Îngrijirea paliativă transformă finalul vieții dintr-o perioadă de suferință într-una de demnitate și confort. Pentru medicul de familie, gestionarea durerii terminale și a simptomelor refractare este esențială, având un impact profund atât asupra calității vieții pacientului, cât și asupra echilibrului emoțional al familiei acestuia.
Medicina paliativă reprezintă totalitatea îngrijirilor active ale pacienților ale căror afecțiuni nu mai răspund la tratament curativ. Scopul principal este obținerea celei mai bune calități a vieții prin controlul simptomelor și gestionarea aspectelor fizice, psihologice și sociale. Îngrijirea bolnavului în stare terminală este de preferat să se facă la domiciliu sau într-un centru specializat tip hospice.
Rata de supraviețuire după resuscitare până la externare este de doar 15%. Cele mai scăzute rate se înregistrează în neoplazii, afecțiuni neurologice, boală cronică de rinichi terminală și septicemie. Pacienții pot solicita ordinul „nu încerca resuscitarea”.
Un pacient de 68 de ani cu neoplasm pulmonar metastatic și boală cronică de rinichi terminală intră în stop cardio-respirator. Familia întreabă despre șansele de reușită ale resuscitării.
În fața morții, pacienții trec prin 5 reacții emoționale (Kubler-Ross): negarea, furia, negocierea, depresia și acceptarea. Depresia din stadiile terminale trebuie diferențiată de evoluția naturală a bolii (care include anorexie, scădere ponderală). Tratamentul medicamentos pentru pacientul cu insomnie, depresie sau agitație include Amitriptilina 25-100 mg seara sau Doxepin 50-150 mg seara. Efectul antidepresiv apare în 7-10 zile.
În formele de depresie cu amprentă psihică se administrează Fluoxetine 20 mg dimineața sau Paroxetine 20-40 mg/zi. Pentru insomnie, se pot utiliza benzodiazepine cu timp scurt de înjumătățire, Zolpidem 10 mg seara, Zopiclone 3,75-7,5 mg sau Cloralhidrat 500 mg. În insomnii rebele sau agitație severă se recurge la Clorpromazină 50 mg i.m..
Durerea este considerată al cincilea semn vital. Din punct de vedere fiziopatologic, durerea tumorală poate fi nociceptivă (stimularea receptorilor din tegument, oase, viscere) sau neuropatică (leziuni ale nervilor prin compresie sau distrugere). Puseul dureros reprezintă creșterea bruscă a intensității pe un fond de durere controlată, iar durerea incidentă este puseul cu o cauză declanșatoare cunoscută.
Tratamentul se administrează regulat (pentru durerea de fond) + doze la nevoie (1/6 din doza zilnică pentru pusee).
| Treapta I Durere ușoară (VAS <4) | Treapta a II-a Durere moderată (4≤VAS <7) | Treapta a III-a Durere severă (VAS ≥7) |
|---|---|---|
A.I.N.S. (doza max. variază în funcție de preparat) sau
|
|
|
Pentru treapta I, Paracetamolul se administrează la adult în doze de 500 mg de 3-4 ori/zi (maxim 4-6 g/zi), fiind contraindicat în insuficiența hepatică. Aspirina are efect analgezic și antiinflamator, doza la adult fiind de 10-15 mg/kgc la 4-6 ore. Pentru treapta a II-a, Tramadolul se inițiază cu 50-100 mg, fără a depăși 400 mg/zi, fiind de 10 ori mai slab decât morfina.
Morfina este medicamentul esențial pentru treapta a III-a și nu are doză maximă, ci doar doză optimă terapeutică. Doza de start pentru pacienții opioid-naivi este de 5-10 mg la 4-6 ore. Titrarea se face cu preparate cu eliberare imediată, crescând dozele cu 30-50%. Trecerea de la administrarea orală la cea subcutanată are o echivalență de 1:2.
Constipația necesită mereu asocierea de laxative (ex. Bisacodil 5 mg + Lactuloză). Greața și vărsăturile durează 3-5 zile și se tratează cu Metoclopramid 10 mg sau Haloperidol 0,5-2,5 mg. Somnolența cedează spontan după 3-5 zile, iar depresia respiratorie nu apare la utilizarea corectă.
