Escarele reprezintă o complicație severă și adesea prevenibilă a imobilizării prelungite, cu impact major asupra calității vieții și mortalității. Cunoașterea factorilor de risc și aplicarea corectă a măsurilor profilactice sunt esențiale în practica medicului de familie pentru a evita distrugerile tisulare profunde și suprainfecțiile.
Escarele sunt leziuni ulcerative la nivelul pielii și părților moi subcutanate, apărute în urma compresiunii zonelor de sprijin ale corpului, din cauza imobilizării prelungite. Circulația sângelui este obstrucționată, determinând inflamații și necroză. Ele reprezintă complicații ale unor afecțiuni ce impun imobilizarea la pat (paralizii, traumatisme, fracturi, arsuri).
Inițial, zona predispusă apare roșie și nu se albește la presiune. Ulterior, în centru pielea se necrozează și se ulcerează, extinzându-se progresiv. Leziunea se poate suprainfecta (puroi fetid) și poate avansa profund către fascii și mușchi.
Principalul factor generator este presiunea exercitată asupra pielii între un plan dur și scheletul osos. Zonele de sprijin cu risc maxim sunt ceafa, regiunea omoplaților, coatele, călcâiele și, în special, regiunea sacrată (proeminențe osoase fără țesut adipos).
Starea de denutriție duce la „topirea” grăsimii subcutanate, eliminând stratul protector natural. La aceasta se adaugă umezeala pielii (transpirație, incontinență urinară), care favorizează macerarea tegumentelor și apariția rapidă a ulcerațiilor.
Riscul de dezvoltare a escarelor depinde de contextul clinic. În neurologie și ortopedie, factorii fundamentali sunt presiunea locală, pierderea mobilității și deficitul neurologic (spasticitate, incontinență). În chirurgia reconstructivă, riscul crește odată cu vârsta, tabagismul, corticoterapia și diabetul.
Un pacient de 72 de ani, fumător cronic, este imobilizat la pat în urma unui accident vascular cerebral. Prezintă incontinență urinară și o stare de denutriție. Care dintre următorii factori de risc contribuie cel mai direct la macerarea tegumentelor și apariția rapidă a ulcerațiilor?
Măsurile de prevenție trebuie instituite încă de la începutul imobilizării, fiind esențiale pentru evitarea complicațiilor. Primul pas este identificarea factorilor de risc și adoptarea unei atitudini preventive adaptate fiecărui pacient.
Mobilizarea și schimbarea poziției în pat trebuie efectuată la fiecare 2-3 ore, utilizând cercuri elastice în zonele de risc.
Diagnosticul escarelor este eminamente clinic, stabilit printr-o simplă examinare fizică a zonelor de presiune. Pentru confirmarea complicațiilor sau în cazuri incerte, se pot recolta culturi din leziuni (pentru identificarea germenilor în suprainfecții) sau se poate efectua o biopsie de piele.
Escarele trebuie diferențiate de alte afecțiuni care produc distrugeri tisulare sau leziuni ulcerative.
O pacientă de 65 de ani cu diabet zaharat tip 2 prezintă o leziune ulcerativă la nivelul maleolei mediale. Medicul de familie efectuează diagnosticul diferențial al leziunii. Care dintre următoarele afecțiuni este secundară insuficienței venoase profunde?
Tratamentul escarelor presupune restabilirea presiunii sângelui în țesuturi, curățarea zilnică cu soluție salină și menținerea țesutului perilezional uscat și curat. O escară simplă neinfectată se acoperă cu pansamente sterile, schimbate zilnic. Suprainfecția necesită antibioticoterapie sistemică și debridare.
În faza de exudație (prima fază), plaga prezintă conținut purulent și țesuturi necrozate. Obiectivul este înlăturarea exsudatului prin spălare cu apă oxigenată 3% sau clorhexidină 0,02%. Țesuturile adiacente se protejează cu acid boric 3% sau nitrat de argint 0,25%. Se aplică pansamente cu fermenți proteolitici, schimbate la fiecare 6 ore.
În faza de proliferare (a doua fază), apar granulații fragile, ușor hemoragipare. Plaga se pansează mai rar, la 2-3 zile, folosind pansamente hipoadezive care mențin hidratarea. Se aplică unguente cu enzime și se efectuează debridarea țesutului mort (mecanic, enzimatic sau chirurgical).
În faza de epitelizare (a treia fază), plaga se micșorează prin formarea de țesut conjunctiv. Se tratează cu colorant antiseptic (soluție de iod 2% sau Kastellani). Apariția semnelor de infecție (puroi, eritem perilezional, febră) impune inițierea terapiei cu antibiotice.
