Îngrijirea paliativă nu înseamnă abandonarea pacientului, ci reorientarea eforturilor medicale către calitatea vieții și demnitatea acestuia. Având în vedere că rata de supraviețuire după resuscitare în stadiile terminale este de doar 15%, rolul medicului de familie devine esențial în controlul durerii, gestionarea simptomelor și oferirea suportului emoțional adecvat atât bolnavului, cât și familiei.
Conform O.M.S., medicina paliativă reprezintă totalitatea îngrijirilor active ale pacienților ale căror afecțiuni nu mai răspund la tratament curativ. Scopul principal este obținerea celei mai bune calități a vieții prin controlul simptomelor și gestionarea aspectelor fizice, psihologice și spirituale, respectând autonomia bolnavului.
Medicul vindecă uneori, ameliorează adesea și alină întotdeauna.
Rata supraviețuirii după o resuscitare cardio-respiratorie până la externare este de doar 15%. Cea mai scăzută rată se înregistrează în neoplazii, afecțiuni neurologice, boală cronică de rinichi terminală și septicemie. Pacienții pot opta pentru ordinul nu încerca resuscitarea din cauza probabilității mici de succes.
În fața morții, pacienții terminali trec prin 5 reacții emoționale descrise de Elisabeth Kubler-Ross: negarea (minimalizarea realității), furia (descărcarea energiei negative), negocierea (încercarea de a câștiga timp), depresia (deznădejdea) și acceptarea (rațiunea domină starea emoțională).
La aflarea diagnosticului de boală oncologică incurabilă, un pacient afirmă: „Dacă urmez exact tratamentul și îmi schimb complet dieta, sigur voi mai trăi până la absolvirea fiicei mele”. În ce etapă emoțională se află pacientul?
Durerea este considerată al cincilea semn vital. În procesele tumorale, durerea poate fi nociceptivă (stimularea receptorilor somatici/viscerali) sau neuropatică (leziuni nervoase prin compresie sau distrugere). Puseul dureros reprezintă creșterea bruscă a intensității pe un fond de durere controlată, iar durerea incidentă este puseul cu o cauză declanșatoare determinabilă.
| Treapta I Durere ușoară (VAS <4) | Treapta a II-a Durere moderată (4≤VAS <7) | Treapta a III-a Durere severă (VAS ≥7) |
|---|---|---|
A.I.N.S. (doza max. variază în funcție de preparat) sau
|
|
|
Tratamentul antialgic necesită o doză regulată pentru durerea de fond și o doză la nevoie pentru pusee, reprezentând 1/6 din doza zilnică. Medicamentele din treapta a III-a (Morfina, Metadona) nu au doză maximă, fiind limitate doar de efectele secundare intolerabile. Este contraindicată combinarea medicamentelor din treapta a II-a cu cele din treapta a III-a.
Morfina este medicamentul esențial în durerea severă. Utilizată corect pentru controlul durerii, nu produce depresie respiratorie și nu dă dependență (comportament patologic de obținere a medicamentului). La trecerea de la administrarea orală la cea subcutanată, echivalența este de 1:2.
| Denumire medicament | Interval de administrare (ore) | Doză | Doză echivalentă de morfină |
|---|---|---|---|
| Paracetamol | 4-6 | 500 mg | 2 mg morfină orală |
| Aspirină | 4 | 300 mg | 1 mg morfină orală |
| Codeină | 4-6 | 30 mg | 3 mg morfină orală |
| Dihidrocodeină | 12 | 30-40 mg | 3 mg morfină orală |
| Metadonă | 8-12 | 5 mg | 7,5 mg morfină orală |
| Petidină | 2-3 | 100 mg | 10 mg morfină orală |
| Pentazocină | 4-6 | 30 mg parenteral | 5 mg morfină parenteral |
| Tramadol | 4-6 | 50 mg parenteral | 5 mg morfină parenteral |
| Hidromorfon | 4-6 | 2 mg parenteral | 14 mg morfină parenteral |
| Morfina injectabilă | 4-6 | 20 mg parenteral | 40 mg morfină orală |
Un pacient cu neoplasm pulmonar în stadiu avansat primește Tramadol 400 mg/zi, dar acuză dureri severe (VAS 8). Care este conduita terapeutică corectă privind managementul durerii?
