Stomatita în îngrijirile paliative

Cuprins 01/06

Stomatita în îngrijirile paliative

Etiologie și factori de risc · Evaluare clinică · Profilaxie și măsuri locale · Tratamentul suprainfecțiilor fungice

De ce contează

Stomatita și leziunile bucale afectează profund calitatea vieții pacientului paliativ, putând duce la durere severă și malnutriție prin alterarea deglutiției. Prevenția prin igienă riguroasă și tratamentul prompt al candidozei sau xerostomiei sunt esențiale pentru menținerea confortului în stadiile terminale.

Etiologie și factori de risc

Stomatita și leziunile bucale la pacientul terminal apar frecvent pe fondul unei igiene deficitare a cavității bucale. Acestea pot fi agravate de deshidratare, stări de sedare profundă sau anemie.

Factori favorizanți și cauze

Prezența tumorilor bucale: invazie locală care alterează mucoasa.
Suprainfecții: de natură bacteriană sau fungică (candidoză).
Xerostomia: uscăciunea gurii scade mecanismele locale de apărare.
Tratamente specifice: stomatita asociată cu neutropenia post-chimioterapie sau radioterapie locală.

Evaluare clinică

Managementul corect impune examinarea zilnică a cavității bucale. Se va evalua sistematic starea mucoasei, aspectul limbii și cantitatea de salivă produsă. Totodată, este obligatorie evaluarea stării de nutriție a pacientului, care poate fi sever afectată de durerea la deglutiție.

Inspecția zilnică

Examinarea cavității bucale trebuie efectuată zilnic la pacientul paliativ.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient de 68 de ani, aflat în îngrijire paliativă pentru neoplasm pulmonar, prezintă durere la deglutiție și scădere în greutate. Care este frecvența recomandată pentru examinarea cavității bucale la acest pacient?

A Săptămânal, în cadrul vizitei de rutină.

Greșit — GREȘIT — Examinarea trebuie să fie mult mai frecventă pentru a preveni complicațiile.

B La fiecare 3 zile.

Greșit — GREȘIT — Intervalul este prea mare pentru un pacient paliativ vulnerabil.

C Zilnic.

Corect — CORECT — Inspecția cavității bucale trebuie efectuată zilnic la pacientul paliativ.

D Doar la apariția febrei sau a sângerărilor.

Greșit — GREȘIT — Evaluarea este profilactică și de monitorizare, nu doar reactivă la simptome severe.

E La fiecare schimbare a schemei de tratament antialgic.

Greșit — GREȘIT — Evaluarea bucală nu depinde de modificarea analgezicelor, ci se face zilnic.

Profilaxie și măsuri locale

Prevenția leziunilor se bazează pe îngrijirea riguroasă a cavității bucale. Se recomandă igiena după fiecare masă, incluzând curățarea atentă a dinților și a protezelor dentare.

Soluții și preparate locale recomandate

Soluții antiseptice: utilizarea de betadină sau peroxid de hidrogen 3%.
Toaleta zilnică: cu clorhexidină 0,1% (10 ml de 3×/zi) sau apă bicarbonatată 4%.
Confort local: apă cu cuburi mici de gheață pentru efect calmant.
Stimularea secreției: utilizarea de stimulatori de salivă.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O pacientă terminală prezintă disconfort bucal moderat. Familia dorește să știe cum să efectueze toaleta zilnică a cavității bucale. Care dintre următoarele soluții este recomandată conform surselor?

A Clorhexidină 0,1% (10 ml de 3×/zi).

Corect — CORECT — Clorhexidina 0,1% și apa bicarbonatată 4% sunt recomandate pentru toaleta zilnică.

B Alcool sanitar diluat 1:1 cu apă.

Greșit — GREȘIT — Alcoolul este iritant și agravează xerostomia și leziunile mucoasei.

C Apă oxigenată 10%.

Greșit — GREȘIT — Se poate folosi peroxid de hidrogen, dar în concentrație de 3%, nu 10%.

D Soluție salină hipertonă 10%.

