Managementul durerii este o responsabilitate zilnică în cabinetul medicului de familie, având un impact direct asupra calității vieții pacienților. Cunoașterea scării analgezice OMS, a echivalențelor opioidelor și a tratamentului țintit pe mecanism previne suferința inutilă și reduce riscul de dependență sau reacții adverse severe.
Durerea este un fenomen fiziologic complex, rezultat a două procese: senzorial-perceptiv (impulsuri nociceptive la nivelul trunchiului cerebral) și afectiv-emoțional (dependent de experiența personală). Componenta afectivă determină trei moduri de răspuns: hiposensibilitate, indiferență (analgatimici) sau hipersensibilitate (dureri dramatice la leziuni minime).
În procesele tumorale, durerea poate fi nociceptivă (stimularea receptorilor din tegument, mușchi, oase, viscere) sau neuropatică (leziuni ale nervilor prin compresie sau distrugere). Puseul dureros reprezintă creșterea bruscă a intensității pe un fond controlat, iar durerea incidentă este puseul cu o cauză declanșatoare determinabilă.
Diagnosticul durerii cronice presupune o evaluare complexă a pacientului. Anamneza trebuie să detalieze localizarea, intensitatea, caracterul, durata și impactul asupra somnului, apetitului sau mobilității. Cuantificarea se realizează folosind scale numerice sau analoge vizuale (VAS).
Se solicită pacientului să evalueze durerea pe o scară de la 1 la 10 (1 = absența durerii, 10 = durerea maximă imaginabilă).
Managementul durerii cronice necesită reevaluare repetată și o abordare individualizată, unde fiecare tip de durere se tratează separat. Tratamentul se administrează oral ori de câte ori este posibil; alternativele sunt calea intrarectală sau subcutanată.
Administrarea analgezicelor se face regulat, respectând farmacocinetica, cu suplimentări „la nevoie” pentru puseele dureroase. Doza de salvare trebuie să reprezinte 1/6 din doza totală pe 24 ore. Se utilizează scara de analgezie OMS, asociind coanalgezice și tehnici nefarmacologice.
Un pacient primește Morfină orală cu eliberare prelungită, doza totală fiind de 120 mg/24 ore. Cât ar trebui să fie doza de salvare (cu eliberare imediată) recomandată pentru puseele dureroase, conform principiilor clasice?
Tratamentul antialgic conform scării OMS se ghidează după intensitatea durerii. Se începe cu treapta corespunzătoare (ex: pentru VAS 5, se inițiază direct Tramadol 50 mg la 6 ore). Dozele se cresc până la înlăturarea durerii sau atingerea dozei maxime pentru treptele I și II, apoi se trece la treapta superioară.
Este contraindicată combinarea medicamentelor din treapta a II-a (opioide slabe) cu cele din treapta a III-a (opioide puternice).
| Treapta I Durere ușoară (VAS <4) | Treapta a II-a Durere moderată (4≤VAS <7) | Treapta a III-a Durere severă (VAS ≥7) |
|---|---|---|
A.I.N.S. (doza max. variază în funcție de preparat) sau
|
|
|
Medicamentele din treapta a III-a (opioide majore) nu au o doză maximă prestabilită, deoarece curba doză-efect este liniară. Doza este limitată doar de apariția efectelor secundare intolerabile.
Un pacient cu durere oncologică severă este tratat cu Tramadol 400 mg/zi, dar acuză persistența durerii (VAS 8). Medicul decide inițierea tratamentului cu Morfină orală. Care este conduita corectă privind Tramadolul?
Răspunsul la analgezice variază major în funcție de mecanismul durerii. Durerea viscerală răspunde total la opioide, schema fiind: antispastic → opioid slab → opioid puternic. În schimb, durerea musculară (crampa) nu răspunde la opioide și necesită miorelaxant.
Un pacient cu neoplasm pulmonar prezintă metastaze osoase dureroase și acuză o durere cu caracter de arsură și parestezii la nivelul membrului inferior drept (durere neuropatică prin distrugere). Ce adjuvant este cel mai potrivit pentru componenta neuropatică?