| Grad | ECOG |
|---|---|
| 0 | Complet activ; capabil să ducă la bun sfârșit toate activitățile desfășurate înainte de a se îmbolnăvi, fără restricții |
| 1 | Restricții în îndeplinirea activităților fizice solicitante, dar mobil și capabil să desfășoare munci ușoare/sedentare/de birou |
| 2 | Mobil și capabil să se îngrijească singur, dar incapabil să muncească; treaz și activ mai mult de 50% din timpul efectiv |
| 3 | Parțial capabil să se îngrijească singur; peste 50% din timpul efectiv este imobilizat în scaun /fotoliu/la pat |
| 4 | Complet imobilizat la pat, incapabil de autoîngrijire |
| 5 | Decedat |
Dispneea este frecventă în stadiile terminale. Oxigenoterapia este recomandată doar când SaO₂ < 90% și PaO₂ < 55 mmHg. Opioidele reprezintă principala clasă farmacologică pentru ameliorarea dispneei (doză suplimentară de 10-30% la pacienții deja pe tratament). Se pot asocia anxiolitice (benzodiazepine, ISRS) sau corticosteroizi.
| Factori organici | Factori funcționali | ||
|---|---|---|---|
| Agenți farmacologici | Opiode, anticolinergice, anti-convulsivante, antiemetice, antitusive, antidiareice, anti-parkinsoniene, neuroleptice, antidepressive, fierul, diureticele, agenți chioterapici | Dieta | Anorexia Reducerea aportului alimentar și lichidian Reducerea fibrelor |
| Tulburări metabolice | Deshidratarea Hipercalcemia Hipokalemia Uremia Hipotiroidismul Diabetul zaharat - neuropatia | Factori de mediu/culturali | Lipsa intimității Prezența persoanelor de îngrijire |
| Factori generali | Miopatia | Alte cauze | Vârsta |
| Tulburări neurologice | Tumori cerebrale Afectarea măduvei | Sedentarismul | |
| Anomalii structurale | Efectul de masă al tumorilor abdomino-pevine Sindromul fibrotic post-iradiere | Mobilizarea redusă | |
| Durerea | Afectiuni anorectale Metastaze | Depresia | |
Constipația este agravată de medicația opioidă și anticolinergică. Tratamentul de primă linie include laxative de înmuiere asociate cu cele de stimulare (lactuloză, senna, bisacodil). Pentru constipația indusă de opioide, se recomandă reducerea dozei sau schimbarea preparatului.
Greața indusă de opioide durează tipic 3-5 zile și se tratează cu Metoclopramid 10-20 mg sau Haloperidol 0,5-2,5 mg. Xerostomia (uscăciunea gurii) afectează până la 88% dintre pacienți; se recomandă mese mici cu lichide, cuburi de gheață, igienă riguroasă și, farmacologic, Pilocarpină 5-10 mg de 3×/zi.
| Mecanism | Exemple |
|---|---|
| Asociată bolii neoplazice | Eroziunea mucoasei bucale, infiltrarea tumorală a glandelor salivare, hipercalcemia |
| Asociată tratamentului | Radioterapie locală postchirurgical, stomatită asociată cu neutropenie, medicamente (antimuscarinice, opioide, diuretice, antispastice) |
| Asociată stării terminale | Anxietate/depresie Respirație orală Deshidratare Infectii |
| Comorbidități | Diabet zaharat Hipotiroidism Boală autoimună |
Un pacient aflat în îngrijire paliativă prezintă dispnee severă în repaus. Pulsoximetria indică o saturație a oxigenului (SaO₂) de 94%. Care este intervenția farmacologică de primă linie indicată?
Depresia în stadiile terminale trebuie diferențiată de tristețea normală. Tratamentul include Amitriptilină 25-100 mg seara (efect instalat în 7-10 zile, atenție la efectele anticolinergice) sau ISRS precum Fluoxetină 20 mg dimineața.
Insomnia este accentuată de durere, dispnee sau medicamente (teofilină, corticosteroizi). Se utilizează benzodiazepine cu timp scurt de înjumătățire, Zolpidem 10 mg seara, sau Clorpromazină 50 mg i.m. în caz de agitație severă.