Greșit — GREȘIT — Soluțiile hipertone pot deshidrata suplimentar mucoasa deja fragilă.

E Nistatină 1 ml/zi profilactic.

Greșit — GREȘIT — Nistatina se folosește ca tratament curativ (4x/zi) în candidoză, nu pentru toaleta de rutină.

Tratamentul suprainfecțiilor fungice

Când stomatita se asociază cu o candidoză bucală, este necesar tratamentul antifungic țintit. Terapia de primă linie folosește preparate topice, precum suspensia orală de nistatină, iar în cazurile rezistente sau severe se recurge la antifungice sistemice (fluconazol sau ketoconazol).

Tabelul 1

Scheme de tratament antifungic în candidoza bucală

Medicament	Doză și administrare	Durată
Nistatină (suspensie orală)	1 ml (sau 120.000 UI/ml) de 4×/zi	10 zile
Fluconazol (schema 1)	150 mg la 3 zile	Maxim 3 administrări
Fluconazol (schema 2)	50 mg/zi	7 zile
Fluconazol (pacient cu HIV)	100 mg/zi	14 zile
Ketoconazol	200 mg/zi oral	5-7 zile

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient cu infecție HIV și stomatită dezvoltă candidoză bucală confirmată. Medicul decide inițierea tratamentului sistemic cu fluconazol. Care este schema recomandată în acest caz specific?

A 150 mg la 3 zile, maxim 3 administrări.

Greșit — GREȘIT — Aceasta este o schemă alternativă pentru pacienții non-HIV.

B 50 mg/zi timp de 7 zile.

Greșit — GREȘIT — Aceasta este schema standard pentru pacienții fără imunodeficiență severă HIV.

C 100 mg/zi timp de 14 zile.

Corect — CORECT — La pacientul cu HIV, doza recomandată este de 100 mg/zi cu o durată prelungită de 14 zile.

D 200 mg/zi timp de 5-7 zile.

Greșit — GREȘIT — Aceasta este doza și durata recomandată pentru Ketoconazol, nu Fluconazol.

E 150 mg doză unică.

Greșit — GREȘIT — Doza unică se folosește tipic în candidoza vaginală necomplicată, nu în stomatita pacientului HIV.

Xerostomia ca factor agravant

Xerostomia (uscăciunea gurii) este prezentă la 60-88% dintre pacienții oncologici și predispune sever la stomatită. Consecințele includ atrofia mucoasei bucale, apariția candidozei, demineralizarea dinților cu carii dentare și afectarea deglutiției și a vorbirii.

Cum stimulăm secreția salivară farmacologic?

Pe lângă măsurile locale (cuburi de gheață, gumă de mestecat), tratamentul farmacologic al xerostomiei severe include administrarea de pilocarpină, în doză de 5-10 mg de 3×/zi.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient oncologic acuză uscăciune severă a gurii, care îi afectează vorbirea și deglutiția. Pe lângă cuburile de gheață, medicul ia în considerare un tratament farmacologic. Ce medicament este indicat pentru stimularea secreției salivare?

A Atropină.

Greșit — GREȘIT — Atropina este un anticolinergic care agravează uscăciunea gurii.

B Pilocarpină 5-10 mg de 3×/zi.

Corect — CORECT — Pilocarpina este un agonist colinergic care stimulează secreția salivară.

C Scopolamină.

Greșit — GREȘIT — Scopolamina scade secrețiile și este folosită adesea pentru a trata secrețiile terminale (death rattle), nu xerostomia.

D Fluconazol 50 mg/zi.

Greșit — GREȘIT — Fluconazolul tratează candidoza, nu stimulează secreția de salivă.

E Ketoconazol 200 mg/zi.

Greșit — GREȘIT — Este un antifungic, fără efect pe stimularea glandelor salivare.

Surse examen vs Ghiduri actuale

Recomandările privind managementul stomatitei și leziunilor bucale în îngrijirile paliative rămân aliniate cu principiile generale de bună practică. Abordarea se concentrează pe igiena riguroasă și tratamentul prompt al complicațiilor locale.

