Tusea este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare în cabinetul medicului de familie, afectând pacienți de toate vârstele. Diferențierea rapidă între o tuse acută autolimitată și o tuse cronică cu potențial de gravitate (neoplasm, BPOC, insuficiență cardiacă) este esențială pentru un management corect și evitarea investigațiilor inutile.
Tusea reprezintă un fenomen reflex patologic determinat de iritarea receptorilor tusigeni mecanici și chimici, situați predominant la nivelul mucoasei căilor respiratorii superioare și arborelui traheo-bronșic. Este o expirație explozivă care permite eliminarea secrețiilor excesive și a corpilor străini. Tusea nu face parte din actul respirator normal, fiind exclusiv un mecanism de apărare împotriva factorilor agresori, frecvent întâlnit atât la adult, cât și la copil.
Acută: < 3 săptămâni | Subacută: 3-8 săptămâni | Cronică: > 8 săptămâni
Tusea cu debut acut este frecvent productivă în infecțiile bacteriene sau are caracter bronhospastic (însoțită de wheezing) în exacerbările de astm sau BPOC. Accesele zgomotoase cu inspirație șuierătoare și tuse sacadată indică un spasm glotic, caracteristic pentru tusea convulsivă sau sindroame de compresie traheală. Forma tusigenă a astmului (cough variant asthma) apare mai ales la tineri, fiind neproductivă, nocturnă sau matinală, agravată de efort și ameliorată de bronhodilatatoare și corticoizi inhalatori.
Asocierea tusei acute cu dispnee și/sau durere toracică sugerează afecțiuni severe (pneumotorax, embolie pulmonară, aspirație de corpi străini). Alte semne de alarmă includ: spută hemoptoică/hemoptizii, istoric de fumat, pacient > 40 ani cu tuse modificată, disfonie, cantitate mare de spută și manifestări sistemice (febră, scădere ponderală).
Un pacient de 45 de ani, fumător (20 pachete-an), se prezintă pentru o tuse apărută de 4 săptămâni, însoțită de striuri sangvinolente în spută și o scădere ponderală neintenționată de 4 kg. Care este conduita imediată cea mai adecvată având în vedere semnele de alarmă?
Tusea poate fi declanșată de stimuli aerieni iritanți pătrunși prin inhalare (praf, fum) sau prin aspirație (secreții, conținut gastric, corpi străini). Orice proces de inflamație, constricție, infiltrare sau compresie a căilor aeriene poate genera acest simptom.
Evaluarea inițială stabilește caracterul acut sau cronic, prezența expectorației, factorii declanșatori (alergene, deglutiție) și ritmul (matinal sau nocturn). Se va nota caracterul emetizant, asocierea cu sincopa, febra, simptomele ORL sau digestive (pirozis în BRGE) și istoricul de tratament cu IECA. Examenul fizic include evaluarea ORL, auscultația pulmonară (căutând stridor, wheezing, raluri), identificarea hipocratismului digital, a cianozei sau a semnelor de decompensare cardiacă.
Tusea din BRGE este uscată și se ameliorează la proba terapeutică cu antiacide și medicație antireflux. Tusea indusă de IECA (incidență ~11%) este seacă, persistentă, cu senzație de prurit orofaringian; apare după o lună de tratament, nu depinde de doză și se remite în 1-4 săptămâni după oprirea medicației.
O pacientă de 55 de ani acuză tuse seacă, persistentă, apărută de aproximativ 6 săptămâni, însoțită de o senzație de prurit orofaringian. Din antecedente reținem hipertensiune arterială pentru care a inițiat recent tratament cu un inhibitor de enzimă de conversie (IECA). Care este caracteristica tusei induse de IECA?
Conduita terapeutică vizează în primul rând eliminarea cauzei și a factorilor iritanți exogeni (fumat, IECA, alergene) sau endogeni (hipersecreție postnazală, BRGE). Terapia simptomatică cu antitusive (ex. codeină) este rezervată administrării pe termen scurt, doar când tusea produce un disconfort marcat.
Terapia cu antibiotice cu spectru larg se administrează în infecțiile acute traheo-bronșice sau pulmonare bacteriene, la pacienții fără factori de risc. Bronhodilatatoarele se folosesc pe termen scurt în formele acute de bronhospasm. Pentru favorizarea eliminării secrețiilor se recomandă fizioterapia respiratorie.
