cronică, malabsorbție, boală cronică de ficat. |
| Alcool peste 2 unități/zi | Se va completa Da, dacă pacientul consumă în mod curent, mai mult de 3 unități de alcool/zi.1 US – 8-10 g/alcool |
| Densitatea minerală osoasă |
|
Riscograma reprezintă instrumentul operațional de sinteză completat de medicul de familie la orice adult de peste 40 de ani, structurat pe 4 domenii preventive fundamentale:
La pacienții de peste 65 de ani, scorul SCORE tinde să fie supraestimat fiziologic din cauza vârstei înaintate, existând riscul prescrierii nejustificate a medicației hipertensive sau a statinelor; decizia terapeutică se ia individualizat. Se efectuează screeningul oportunist al fibrilației atriale prin palparea pulsului cel puțin o dată pe an și înregistrarea unui traseu EKG cu 12 derivații la orice neregularitate.
Testul MMSE (Mini-Mental State Examination) oferă un punctaj maxim de 30 de puncte, evaluând 5 domenii: orientare temporo-spațială (10 puncte), înregistrarea memoriei imediate (3 puncte), atenție și calcul (numărare inversă 100-7 sau „AVION” invers - 5 puncte), reproducerea informațiilor (3 puncte) și limbaj/praxie (denumire obiecte, repetiție, comandă triplă, citire, scriere, copiere poligoane - 9 puncte). Pragurile de severitate sunt: MMSE = 21 (disfuncție ușoară), MMSE 10–20 (disfuncție moderată), MMSE ≤ 9 (disfuncție severă). Scăderea medie în boala Alzheimer este de 2–4 puncte/an.
Pentru o scanare rapidă în practica cabinetului, sinteza ritmicității examinărilor la grupele 40–49 ani și 50–64 ani este structurată în tabelele comparative de mai jos:
| Categorie | 40-49 de ani | 50-64 de ani |
|---|---|---|
| I, G, TA, IMC | La 1-2 ani | La 1-2 ani |
| Examen clinic mamar | anual | anual |
| Tușeu rectal | - | anual |
| Examinare pelvină + Papanicolau | La 3-5 ani | La 3-5 ani |
| Mamografie | La 1-2 ani | anual |
| Categorie | 40-49 de ani | 50-64 de ani |
|---|---|---|
| Hemocult | - | anual |
| Screening cancer colorectal | - | La 5 ani |
| Test osteoporoză | - | La 2-3 ani |
| Screening cancer de prostată | - | anual |
| Screening depresie | La 1-2 ani | anual |
| Profilul lipidic | La 5 ani | La 5 ani |
| Categorie | 40-49 de ani | 50-64 de ani |
|---|---|---|
| Glicemia a jeun | La 3 ani | La 3 ani |
| Screening HIV, VDRL | La 3-5 ani | La 3-5 ani |
| Screening abuz alcool | La 1-2 ani | anual |
Consilierea pentru stil de viață vizează reducerea factorilor majori modificabili de risc. În combaterea sedentarismului, pacientul adult este sfătuit să practice activitate fizică aerobă timp de 50 de minute, 3–5 zile pe săptămână, completată cu antrenament anaerob (de rezistență) de cel puțin 2 ori pe săptămână. Dieta trebuie să asigure sub 30% din calorii din lipide, cu acizi grași saturați sub 10% din totalul caloriilor zilnice.
Un pacient de 72 de ani este evaluat cognitiv prin testul MMSE, obținând un scor de 18 puncte. Cum se interpretează acest rezultat conform ghidurilor de prevenție la vârstnic?
Deși manualele clasice de medicina familiei oferă o bază solidă, ghidurile internaționale actuale (ESC 2021, OMS 2022) au modificat semnificativ instrumentele de stratificare a riscului și schemele de screening.
Evaluarea riscului cardiovascular la adultul asimptomatic este esențială pentru decizia de inițiere a statinelor. Trecerea la noul instrument modifică pragurile de intervenție. Sursă: ESC 2021
Utilizarea aspirinei la pacienții fără boală cardiovasculară documentată a fost reevaluată din cauza balanței risc-beneficiu nefavorabile. Sursă: ESC 2021
Programele de imunizare s-au adaptat noilor date de eficacitate pe termen lung, simplificând schemele pentru a crește acoperirea vaccinală. Sursă: WHO SAGE 2022
Metodologia de primă linie pentru depistarea leziunilor precanceroase cervicale s-a schimbat datorită sensibilității superioare a testării virale. Sursă: European Council 2021
În concluzie, practica modernă a medicului de familie necesită adaptarea protocoalelor la următoarele standarde:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
750 g/lună în primele 4 luni, 500 g/lună între lunile 5–8 și 250 g/lună între lunile 9–12; greutatea se dublează la 4 luni și se triplează la 1 an.
Stimulul brusc induce extensia și abducția brațelor, urmate de revenirea lentă în flexie și adducție; dispare fiziologic la 2 luni.
Rahitism: Vitamina D3 400–800 UI/zi (din ziua 7 până la 18 luni); Anemie: Fier 2 mg Fe/kgc/zi (între 6 și 24 luni) pentru prematuri, dismaturi sau greutate mică la naștere.
0–6 puncte (risc minim); 7–9 puncte (risc mediu, reevaluare la 3 luni); 10–18 puncte (risc sever, trimitere la psihiatrie pediatrică).
Consumul zilnic de: 1. Fructe (≥2 porții); 2. Legume (≥3 porții, fără cartofi); 3. Sare (mezeluri, semipreparate); 4. Zahăr (dulciuri, băuturi îndulcite).
La fete: telarha (mugurele mamar), la o medie de 10 ani; La băieți: mărirea volumului testicular, la o medie de 12 ani.
Un scor total ≥2 este considerat pozitiv; un scor de 5–6 indică o probabilitate de 80–100% de dependență sau abuz de substanțe.
Pacienții cu: boală cardiovasculară aterosclerotică documentată, diabet zaharat, boală renală cronică (eGFR < 60) sau factori de risc severi (TA ≥ 180/110 mmHg ori colesterol total > 320 mg/dL).
Cancer mamar: mamografie bilaterală la fiecare 2 ani; Cancer colorectal: test Hemocult (FOBT) anual.
21 puncte (disfuncție ușoară); 10–20 puncte (disfuncție moderată); ≤ 9 puncte (disfuncție severă).