Fără divergențe semnificative

Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.

Felicitări — ai parcurs lecția!

Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.

Grile de examen

20 grile · verifică-ți răspunsurile

Grila 1

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

1 / 20

NU sunt cauze ale stomatitei:

A Xerostomia

Greșit — Adevărat — xerostomia (uscăciunea gurii) predispune la apariția stomatitei.

B Hiperhidratarea

Corect — Fals — deshidratarea, nu hiperhidratarea, favorizează apariția leziunilor bucale.

C Hipertensiunea arterială

Corect — Fals — hipertensiunea arterială nu este o cauză a stomatitei.

D Igiena deficitară a cavității bucale

Greșit — Adevărat — igiena deficitară este o cauză principală a stomatitei și leziunilor bucale.

E Anemia

Greșit — Adevărat — anemia este menționată explicit printre cauzele stomatitei.

Grila 2

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

2 / 20

Sunt indicate în tratamentul stomatitei:

A Suspensie orală de nistatină 1 ml de 4 ori/zi

Corect — Adevărat — nistatina suspensie orală este indicată pentru suprainfecțiile fungice.

B Evitarea igienei dentare pentru a nu irita mucoasa

Greșit — Fals — se recomandă igiena după fiecare masă, inclusiv igiena dinților și a protezelor dentare.

C Fluconazol 150 mg zilnic timp de 14 zile

Greșit — Fals — fluconazolul se administrează 150 mg la 3 zile, maxim de trei ori, nu zilnic.

D Ketoconazol 200 mg/zi, oral, 7 zile

Corect — Adevărat — ketoconazolul 200 mg/zi, oral, timp de 7 zile este o opțiune terapeutică.

E Peroxid de hidrogen 3%

Corect — Adevărat — peroxidul de hidrogen 3% este recomandat pentru igiena locală a cavității bucale.

Grila 3

Grilă · alege un răspuns

3 / 20

NU sunt cauze ale xerostomiei:

A Respirația nazală exclusivă

Corect — Fals — respirația orală, nu cea nazală, este o cauză asociată stării terminale.

B Tratamentul cu medicamente opioide și diuretice

Greșit — Adevărat — opioidele și diureticele sunt medicamente cu efect xerogenic recunoscut.

C Hipercalcemia

Greșit — Adevărat — hipercalcemia poate cauza xerostomie la pacientul oncologic.

D Hipotiroidismul ca și comorbiditate

Greșit — Adevărat — hipotiroidismul este o comorbiditate care asociază xerostomie.

E Infiltrarea tumorală a glandelor salivare

Greșit — Adevărat — infiltrarea tumorală este o cauză asociată direct bolii neoplazice.

Grila 4

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

4 / 20

Sunt indicate în tratamentul xerostomiei:

A Apă bicarbonatată 4%

Corect — Adevărat — apa bicarbonatată 4% este recomandată pentru toaleta cavității bucale.

B Interzicerea gumei de mestecat

Greșit — Fals — guma de mestecat este recomandată pentru a favoriza stimularea secreției salivare.

C Clorhexidină 0,1%, 10 ml de 3 ori/zi

Corect — Adevărat — clorhexidina 0,1% este indicată pentru igiena locală în xerostomie.

D Pilocarpină 5-10 mg de 3 ori/zi

Corect — Adevărat — pilocarpina este un tratament farmacologic care stimulează secreția salivară.

E Evitarea consumului de ananas proaspăt

Greșit — Fals — pacientul este sfătuit să țină în gură bucăți de ananas proaspăt pentru a stimula salivația.

Grila 5

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

5 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre xerostomie:

A Poate determina demineralizarea dinților și apariția cariilor dentare

Corect — Adevărat — demineralizarea dinților este o consecință directă a lipsei de salivă.

B Duce frecvent la hipertrofia mucoasei bucale

Greșit — Fals — xerostomia duce la atrofia mucoasei bucale, nu la hipertrofie.