Un tânăr de 22 de ani se prezintă cu tuse seacă, epuizantă, apărută în urmă cu 3 zile în contextul unei viroze respiratorii necomplicate. Tusea îi afectează sever somnul. Care este rolul antitusivelor (ex. codeină) în acest caz?
Evaluarea și managementul tusei sunt abordate detaliat în ghidurile internaționale recente, precum CHEST Guideline 2018 și ghidurile ERS. În general, sursele de examen sunt aliniate cu recomandările actuale privind clasificarea și evaluarea clinică, existând însă nuanțe importante legate de epidemiologia tusei induse de medicamente.
Tusea seacă este un efect advers clasic al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), apărând tipic după o lună de tratament. Deși mecanismul este același (acumularea de bradikinină), riscul de a dezvolta această complicație variază semnificativ în populația generală. Sursă: CHEST 2018
De reținut pentru practica clinică:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre tuse că:
Sunt criterii de diagnostic pentru tusea cronică:
NU sunt cauze ale tusei cronice de cauză cardiovasculară:
Sunt manifestări clinice ale formei tusigene a astmului (cough variant asthma):
NU sunt utile în diagnosticul pacientului cu tuse cronică:
NU sunt cauze ale tusei cronice de cauză non-respiratorie:
Despre tusea indusă de IECA se poate spune că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre semnele și simptomele de alarmă asociate cu tusea:
Sunt indicate în tratamentul tusei:
Sunt cauze ale tusei cronice de cauză pleurală:
Sunt manifestări clinice ale tusei convulsive (pertussis):
Despre boala de reflux gastro-esofagian ca și cauză de tuse se poate spune că:
Sunt factori de risc pentru tusea cronică productivă care impune excluderea unor boli grave:
Sunt adevărate următoarele informații:
Pacient 55 ani, hipertensiv, aflat de 6 săptămâni sub tratament cu ramipril 5 mg/zi, se prezintă pentru tuse seacă persistentă, cu senzație de gâdilătură în gât. Radiografia pulmonară este normală. Care este prima atitudine recomandată?
Tânăr de 22 ani, nefumător, se prezintă pentru tuse neproductivă persistentă de 5 săptămâni, predominant nocturnă, agravată la efort și la expunerea la praf. Nu prezintă febră, radiografia pulmonară este normală. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacientă de 48 ani se prezintă pentru tuse uscată persistentă de 3 luni, asociată cu pirozis și regurgitații acide postprandiale. Radiografia pulmonară este normală, spirometria în limite normale. Care este atitudinea diagnostică și terapeutică corectă?
Bărbat de 62 ani, fumător 40 pachete-ani, se prezintă pentru tuse cu debut recent, modificată față de tusea sa obișnuită de fumător, asociată cu disfonie și scădere ponderală de 6 kg în ultimele 2 luni. La examen fizic: hipocratism digital bilateral, adenopatie supraclaviculară stângă palpabilă. Radiografia pulmonară evidențiază o opacitate hilară dreaptă cu contur neregulat. Care este diagnosticul cel mai probabil și atitudinea corectă?
Femeie de 35 ani, cu rinită alergică cunoscută, se prezintă pentru tuse persistentă de 10 săptămâni, asociată cu rinoree posterioară, obstrucție nazală și strănut frecvent. Tusea se agravează în sezonul de primăvară. Radiografia pulmonară este normală. Spirometria bazală este în limite normale, testul bronhodilatator negativ. Examenul ORL evidențiază hipersecreții nazale și mucoasă congestionată. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Bărbat de 70 ani, cu insuficiență cardiacă cronică și BPOC, se prezintă pentru agravarea tusei în ultimele 3 săptămâni. Tusea este productivă, cu spută mucopurulentă. Prezintă febră 38,5 grade C, dispnee de repaus și raluri crepitante bibazilar. Medicul de familie constată că pacientul este tratat cu bisoprolol, furosemid și enalapril. Radiografia pulmonară evidențiază opacitate alveolară în lobul inferior drept. Care este atitudinea terapeutică corectă?
Acută (< 3 săptămâni), Subacută (3-8 săptămâni) și Cronică (> 8 săptămâni).
Tuse neproductivă, predominant nocturnă sau matinală, agravată de efort și ameliorată de bronhodilatatoare.
Dispnee, durere toracică, hemoptizie, pacient > 40 ani fumător, disfonie, febră și scădere ponderală.
Tusea se remite în 1-4 săptămâni după oprirea medicației.