Îngrijirile paliative la COPIL presupun o abordare comprehensivă. Tratamentul curativ poate coexista cu cel paliativ, ambele având drept scop creșterea calității vieții. Combaterea durerii este principala măsură, utilizându-se inclusiv Morfina 0,15-0,3 mg/kg p.o. la 4 ore (la sugari sub 6 luni doza este redusă la 1/4 - 1/3 din doza pediatrică standard).
| Cauze | Exemple |
|---|---|
| Cauze în care tratamentul curativ este posibil, dar poate eșua |
|
| Cauze ce necesită tratament intensiv pe termen lung având drept scop principal menținerea calității vieții |
|
| Cauze progresive în care tratamentul este exclusiv paliativ după stabilirea diagnosticului |
|
| Cauze de involuție severă, dizabilități neprogresive |
|
Recomandările din sursele pentru examenul de specialitate reflectă principiile standardizate la nivel internațional privind îngrijirile paliative, aliniindu-se cu ghidurile actuale pentru controlul durerii și al simptomelor terminale.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre medicina paliativă că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre reacțiile emoționale ale bolnavului terminal:
Sunt cauze ale constipației la pacientul terminal:
Sunt indicate în tratamentul durerii severe (treapta a III-a OMS):
NU sunt manifestări clinice ale depresiei la pacientul terminal:
Despre tratamentul cu morfină se poate spune că:
Sunt factori de risc pentru xerostomie:
Sunt utile în diagnosticul dispneei în stadiile terminale:
Sunt FALSE următoarele informații:
NU sunt indicate în tratamentul greaței și vărsăturilor la pacientul terminal:
Sunt cauze ale necesității îngrijirilor paliative pediatrice:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre durerea neuropatică:
Sunt contraindicații pentru utilizarea paracetamolului:
NU se poate afirma despre resuscitarea cardio-respiratorie în asistența medicală terminală că:
Pacient 68 ani cu neoplasm pulmonar avansat, opioid-naiv, acuză dispnee moderat-severă în repaus. Saturația O2 în aerul atmosferic este 94%. Nu prezintă semne de infecție sau bronhospasm. Care este atitudinea farmacologică de primă intenție pentru ameliorarea dispneei?
Pacient cu cancer de prostată și metastaze osoase multiple acuză dureri osoase intense, exacerbate de mișcare, parțial responsive la opioide de treapta a III-a. Ce medicație adjuvantă este indicată specific pentru durerea osoasă conform ghidurilor de paliație?
O pacientă de 55 ani în îngrijire paliativă acuză uscăciunea severă a gurii (xerostomie) secundară tratamentului cu opioide. Nu prezintă semne de candidoză bucală. Ce măsuri nefarmacologice îi puteți recomanda pentru stimularea secreției salivare?
Pacient de 65 de ani cu neoplasm pancreatic stadiul IV este inițiat pe tratament cu sulfat de morfină oral pentru durere severă. După 3 zile, durerea este controlată (VAS 2), dar pacientul acuză greață persistentă, vărsături de 2 ori/zi și absența scaunului de la inițierea terapiei. Nu prezintă semne de ocluzie intestinală. Care este conduita terapeutică corectă pentru gestionarea acestor efecte secundare?
O pacientă de 58 de ani cu neoplasm mamar și metastaze vertebrale lombare descrie o durere cu caracter de arsură, însoțită de parestezii și alodinie pe traiectul membrului inferior drept. Durerea de fond este parțial controlată cu Tramadol 50 mg la 6 ore. Având în vedere caracterul durerii (durere neuropatică prin distrugere), ce adjuvant analgezic trebuie adăugat la schema terapeutică?
Un pacient de 72 de ani, aflat în stadiu terminal al unei insuficiențe cardiace clasa IV NYHA, prezintă insomnie severă, trezire matinală, sentimente de neajutorare și facies inexpresiv. Familia relatează că pacientul plânge frecvent și refuză comunicarea. Se decide inițierea unui tratament medicamentos pentru depresia asociată cu insomnie. Ce preparat este cel mai potrivit conform ghidurilor de paliație?
Raportul este de 1:2 (doza subcutanată este jumătate din doza orală).
Se asociază AINS sau bifosfonați (ex. Pamidronat), deoarece durerea osoasă răspunde incomplet la opioide.
Oxigenoterapia se recomandă doar când SaO₂ < 90% și PaO₂ < 55 mmHg.
Se recomandă Pilocarpină 5-10 mg de 3 ori pe zi.
Este contraindicată asocierea cu medicamentele din treapta a II-a (ex. Tramadol, Codeină, DHC).
Negarea, furia, negocierea, depresia și acceptarea.