| Denumire medicament | Interval de administrare (ore) | Doză | Doză echivalentă de morfină |
|---|---|---|---|
| Paracetamol | 4-6 | 500 mg | 2 mg morfină orală |
| Aspirină | 4 | 300 mg | 1 mg morfină orală |
| Codeină | 4-6 | 30 mg | 3 mg morfină orală |
| Dihidrocodeină | 12 | 30-40 mg | 3 mg morfină orală |
| Metadonă | 8-12 | 5 mg | 7,5 mg morfină orală |
| Petidină | 2-3 | 100 mg | 10 mg morfină orală |
| Pentazocină | 4-6 | 30 mg parenteral | 5 mg morfină parenteral |
| Tramadol | 4-6 | 50 mg parenteral | 5 mg morfină parenteral |
| Hidromorfon | 4-6 | 2 mg parenteral | 14 mg morfină parenteral |
| Morfina injectabilă | 4-6 | 20 mg parenteral | 40 mg morfină orală |
Un pacient cu neoplasm pancreatic în stadiu terminal prezintă dureri severe (VAS 9), necontrolate de Tramadol. Se decide inițierea tratamentului cu Morfină orală. Pacientul nu a mai primit opioide majore.
| Grad | ECOG |
|---|---|
| 0 | Complet activ; capabil să ducă la bun sfârșit toate activitățile desfășurate înainte de a se îmbolnăvi, fără restricții |
| 1 | Restricții în îndeplinirea activităților fizice solicitante, dar mobil și capabil să desfășoare munci ușoare/sedentare/de birou |
| 2 | Mobil și capabil să se îngrijească singur, dar incapabil să muncească; treaz și activ mai mult de 50% din timpul efectiv |
| 3 | Parțial capabil să se îngrijească singur; peste 50% din timpul efectiv este imobilizat în scaun /fotoliu/la pat |
| 4 | Complet imobilizat la pat, incapabil de autoîngrijire |
| 5 | Decedat |
Dispneea este un simptom frecvent în stadiile terminale. Prima etapă este tratarea cauzelor reversibile (infecții bacteriene, exacerbare BPOC, revărsat pleural). Măsurile nefarmacologice includ deschiderea ferestrei, folosirea ventilatoarelor și modificarea poziției. În ultimele ore de viață, respirația devine de tip Cheyne-Stokes, iar scopul este doar reducerea secrețiilor, fără administrare de O₂.
Un pacient aflat în ultimele ore de viață prezintă respirație de tip Cheyne-Stokes și secreții abundente. Familia este îngrijorată și solicită oxigenoterapie.
| Factori organici | Factori funcționali | ||
|---|---|---|---|
| Agenți farmacologici | Opiode, anticolinergice, anti-convulsivante, antiemetice, antitusive, antidiareice, anti-parkinsoniene, neuroleptice, antidepressive, fierul, diureticele, agenți chioterapici | Dieta | Anorexia Reducerea aportului alimentar și lichidian Reducerea fibrelor |
| Tulburări metabolice | Deshidratarea Hipercalcemia Hipokalemia Uremia Hipotiroidismul Diabetul zaharat - neuropatia | Factori de mediu/culturali | Lipsa intimității Prezența persoanelor de îngrijire |
| Factori generali | Miopatia | Alte cauze | Vârsta |
| Tulburări neurologice | Tumori cerebrale Afectarea măduvei | Sedentarismul | |
| Anomalii structurale | Efectul de masă al tumorilor abdomino-pevine Sindromul fibrotic post-iradiere | Mobilizarea redusă | |
| Durerea | Afectiuni anorectale Metastaze | Depresia | |
Constipația se tratează cu laxative de înmuiere și stimulare (Macrogol, Lactuloză, Senna, Bisacodil). Pentru constipația indusă de opioide, se recomandă reducerea dozei sau schimbarea căii de administrare. Greața și vărsăturile se controlează cu antiemetice: Metoclopramid 10-20 mg de 3×/zi, Haloperidol 2,5-5 mg/zi sau Ondansetron 4-8 mg.
| Mecanism | Exemple |
|---|---|
| Asociată bolii neoplazice | Eroziunea mucoasei bucale, infiltrarea tumorală a glandelor salivare, hipercalcemia |
| Asociată tratamentului | Radioterapie locală postchirurgical, stomatită asociată cu neutropenie, medicamente (antimuscarinice, opioide, diuretice, antispastice) |
| Asociată stării terminale | Anxietate/depresie Respirație orală Deshidratare Infectii |
| Comorbidități | Diabet zaharat Hipotiroidism Boală autoimună |
Xerostomia afectează până la 88% din pacienții oncologici, ducând la carii, candidoză și alterarea deglutiției. Pacientul este sfătuit să consume lichide frecvent, să mestece vitamina C sau gumă și să folosească bucăți de gheață. Tratamentul farmacologic include Pilocarpină 5-10 mg de 3×/zi. Candidoza asociată se tratează cu Nistatin suspensie sau Fluconazol 50 mg/zi timp de 7 zile.