C Prevalența sa este sub 10% la pacienții cu boală oncologică progresivă

Greșit — Fals — prevalența este foarte mare, între 60% și 88% dintre pacienții cu boală oncologică progresivă.

D Poate cauza candidoză și alterarea gustului

Corect — Adevărat — candidoza și alterarea gustului sunt consecințe frecvente ale xerostomiei.

E Pacientul este sfătuit să țină în gură pentru câteva minute unt, margarină sau ulei vegetal

Corect — Adevărat — menținerea de unt, margarină sau ulei vegetal în gură este o măsură nefarmacologică recomandată.

Grila 6

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

6 / 20

Sunt factori de risc pentru constipația la pacientul terminal:

A Hipokalemia

Corect — Adevărat — hipokalemia este o tulburare metabolică ce favorizează constipația.

B Hipercalcemia

Corect — Adevărat — hipercalcemia reduce peristaltica intestinală.

C Hipertiroidismul

Greșit — Fals — hipotiroidismul, nu hipertiroidismul, este factor de risc pentru constipație.

D Uremia

Corect — Adevărat — uremia este listată printre factorii metabolici de risc.

E Tratamentul cu medicamente opioide și anticolinergice

Corect — Adevărat — opioidele și anticolinergicele sunt factori farmacologici majori pentru constipație.

Grila 7

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

7 / 20

Sunt indicate în tratamentul durerii neuropatice prin distrugere:

A Antidepresive triciclice asociate cu analgezice de treapta I, II sau III

Corect — Adevărat — antidepresivele triciclice se adaugă la treptele de analgezie OMS.

B Carbamazepină 100 mg inițial

Greșit — Fals — carbamazepina este folosită pentru durerea prin compresie.

C Amitriptilină 10-25 mg seara, ca doză inițială

Corect — Adevărat — amitriptilina se inițiază cu 10-25 mg seara în durerea neuropatică prin distrugere.

D Doza de amitriptilină se poate crește treptat până la 75 mg

Corect — Adevărat — doza se titrează la nevoie până la 75 mg.

E Corticoterapie cu Dexametazonă 8 mg

Greșit — Fals — dexametazona este indicată în durerea neuropatică prin compresie, nu prin distrugere.

Grila 8

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

8 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre scara de analgezie OMS:

A Medicamentele din treapta a III-a nu au doză maximă, doza curbă-efect fiind de tip liniar

Corect — Adevărat — opioidele majore nu au doză maximă (efect de plafon), fiind limitate doar de reacțiile adverse.

B Este indicată combinarea medicamentelor din treapta a II-a cu cele din treapta a III-a

Greșit — Fals — este contraindicată combinarea medicamentelor din treapta a II-a cu treapta a III-a.

C Tramadolul face parte din treapta a III-a de analgezie

Greșit — Fals — tramadolul este un opioid slab, aparținând treptei a II-a.

D Medicamentele din treapta I se pot combina cu cele din treapta a III-a

Corect — Adevărat — asocierea treptei I cu treapta III este benefică (ex. paracetamol + morfină).

E Paracetamolul este un analgezic de treapta I

Corect — Adevărat — paracetamolul și AINS sunt baza treptei I.

Grila 9

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

9 / 20

Sunt cauze ale afecțiunilor pediatrice care necesită îngrijiri paliative:

A Prematuritatea extremă

Corect — Adevărat — prematuritatea extremă este o cauză de involuție severă ce necesită îngrijiri paliative.

B Trisomia 13

Corect — Adevărat — anomaliile cromozomiale (trisomia 13) sunt cauze progresive cu tratament exclusiv paliativ.

C Infecția HIV

Corect — Adevărat — infecția HIV necesită tratament intensiv pe termen lung pentru menținerea calității vieții.

D Apendicita acută necomplicată

Greșit — Fals — apendicita acută este o afecțiune curabilă chirurgical, nu necesită îngrijiri paliative.

E Leziunile cerebrale hipoxic-ischemice

Corect — Adevărat — sechelele neurologice severe și leziunile hipoxic-ischemice sunt indicații.

