Urmărirea corectă a sarcinii este una dintre cele mai importante responsabilități ale medicului de familie, având un impact direct asupra a două vieți simultan. Recunoașterea precoce a preeclampsiei, prevenția defectelor de tub neural și monitorizarea atentă a dezvoltării fetale reduc semnificativ morbiditatea și mortalitatea materno-fetală.
Prima consultație prenatală trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină. Simptomele sugestive includ amenoreea (primul semn), manifestări neuro-vegetative (greață, vărsături matinale), mictiuni frecvente și tensiune mamară. Diagnosticul de certitudine se pune prin ecografie sau detectarea HCG (gonadotropina corionică umană). Testele imunologice devin pozitive cu 3-4 zile înainte de data probabilă a menstriei.
Anamneza stabilește data ultimei menstruații (DUM) și antecedentele obstetricale (gestații, paritate, avorturi). Examenul clinic evaluează greutatea, tensiunea arterială, prezența edemelor și starea dentiției. Paraclinic, este obligatorie determinarea grupului sanguin și Rh-ului (inclusiv la partener dacă gravida e Rh negativ), hemoleucograma, glicemia, sumarul de urină, VDRL, serologia pentru rubeolă și testul HIV.
Pentru gravidele cu vârsta > 35 de ani, se recomandă amniocenteză la 16-18 săptămâni pentru excluderea sindromului Down.
Ecografia confirmă sarcina la 4-5 săptămâni (vizualizarea sacului ovular). Bătăile cordului fetal (BCF) se decelează la 7 săptămâni cu o frecvență de 160 b/min. Craniul fetal devine vizibil la 12-14 săptămâni. Se recomandă minim trei examinări ecografice pe parcursul sarcinii normale (câte una pe trimestru).
O pacientă de 36 de ani, primigravidă, se prezintă la medicul de familie la 10 săptămâni de gestație pentru luarea în evidență. Care dintre următoarele intervenții este specific recomandată în cazul ei, având în vedere vârsta?
Ritmul consultațiilor este lunar până în luna a 7-a, la 2 săptămâni între săptămânile 32-36, și săptămânal ulterior. Primele mișcări fetale sunt percepute la 18-19 săptămâni de către primipare și mai precoce de multipare. Fundul uterin ajunge la jumătatea distanței pube-ombilic la 3 luni, iar la 6 luni se află la două degete deasupra ombilicului.
Pentru prevenirea defectelor de tub neural, se administrează acid folic în primele trei luni de gestație. Pentru prevenirea anemiei feriprive, se recomandă suplimentarea cu fier.
În ultimul trimestru se repetă obligatoriu sumarul de urină, hemoglobina și hematocritul. Gravida este instruită să recunoască semnele travaliului: contracții la ≤ 10 minute, presiune pelviană și pierdere de lichid amniotic. Concediul prenatal se poate acorda începând cu luna a 7-a (total 126 de zile pre- și postnatal).
Disgravidia precoce (Hiperemesis gravidarum) apare între 8-20 săptămâni, manifestându-se prin vărsături severe, acidoză și depleție de volum. Preeclampsia (disgravidia tardivă) apare după 20 de săptămâni și asociază hipertensiune, proteinurie și edeme. Fiziopatologic, se produce un vasospasm mediat de secreția crescută de tromboxan, care scade perfuzia renală și uteroplacentară.
Cazurile severe necesită internare de urgență și inducerea nașterii cât mai repede posibil. Tensiunea arterială trebuie să revină la normal în maxim 2 săptămâni post-partum.
Avortul spontan reprezintă expulzia produsului de concepție înainte de 20 de săptămâni sau la o greutate < 500 g. Cauza principală o reprezintă anomaliile cromozomiale (aneuploidia). Diagnosticul diferențial major se face cu sarcina ectopică, sugerată de absența sacului gestațional ecografic asociată cu HCG crescut.
Nașterea prematură are loc între 26-37 săptămâni (greutate fetală 1000-2500 g). Amenințarea de naștere prematură impune repaus absolut la pat, tocolitice și administrare de corticoizi (înainte de 34 săptămâni) pentru maturarea pulmonară fetală. Sarcina depășită (peste 42 săptămâni sau 294 zile) asociază scăderea lichidului amniotic și impune internarea pentru declanșarea sistematică a travaliului.
O gravidă în 28 de săptămâni se prezintă cu cefalee severă, tulburări vizuale și durere epigastrică. Tensiunea arterială este 165/115 mmHg, iar diureza din ultimele 24 de ore este de 300 ml. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Lehuzia durează 6-8 săptămâni post-partum, perioadă în care uterul involvează de la 1000 g la 100 g. Laptele matern înlocuiește colostrul la 3 zile de la naștere, moment asociat cu angorjarea fiziologică a sânilor. Eliminările uterine (lohiile) sunt roșii în primele 3 zile, devin galbene, apoi albe până la 6 săptămâni.
Menstruația reapare la 6 săptămâni la GRAVIDE care nu alăptează. Contracepția, de preferință cu progesteron (pentru a nu interfera cu lactația), se instituie după 6 săptămâni. Perioada este marcată de labilitate psihică, putând evolua spre psihoză puerperală.
O temperatură ≥ 38°C la 24 de ore post-partum sugerează infecție. Endometrita asociază lohii fetide și durere pelvină. Dacă febra persistă sub antibioterapie, se suspectează tromboflebita septică pelvină, care cedează spectaculos la heparină în 72 de ore.
O pacientă aflată în a 5-a zi de lehuzie se prezintă cu febră 38.5°C, durere pelvină și lohii fetide. Se inițiază tratament antibiotic, dar febra persistă și după 48 de ore. Care este cea mai probabilă complicație și atitudinea terapeutică adecvată?