Un pacient cu metastaze osoase primește tratament cu Morfină de 2 săptămâni. Acuză constipație severă, deși somnolența și greața inițială au dispărut.
La copil, tratamentul curativ poate coexista cu cel paliativ, scopul fiind creșterea calității vieții. Combaterea durerii este principala măsură paliativă. Decizia privind locul îngrijirii (domiciliu, spital, hospice) se ia de comun acord cu familia.
| Cauze | Exemple |
|---|---|
| Cauze în care tratamentul curativ este posibil, dar poate eșua |
|
| Cauze ce necesită tratament intensiv pe termen lung având drept scop principal menținerea calității vieții |
|
| Cauze progresive în care tratamentul este exclusiv paliativ după stabilirea diagnosticului |
|
| Cauze de involuție severă, dizabilități neprogresive |
|
Recomandările privind îngrijirile paliative din sursele pentru examenul de rezidențiat rămân perfect aliniate cu ghidurile internaționale actuale (ex. ESMO, EAPC). Principiile de control al durerii și managementul simptomelor refractare reflectă standardul de aur în practica clinică.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre medicina paliativă că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre drepturile pacientului în stare terminală:
Despre reacțiile emoționale ale bolnavului terminal se poate spune că:
NU sunt indicate în tratamentul depresiei la pacientul terminal:
Sunt cauze ale insomniei la bolnavul terminal:
Sunt factori de risc pentru constipația în stările terminale:
Despre scara de analgezie OMS se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt contraindicații pentru tratamentul cu opioide al durerii nonmaligne:
Sunt complicații ale xerostomiei:
Sunt utile în diagnosticul pacientului terminal cu dispnee:
NU sunt cauze ale greaței și vomei la pacientul cu afecțiuni terminale:
NU sunt indicate în tratamentul xerostomiei:
Se poate afirma despre comunicarea veștilor triste că:
Pacient de 65 de ani, cu neoplasm pulmonar în stadiu terminal, acuză dureri osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare evaluate la 6 pe scara VAS (durere moderată). Până în prezent a urmat tratament cu Paracetamol 500 mg de 4 ori/zi, fără ameliorare semnificativă. Conform scării de analgezie OMS, care este atitudinea terapeutică adecvată?
Un pacient de 72 de ani, aflat în stadiu terminal al unui BPOC, prezintă dispnee severă de repaus. La evaluare, saturația O2 în aerul atmosferic este de 88%, iar PaO2 este 52 mmHg. Pacientul este anxios și raportează o senzație intensă de sufocare. Care dintre următoarele intervenții sunt indicate pentru ameliorarea dispneei?
O pacientă de 58 de ani cu neoplasm mamar metastatic a început recent tratamentul cu Morfină orală pentru durere severă. La 48 de ore de la inițiere, pacienta acuză greață persistentă și vărsături. Care este conduita terapeutică recomandată în această situație?
Un pacient de 60 de ani cu cancer pancreatic avansat este internat într-un centru de îngrijiri paliative. Acuză dureri abdominale severe, continue, cu caracter visceral (VAS 8). Medicul decide inițierea tratamentului cu Morfină cu eliberare imediată. Pacientul este opioid-naiv. Care este afirmația corectă privind managementul terapeutic al acestui pacient?
Un pacient de 68 de ani cu insuficiență cardiacă terminală este îngrijit la domiciliu. Familia raportează că pacientul este apatic, are gânduri persistente legate de moarte, trezire matinală precoce și plânge frecvent. Medicul de familie suspectează o depresie și decide inițierea tratamentului cu Amitriptilină 25 mg seara. Care dintre următoarele reprezintă un efect secundar anticolinergic frecvent al acestui medicament, ce necesită monitorizare?
Un pacient de 55 de ani cu neoplasm de colon și metastaze osoase pelvine prezintă durere severă, cu caracter de arsură și junghi, iradiată pe traiectul nervului sciatic (durere neuropatică prin distrugere nervoasă). Durerea este parțial controlată cu Morfină 60 mg/zi. Ce medicație adjuvantă este indicată specific pentru componenta neuropatică prin distrugere la acest pacient?
Doar 15%.
Echivalența este de 1:2 (morfina s.c. este de două ori mai potentă, deci doza se înjumătățește).
Anticonvulsivantele (Carbamazepină, Gabapentin).
Când SaO₂ < 90% și PaO₂ < 55 mmHg.
Pilocarpină 5-10 mg de 3×/zi.
Negarea, furia, negocierea, depresia și acceptarea.