Grila 10

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

10 / 20

Despre tratamentul cu morfină se poate spune că:

A Titrarea se începe întotdeauna cu un preparat cu eliberare lentă

Greșit — Fals — titrarea se începe întotdeauna cu un preparat cu eliberare imediată.

B Depresia respiratorie apare frecvent chiar și la utilizarea corectă

Greșit — Fals — depresia respiratorie nu apare la utilizarea corectă a morfinei.

C La trecerea de la administrarea orală la cea subcutanată, echivalența este de 1:2

Corect — Adevărat — doza subcutanată este jumătate din doza orală (echivalență 1:2).

D Doza de start pentru pacienții opioid naivi este de 5-10 mg la 4-6 ore

Corect — Adevărat — pacienții naivi la opioide încep cu 5-10 mg la 4-6 ore.

E Are o doză maximă strictă de 100 mg/zi

Greșit — Fals — morfina nu are doză maximă, ci doar doză optimă terapeutică.

Grila 11

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

11 / 20

Se poate afirma despre reacțiile emoționale ale bolnavului terminal că:

A Depresia este o stare psihoemoțională rară la bolnavii terminali

Greșit — Fals — depresia este prezentă la majoritatea bolnavilor terminali.

B Negarea permite pacientului să minimalizeze realitatea prin ignorare și să-și ascundă teama

Corect — Adevărat — negarea este un mecanism de apărare care îl face mai puternic în lupta cu boala.

C Acceptarea morții este o stare în care emoția domină complet rațiunea

Greșit — Fals — acceptarea este o stare spirituală în care rațiunea domină starea emoțională.

D Negocierea este sentimentul prin care bolnavul refuză complet ideea morții

Greșit — Fals — în faza de negociere, bolnavul acceptă ideea morții, dar încearcă să negocieze prelungirea vieții.

E Furia este adesea descărcată asupra personalului medical și a membrilor familiei

Corect — Adevărat — furia este o energie negativă descărcată pe cei din jur sau chiar pe Dumnezeu.

Grila 12

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

12 / 20

Sunt indicate în tratamentul greței și vărsăturilor la pacientul terminal:

A Scopolamină 100 mg de 4 ori pe zi

Greșit — Fals — doza corectă de scopolamină este de 10 mg de 4 ori pe zi, nu 100 mg.

B Ciclizină 50 mg o singură dată pe zi

Greșit — Fals — ciclizina se administrează în doză de 50 mg de 3 ori/zi.

C Domperidon 10-20 mg de 3 ori/zi, oral sau intrarectal

Corect — Adevărat — domperidonul este un prokinetic și antagonist D2 eficient.

D Ondansetron 4-8 mg, oral sau intrarectal

Corect — Adevărat — ondansetronul (antagonist 5HT3) se administrează 4-8 mg.

E Haloperidol 2,5-5 mg/zi, oral sau subcutanat

Corect — Adevărat — haloperidolul este un antagonist D2 util ca antiemetic.

Grila 13

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

13 / 20

Sunt FALSE următoarele afirmații despre dispneea în stadiile terminale:

A Oxigenul este recomandat când saturația O2 în aerul atmosferic este sub 90% și PaO2 < 55 mmHg

Greșit — Adevărat — acestea sunt criteriile obiective pentru oxigenoterapie.

B Opioidele sunt contraindicate pentru ameliorarea dispneei

Corect — Fals — opioidele reprezintă cea mai utilizată clasă de agenți farmacologici pentru ameliorarea dispneei.

C În ultimele ore de viață, administrarea de oxigen este obligatorie

Corect — Fals — în ultimele ore de viață (respirație Cheyne-Stokes) nu se mai administrează oxigen.

D Corticosteroizii sunt indicați în sindromul de venă cavă superioară și limfangita carcinomatoasă

Greșit — Adevărat — corticosteroizii reduc edemul și inflamația în aceste patologii.