Câștigul ponderal optim în sarcină este de 12,5-15,5 kg. Necesarul caloric crește la 2300-2400 kcal/zi (plus 300 kcal/zi în alăptare). Aportul de proteine trebuie să crească la 80-100 g/zi (2/3 de origine animală); un aport < 75 g/zi este asociat cu greutate mică la naștere.
| Stare fiziologică | Aport energetic | Calciu | Fier | Vitamina D |
|---|---|---|---|---|
| Adult | 2.000 kcal | 1.000 mg | 16 mg | 200 mg |
| Femeia gravidă | 2.300 kcal | 1.000 mg | 30 mg | 400 mg |
| Femeia care alăptează | 2.500 kcal | 1.000 mg | 10 mg | 400 mg |
Suplimentarea cu acid folic (0,4 mg/zi) preconcepțional și în sarcină previne cu până la 75% defectele de tub neural. Necesarul de fier crește cu 50%, recomandându-se suplimentarea profilactică cu 30-60 mg/zi din trimestrul II, sau 100 mg/zi în prezența anemiei materne.
Aportul de calciu recomandat este de 1000 mg/zi. Deficitul de iod favorizează riscul de avort și cretinismul gușogen. Consumul de alcool este strict interzis, putând determina microcefalie, întârziere de creștere intrauterină și dizabilități de învățare.
O gravidă în luna a 4-a solicită sfaturi nutriționale. Din anamneză reiese că are un aport proteic de aproximativ 60 g/zi. Ce risc major este asociat cu acest nivel al aportului proteic?
Recomandările din sursele pentru examenul de specialitate privind monitorizarea sarcinii normale și abordarea patologiilor asociate rămân aliniate cu principiile generale din ghidurile obstetricale actuale.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt criterii de diagnostic pentru preeclampsia severă:
Sunt cauze ale avortului spontan:
Sunt factori de risc pentru nașterea prematură:
NU sunt manifestări clinice ale disgravidiei precoce:
NU sunt indicate în tratamentul amenințării de naștere prematură:
Sunt utile în diagnosticul sarcinii și evaluarea inițială a gravidei:
Sunt complicații ale deficitului de acid folic în sarcină:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre lehuzie:
Se poate afirma despre necesarul nutrițional în sarcină că:
Despre necesarul de fier în sarcină se poate spune că:
NU sunt cauze ale febrei puerperale (temperatură >38°C la 24h post-partum):
Sunt manifestări clinice ale sarcinii depășite:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre avortul inevitabil:
Sunt FALSE următoarele informații:
Pacientă 36 ani, primigestă, sarcină în 28 săptămâni, se prezintă pentru cefalee, tulburări vizuale și creștere rapidă în greutate (3 kg în ultima lună). La examen: TA 145/95 mmHg (repetată la 6 ore), edeme la nivelul mâinilor și feței. Examenul sumar de urină arată proteinurie 2+. Care este cel mai probabil diagnostic?
Gravidă în 9 săptămâni se prezintă pentru sângerare vaginală redusă apărută de 2 ore. Nu acuză dureri abdominale. La examenul cu valve: sângerare minimă, col închis. Ecografia transvaginală evidențiază sac gestațional intrauterin, embrion cu activitate cardiacă prezentă, corespunzător vârstei gestaționale. Care este diagnosticul?
Leuză la 5 zile post-partum, tratată cu clindamicină și gentamicină i.v. pentru endometrită diagnosticată în urmă cu 3 zile. Deși durerile pelvine s-au ameliorat și lohiile nu mai sunt fetide, pacienta continuă să prezinte croșete febrile de 39°C. S-au exclus infecția urinară, pneumonia și mastita. Care este cea mai probabilă cauză a febrei persistente?
Pacientă 22 ani, secundigestă, cu sarcină de 30 săptămâni, se prezintă la camera de gardă acuzând dureri lombare și suprasimfizare intense, însoțite de contracții uterine regulate la 5 minute. La examenul obstetrical: canalul cervical este dispărut, colul uterin este șters, orificiul colului este dilatat 4 cm, membrane intacte, sângerare vaginală minimă. Fătul este viu, BCF 145/min. Care este stadiul clinic și atitudinea corectă?
Pacientă 26 ani, la prima sarcină (10 săptămâni de amenoree), se prezintă la medicul de familie acuzând greață severă, vărsături de 8-10 ori/zi, intoleranță alimentară totală de 4 zile, senzație de foame continuă și oboseală marcată. A scăzut în greutate 4 kg față de greutatea anterioară sarcinii (reprezentând 6% din greutatea inițială). Examenul de laborator arată hipopotasemie și cetonurie. Care este diagnosticul și conduita adecvată?
Gravidă în vârstă de 30 ani, cu cicluri menstruale regulate de 28 zile anterior sarcinii, se prezintă la control. Data ultimei menstruații a fost în urmă cu 296 de zile (42 săptămâni și 2 zile). Pacienta afirmă că a scăzut în greutate 1 kg în ultima săptămână, iar mișcările fetale sunt vii, uneori spasmodice. La palpare, uterul este ferm, mulat pe făt, iar înălțimea fundului uterin a regresat la 28 cm deasupra simfizei pubiene. Care este diagnosticul cel mai probabil?
La 7 săptămâni de gestație (cu o frecvență de 160 b/min).
0,4 mg/zi (administrat preconcepțional și în primele 3 luni de sarcină).
Tensiunea arterială > 160/110 mmHg.
La 6 săptămâni postpartum.
Microcefalie, întârziere de creștere intrauterină și dizabilități de învățare.
La 18-19 săptămâni de gestație.