Paracetamolul este util în dureri slabe/medii, având efect antipiretic, dar fără efect antiinflamator. Doza la adult este 500 mg de 3-4 ori/zi. Este contraindicat în insuficiența renală sau hepatică și accentuează efectul anticoagulantelor de sinteză. Aspirina are efect antiinflamator puternic, doza analgezică la adult fiind 10-15 mg/kgc la 4-6 ore.
Opioidele de treapta II includ Codeina (efect antituziv la 10-15 mg/zi, nerecomandată sub 5 ani), Dihidrocodeina (60 mg de 2 ori/zi) și Tramadolul. Tramadolul este de 10 ori mai slab decât morfina, cu doză de atac 50-100 mg și maxim 400 mg/zi.
Morfina este medicamentul esențial în durerea severă. Doza de start la pacienții opioid-naivi este 5-10 mg la 4-6 ore. Titrarea se face cu preparate cu eliberare imediată, crescând dozele cu 30-50%. La trecerea de la administrarea orală la cea subcutanată, echivalența este de 1:2.
| Denumire medicament | Interval de administrare (ore) | Doză | Doză echivalentă de morfină |
|---|---|---|---|
| Paracetamol | 4-6 | 500 mg | 2 mg morfină orală |
| Aspirină | 4 | 300 mg | 1 mg morfină orală |
| Codeină | 4-6 | 30 mg | 3 mg morfină orală |
| Dihidrocodeină | 12 | 30-40 mg | 3 mg morfină orală |
| Metadonă | 8-12 | 5 mg | 7,5 mg morfină orală |
| Petidină | 2-3 | 100 mg | 10 mg morfină orală |
| Pentazocină | 4-6 | 30 mg parenteral | 5 mg morfină parenteral |
| Tramadol | 4-6 | 50 mg parenteral | 5 mg morfină parenteral |
| Hidromorfon | 4-6 | 2 mg parenteral | 14 mg morfină parenteral |
| Morfina injectabilă | 4-6 | 20 mg parenteral | 40 mg morfină orală |
Un pacient aflat în tratament cronic cu Morfină orală pentru durere neoplazică se plânge de constipație severă și somnolență. Tratamentul a fost inițiat în urmă cu 4 zile. Ce atitudine terapeutică este indicată?
În inițierea terapiei narcotice pentru durerea moderat-severă din cancer, se preferă sulfatul de morfină 5-10 mg/tabletă, cu o doză zilnică de 30-60 mg/zi. După prima săptămână, se asociază morfina cu eliberare lentă. Terapia farmacologică se combină cu radioterapia paliativă, chirurgia sau chimioterapia.
În durerea cronică non-malignă, opioidele nu reprezintă tratamentul de primă intenție. Se începe cu analgezice non-opioide, iar morfina se folosește doar după eșecul unui opioid slab asociat cu non-opioid. Administrarea parenterală zilnică trebuie descurajată puternic.
Principalele riscuri sunt abuzul (folosirea inadecvată ca doză/durată), toleranța (necesitatea creșterii dozelor pentru același efect) și dependența fizică sau psihică.
Evaluarea pacientului include și statusul de performanță, care măsoară capacitatea de autoîngrijire și activitate. Se utilizează frecvent Indexul Karnofsky sau Scala ECOG.
| Grad | ECOG |
|---|---|
| 0 | Complet activ; capabil să ducă la bun sfârșit toate activitățile desfășurate înainte de a se îmbolnăvi, fără restricții |
| 1 | Restricții în îndeplinirea activităților fizice solicitante, dar mobil și capabil să desfășoare munci ușoare/sedentare/de birou |
| 2 | Mobil și capabil să se îngrijească singur, dar incapabil să muncească; treaz și activ mai mult de 50% din timpul efectiv |
| 3 | Parțial capabil să se îngrijească singur; peste 50% din timpul efectiv este imobilizat în scaun /fotoliu/la pat |
| 4 | Complet imobilizat la pat, incapabil de autoîngrijire |
| 5 | Decedat |
Managementul durerii a evoluat semnificativ în ultimii ani. În timp ce sursele clasice se bazează pe scara OMS în 3 trepte și praguri temporale rigide, ghidurile actuale precum OMS 2018, IASP 2019 și NICE NG193 propun abordări mult mai nuanțate, limitând utilizarea opioidelor în durerea non-malignă și simplificând schemele în oncologie.