E Anxioliticele (benzodiazepine, ISRS) pot ajuta la ameliorarea dispneei

Greșit — Adevărat — tratarea anxietății asociate reduce percepția subiectivă a dispneei.

Grila 14

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

14 / 20

Sunt adevărate următoarele informații:

A Rata supraviețuirii după o resuscitare cardio-respiratorie, până la externarea pacientului, este de aproximativ 15%

Corect — Adevărat — studiile arată o rată de supraviețuire de doar 15% până la externare.

B Medicul are obligația de a ascunde diagnosticul real dacă familia solicită acest lucru

Greșit — Fals — dorința pacientului și dreptul său la informație au prioritate față de cererile familiei.

C Scopul principal al îngrijirilor paliative este vindecarea bolii de bază

Greșit — Fals — scopul este obținerea celei mai bune calități a vieții când vindecarea nu mai este posibilă.

D Îngrijirea bolnavului în stare terminală este de preferat să se facă la domiciliu sau într-un centru de tip hospice

Corect — Adevărat — internarea în spital ar trebui să fie doar o soluție temporară.

E Pacientul terminal are dreptul de a refuza un anumit tratament pe care nu-l mai dorește

Corect — Adevărat — respectarea autonomiei include dreptul de a refuza tratamentul.

Grila 15

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

15 / 20

Pacient de 65 de ani, cu neoplasm gastric în stadiu terminal, prezintă leziuni bucale dureroase, xerostomie și dificultăți la deglutiție. La examinarea cavității bucale se constată o igienă deficitară și depozite albicioase sugestive pentru candidoză. Care dintre următoarele măsuri terapeutice sunt indicate pentru stomatita acestui pacient?

A Suspensie orală de nistatină 1 ml de 4 ori/zi

Corect — Adevărat — nistatina este indicată pentru candidoza bucală.

B Ketoconazol 200 mg/zi, oral, timp de 7 zile

Corect — Adevărat — ketoconazolul este o opțiune antifungică validă.

C Fluconazol 150 mg zilnic timp de 14 zile

Greșit — Fals — fluconazolul se administrează 150 mg la 3 zile, maxim de 3 ori.

D Igiena cavității bucale cu peroxid de hidrogen 3%

Corect — Adevărat — peroxidul de hidrogen 3% este recomandat pentru igiena locală.

E Restricție hidrică severă

Greșit — Fals — deshidratarea agravează stomatita; se recomandă hidratare și cuburi de gheață.

Grila 16

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

16 / 20

O pacientă de 70 de ani, aflată în îngrijire paliativă pentru un neoplasm de col uterin, se plânge de uscăciune severă a gurii (xerostomie) care îi afectează vorbirea și deglutiția. Ce recomandări și tratamente sunt adecvate pentru gestionarea xerostomiei în acest caz?

A Administrarea de pilocarpină 5-10 mg de 3 ori/zi

Corect — Adevărat — pilocarpina este un tratament farmacologic eficient pentru stimularea salivară.

B Evitarea gumei de mestecat și a bomboanelor mentolate

Greșit — Fals — guma de mestecat și bomboanele mentolate sunt recomandate tocmai pentru a stimula salivația.

C Consumul de lichide în cantități mari, o singură dată pe zi

Greșit — Fals — se recomandă consumul de lichide în cantități mici și la intervale scurte de timp.

D Toaleta cavității bucale cu clorhexidină 0,1%, 10 ml de 3 ori/zi

Corect — Adevărat — clorhexidina 0,1% este indicată pentru toaleta cavității bucale în xerostomie.

E Menținerea în cavitatea bucală a unor bucăți de gheață sau ananas proaspăt

Corect — Adevărat — gheața și ananasul proaspăt stimulează secreția salivară.

Grila 17

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

17 / 20

Un pacient de 58 de ani cu neoplasm pulmonar metastatic acuză dureri osoase severe (VAS 8/10). Până în prezent a fost tratat cu Tramadol 400 mg/zi și Paracetamol, dar durerea a devenit incontrolabilă. Conform scării de analgezie OMS, care este atitudinea terapeutică corectă?