Tratamentul flictenelor implică evacuarea conținutului prin spargerea flictenei, dar cu păstrarea pereților ei, urmată de aplicarea unui unguent topic.
Tratamentul chirurgical este indicat în necroze tisulare importante, expunerea pachetului vasculo-nervos, a tendoanelor sau oaselor, și în infecții severe. Este contraindicat la persoanele vârstnice cu escare plurifactoriale sau dacă nu s-au epuizat procedeele conservative.
Un pacient imobilizat prezintă o escară sacrată aflată în faza de proliferare, cu granulații fragile, ușor hemoragipare. Care este conduita terapeutică locală recomandată în această etapă evolutivă?
Managementul escarelor a evoluat semnificativ în ultimii ani, punând accent pe protejarea țesuturilor viabile și individualizarea îngrijirii. Deși principiile de bază din sursele de examen rămân valabile, ghidurile actuale EWMA și EPUAP/NPIAP aduc modificări importante privind soluțiile de curățare și ritmul de mobilizare.
Sursele de examen recomandă utilizarea apei oxigenate și a clorhexidinei pentru înlăturarea exsudatului. Totuși, ghidurile moderne atrag atenția asupra efectului citotoxic al acestor substanțe asupra celulelor implicate în vindecare. Sursă: EWMA / EPUAP
Mobilizarea regulată este piatra de temelie a prevenției escarelor. Deși regula clasică impune un interval fix, ghidurile actuale recomandă o abordare personalizată bazată pe echipamentele disponibile. Sursă: EPUAP / NICE
Pentru practica curentă, rețineți următoarele actualizări esențiale din ghidurile internaționale:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU sunt cauze ale escarelor:
Sunt factori de risc pentru escarele în chirurgia reconstructivă:
Se poate afirma despre tipurile de escare că:
Despre profilaxia escarelor se poate spune că:
Sunt utile în diagnosticul diagnosticului de escară:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre faza de exsudație a escarelor:
Sunt indicate în tratamentul escarelor în faza de proliferare:
Sunt contraindicații pentru tratamentul chirurgical al escarelor:
Sunt manifestări clinice ale escarelor în stadiile incipiente:
Despre tratamentul flictenelor din cadrul escarelor se poate spune că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre zonele de sprijin predispuse la escare:
Sunt FALSE următoarele informații:
Sunt factori de risc pentru escarele în geriatrie:
Se poate afirma despre faza de epitelizare a escarelor că:
Pacient de 75 de ani, imobilizat la pat după un AVC, prezintă la nivelul regiunii sacrate o zonă roșie care nu se albește la presiune. Tegumentul este intact. Care este atitudinea terapeutică corectă privind presiunea locală?
Un pacient paraplegic dezvoltă o escară sacrată. La examinare, plaga prezintă eliminări abundente de conținut purulent, urât mirositor, iar fundul este acoperit de țesuturi necrozate. În ce fază evolutivă se află escara și ce soluție este indicată pentru protejarea țesuturilor adiacente?
O pacientă de 82 de ani, cu incontinență urinară și imobilizată la fotoliu, prezintă o escară în stadiul de granulație (faza de proliferare). Plaga este acoperită de un țesut fin, ușor hemoragipar. Cum trebuie realizat pansamentul în această etapă?
Un pacient de 68 de ani, fumător, cu diabet zaharat tip 2 și obezitate, a suferit o intervenție chirurgicală ortopedică laborioasă. În a 10-a zi postoperator, se constată la nivelul călcâiului drept o ulcerație profundă, cu puroi urât mirositor și zone de necroză extinsă. Pacientul este febril (38.5°C). Care este conduita terapeutică adecvată pentru această escară suprainfectată?
Un pacient de 55 de ani, cu leziune de măduvă spinării (paraplegie), este îngrijit la domiciliu. Familia solicită un consult deoarece au observat apariția unor flictene la nivelul regiunii sacrate și a trohanterelor. Tegumentul din jur este indemn, fără semne de infecție. Care este atitudinea corectă privind tratamentul acestor flictene?
O pacientă de 88 de ani, cu demență avansată, malnutriție severă (carență protido-calorică) și insuficiență cardiacă, este imobilizată la pat. Prezintă escare plurifactoriale multiple, profunde, la nivelul omoplaților și zonei sacrate. Familia întreabă dacă se poate realiza un tratament chirurgical radical pentru închiderea acestor leziuni. Conform recomandărilor, care este indicația tratamentului chirurgical în acest caz?
O zonă roșie care nu se albește la presiune.
La fiecare 2-3 ore.
Spargerea flictenei pentru evacuarea lichidului, dar cu păstrarea pereților ei.
Faza de exudație, faza de proliferare și faza de epitelizare.