Definiția durerii cronice dictează momentul în care pacientul devine eligibil pentru anumite evaluări și terapii de lungă durată. Sursă: IASP 2019
Tradițional, scara OMS impunea parcurgerea strictă a celor 3 trepte. Noile date arată că opioidele slabe aduc toxicitate fără un plus analgezic major. Sursă: OMS 2018
Criza opioidelor a determinat o reevaluare a utilității acestora în afecțiunile cronice benigne (ex. fibromialgie, durere lombară nespecifică). Sursă: NICE NG193
Puseele dureroase (breakthrough pain) necesită doze suplimentare cu eliberare rapidă, raportate la doza bazală. Sursă: ESMO 2018
Principalele schimbări de paradigmă în managementul durerii:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre durerea cronică că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre durerea osoasă:
Despre tratamentul cu morfină se poate spune că:
Sunt indicate în tratamentul durerii neuropatice prin distrugere:
Sunt indicate în tratamentul durerii viscerale:
Sunt complicații ale tratamentului cu morfină:
NU sunt contraindicații pentru administrarea paracetamolului:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre efectele secundare pe termen lung ale analgezicelor opioide:
Sunt FALSE următoarele informații:
Se poate afirma despre tramadol că:
Despre durerea acută se poate spune că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre analgezicele adjuvante:
Sunt indicate în tratamentul durerii musculare:
Se poate afirma despre codeină că:
Pacient de 65 de ani, cu neoplasm pulmonar avansat, acuză dureri severe la nivelul coloanei lombare, care se accentuează la mișcare. Evaluarea indică prezența metastazelor vertebrale. Care este atitudinea terapeutică corectă privind durerea osoasă?
Un pacient de 70 de ani cu durere neoplazică severă (VAS 8) începe tratamentul cu morfină orală. După 3 zile, familia raportează că pacientul prezintă greață persistentă și vărsături, precum și somnolență. Ce atitudine este adecvată?
Un pacient cu durere cronică malignă primește tratament cu morfină orală 40 mg la 4 ore. Din cauza imposibilității de a înghiți, se decide trecerea la administrarea subcutanată a morfinei. Care este doza echivalentă corectă pentru administrarea subcutanată la 4 ore?
O pacientă de 58 de ani, diagnosticată cu cancer mamar cu metastaze hepatice, se prezintă pentru evaluarea durerii. Acuză o durere continuă în hipocondrul drept, descrisă ca o senzație de distensie și presiune, evaluată la 5 pe scara VAS (durere moderată). Până în prezent a utilizat doar paracetamol 500 mg de 3 ori pe zi, cu ameliorare minimă. Examenul clinic decelează hepatomegalie dureroasă. Conform scării de analgezie OMS și principiilor de tratament, care este cea mai potrivită conduită terapeutică?
Un pacient de 62 de ani cu neoplasm de colon avansat pelvin prezintă dureri severe, fulgurante, cu caracter de arsură și junghi la nivelul membrului inferior drept, asociate cu parestezii și alodinie. Durerea este evaluată la VAS 8. Primește deja tratament cu morfină orală cu eliberare modificată, dar puseele dureroase persistă. Imagistica arată invazia și distrugerea plexului lumbosacrat de către masa tumorală. Ce medicație adjuvantă este cea mai indicată pentru controlul acestui tip de durere?
Un pacient de 45 de ani, cu istoric de lombalgie cronică non-malignă severă și antecedente de abuz de alcool în tinerețe, solicită prescrierea de opioide puternice, afirmând că AINS și paracetamolul nu mai sunt eficiente. Medicul de familie evaluează posibilitatea inițierii tratamentului cu opioide. Conform îndrumărilor pentru utilizarea opioidelor în durerea non-malignă, care dintre următoarele afirmații reflectă o atitudine corectă?
Reprezintă 1/6 din doza totală de analgezic pe 24 ore.
Opioidele majore (treapta III) nu au doză maximă prestabilită, fiind limitate doar de efectele secundare, spre deosebire de treptele I și II.
Constipația (necesită obligatoriu laxative de înmuiere și propulsie, ex. Bisacodil + Lactuloză).
Antidepresivele triciclice (ex. Amitriptilină).
Echivalența este de 1:2 (morfina subcutanată este de două ori mai potentă).
Un opioid slab (treapta II), precum Tramadolul sau Codeina.