A Menținerea Paracetamolului în schemă la trecerea pe Morfină

Corect — Adevărat — analgezicele de treapta I (Paracetamol, AINS) se pot și trebuie combinate cu opioidele de treapta III.

B Trecerea la un opioid de treapta a III-a, cum ar fi Morfina

Corect — Adevărat — conform scării OMS, eșecul treptei II impune trecerea la treapta III.

C Inițierea tratamentului cu Morfină cu un preparat cu eliberare lentă

Greșit — Fals — titrarea dozei de Morfină se începe întotdeauna cu un preparat cu eliberare imediată.

D Creșterea dozei de Tramadol la 800 mg/zi

Greșit — Fals — doza maximă de Tramadol este de 400-600 mg/zi; depășirea ei crește riscul de reacții adverse fără beneficiu analgezic.

E Asocierea Tramadolului cu Codeină pentru un efect sinergic

Greșit — Fals — este contraindicată asocierea a două opioide din aceeași treaptă (sau treapta II cu III).

Grila 18

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

18 / 20

Un pacient de 72 de ani, diagnosticat cu BPOC în stadiu terminal și insuficiență cardiacă congestivă, este îngrijit la domiciliu. Familia solicită vizita medicului deoarece pacientul prezintă dispnee severă de repaus, anxietate marcată și tahipnee. Saturația oxigenului în aerul atmosferic este de 86%, iar PaO2 este 50 mmHg. Pacientul nu a mai primit tratament opioid anterior. Care sunt intervențiile farmacologice și non-farmacologice indicate pentru ameliorarea dispneei acestui pacient?

A Interzicerea deschiderii ferestrelor sau folosirii ventilatoarelor pentru a evita curenții de aer

Greșit — Fals — deschiderea ferestrei și folosirea ventilatoarelor sunt măsuri non-farmacologice extrem de utile.

B Administrarea de Morfină în doză de 20-30 mg oral ca doză de start

Greșit — Fals — doza de 20-30 mg este prea mare pentru un pacient opioid naiv și riscă să producă depresie respiratorie.

C Administrarea de Morfină oral, 2,5-5 mg la nevoie

Corect — Adevărat — la pacienții naivi la opioide, doza de start pentru dispnee este de 2,5-5 mg oral.

D Administrarea de oxigen pe mască sau ochelari nazali

Corect — Adevărat — oxigenoterapia este indicată deoarece saturația este sub 90% și PaO2 sub 55 mmHg.

E Administrarea unui anxiolitic din clasa benzodiazepinelor

Corect — Adevărat — benzodiazepinele tratează anxietatea asociată, reducând percepția dispneei.

Grila 19

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

19 / 20

O pacientă de 64 de ani cu neoplasm mamar și metastaze osoase primește tratament cu Morfină orală 60 mg/zi pentru controlul durerii. La vizita de evaluare, pacienta se plânge de absența scaunului de 5 zile, disconfort abdominal și senzație de balonare. La examenul fizic se decelează coarda colică, iar zgomotele intestinale sunt reduse. Ce măsuri terapeutice trebuie instituite pentru managementul acestei complicații?

A Efectuarea unei clisme cu citrat de sodiu sau administrarea de supozitoare cu bisacodil

Corect — Adevărat — laxativele rectale sunt indicate pentru deblocarea rapidă a ampulei rectale.

B Recomandarea unui supliment de fibre (ispagula) ca unică măsură terapeutică

Greșit — Fals — suplimentele de fibre singure pot agrava constipația indusă de opioide dacă peristaltica este blocată.

C Reducerea dozei de opioid sau schimbarea căii de administrare, dacă durerea permite

Corect — Adevărat — ajustarea dozei sau rotația opioidului sunt strategii valide dacă analgezia se menține.

D Oprirea imediată și definitivă a tratamentului cu Morfină

Greșit — Fals — durerea neoplazică necesită control continuu; constipația se tratează, nu se oprește analgezia.

E Administrarea de laxative de înmuiere asociate cu laxative de propulsie

Corect — Adevărat — combinația optimă pentru constipația indusă de opioide este un laxativ de înmuiere plus unul de propulsie (ex. lactuloză + bisacodil).

Grila 20

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

20 / 20

Un medic de familie trebuie să comunice unui pacient de 55 de ani rezultatul histopatologic care confirmă un neoplasm pancreatic inoperabil. Pacientul este însoțit de soție, care anterior a rugat medicul să nu îi spună pacientului diagnosticul real pentru a nu-l deprima. Pacientul întreabă direct: 'Domnule doctor, este cancer?'. Cum trebuie să procedeze medicul conform principiilor de comunicare a veștilor triste și drepturilor pacientului terminal?

A Să respecte dorința soției și să îi spună pacientului că are o inflamație benignă

Greșit — Fals — din punct de vedere etic, dorința pacientului și dreptul său la adevăr au prioritate față de cererile familiei.

B Să asigure pacientul că va fi alături de el și să planifice tratamentul în acord cu acesta

Corect — Adevărat — planificarea etapizată a tratamentului și asigurarea suportului continuu sunt esențiale.

C Să dea răspunsuri categorice și absolute privind speranța de viață exactă în luni

Greșit — Fals — este important să nu dăm răspunsuri categorice, ci să menținem un optimism precaut.

D Să testeze cât de mult vrea pacientul să știe despre boala lui înainte de a oferi toate detaliile

Corect — Adevărat — unii pacienți doresc doar informații generale, alții detalii amănunțite; medicul trebuie să testeze această disponibilitate.

E Să ofere informațiile pas cu pas, folosind un limbaj pe înțelesul bolnavului

Corect — Adevărat — comunicarea trebuie făcută treptat, verificând constant dacă pacientul înțelege.

Cauze și factori

Igienă deficitară
Deshidratare
Sedare profundă
Anemie
Tumori bucale
Suprainfecții (candidoză)
Xerostomie
Neutropenie post-chimio/radio

Fiziopatologie

Scăderea fluxului salivar și imunosupresia alterează bariera naturală a mucoasei, favorizând invazia fungică și bacteriană locală.

Inspecția zilnică

Examinare zilnică obligatorie
Evaluare mucoasă și limbă
Verificare cantitate salivă
Monitorizare stare de nutriție

Perlă clinică

Durerea la deglutiție de cauză bucală poate masca o malnutriție severă — evaluează mereu aportul alimentar la pacientul cu stomatită.

Igiena locală

Igienă după fiecare masă
Curățare dinți și proteze
Clorhexidină 0,1% (10 ml de 3×/zi)
Apă bicarbonatată 4%
Cuburi de gheață

Conduită

Folosește soluții antiseptice (betadină, peroxid de hidrogen 3%) și stimulatori de salivă pentru a menține troficitatea mucoasei și confortul.

Terapie antifungică

Nistatină suspensie orală (prima linie)
Fluconazol (cazuri rezistente/severe)
Ketoconazol

Perlă clinică

La pacientul HIV cu candidoză bucală, doza de Fluconazol este de 100 mg/zi timp de 14 zile, dublu față de durata standard din schema uzuală.

Impactul xerostomiei

Prezentă la 60-88% din pacienții oncologici
Atrofie mucoasă
Candidoză
Demineralizare dentară
Afectare deglutiție și vorbire

Conduită

Pentru xerostomie severă, administrează pilocarpină 5-10 mg de 3×/zi, alături de măsuri locale (cuburi de gheață).

Lecții cheie

Inspecția zilnică a cavității bucale este obligatorie la pacientul paliativ pentru a preveni malnutriția cauzată de durerea la deglutiție.
Clorhexidina 0,1% și apa bicarbonatată 4% sunt soluțiile de bază pentru toaleta zilnică a mucoasei bucale.
Pilocarpina (5-10 mg de 3×/zi) este tratamentul farmacologic de elecție pentru xerostomia severă care nu răspunde la măsuri locale.

Surse

9.1. Ingrijiri paliative.md