Dispneea este un simptom cardinal cu o etiologie vastă, care variază de la atacuri de panică la urgențe amenințătoare de viață precum embolia pulmonară sau edemul pulmonar acut. Pentru medicul de familie, provocarea majoră constă în diferențierea rapidă a cauzei cardiace de cea pulmonară și recunoașterea precoce a semnelor de alarmă pentru a iniția un management adecvat.
Dispneea este descrisă frecvent de pacient ca o greutate în respirație sau „lipsă de aer”. Reprezintă rezultatul integrării corticale a unor stimuli cu origini diverse (cardiacă, respiratorie, neurologică, psihică). Conform ATS, este definită ca senzația de disconfort în respirație, cu senzații distincte ce variază în intensitate.
Un pacient de 65 de ani, cunoscut cu insuficiență cardiacă severă, prezintă în timpul somnului cicluri de respirație cu amplitudine crescândă, urmate de perioade de apnee de aproximativ 20 de secunde. Cum se numește acest tipar respirator?
Un pacient cu ciroză hepatică avansată acuză o greutate în respirație care apare imediat ce se ridică în picioare și se ameliorează când se întinde în pat. Ce termen descrie cel mai bine acest simptom?
Evoluția clinică orientează diagnosticul etiologic. Dispneea acută apare în astm, pneumonii, edem pulmonar acut, pneumotorax, embolie pulmonară, sindrom de detresă respiratorie a adultului, infarct miocardic sau atac de panică. Dispneea severă brusc instalată (în decubit dorsal) sugerează afectarea nervului frenic cu paralizia diafragmului. Dispneea cronică are o evoluție progresivă, inițial la efort, apoi de repaus. Dispneea episodică sugerează insuficiență cardiacă, astm sau embolii pulmonare recurente, în timp ce dispneea permanentă se datorează frecvent BPOC-ului, bolilor interstițiale sau vasculare pulmonare.
| Afecțiuni ale căilor aeriene superioare | Disfuncția corzilor vocale, stenoze subglotice, neoplasm |
|---|---|
| Insuficiență cardiacă (stângă, dreaptă), afecțiuni valvulare (insuficiență aortică, insuficiență mitrală, stenoză aortică, stenoză mitrală), tulburări de ritm cardiac (fibrilație atrială), infarct miocardic, angină pectorală, pericardită, miocardită, endocardită, cardiomiopatie, șunt stânga-dreapta, defect septal atrial, defect septal ventricular | |
| Boli respiratorii | BPOC, astm, bronșiectazii, emfizem pulmonar, pneumonii, fibroză pulmonară, pneumotorax, edem pulmonar, atelectazii, embolism pulmonar, revărsat pleural, sarcoidoză, pneumoconioză, neoplazii |
| Afecțiuni toracice | Cifoscolioze, pectus excavatum, fracturi costale, traumatisme |
| Afecțiuni neuromusculare | Paralizie diafragm, boală neurodegenerativă (scleroză amiotrofică laterală, distrofie musculară) |
| Alte cauze | Psihogenă (anxietate, depresie), anemie, reflux gastroesofagian, intoxicație cu CO, acid cianhidric, acidoză metabolică (șoc, diabet, uremie), alergie, sindrom de decondiționare, obezitate, septicemie, meningită |
| Medicamente | Barbiturice, opiacee, progesteron, salicilați, alcool |
Anamneza trebuie să detalieze modalitatea de debut, caracterul, durata, severitatea și periodicitatea dispneei, precum și factorii care o ameliorează sau exacerbează. Examenul obiectiv evaluează greutatea, tensiunea arterială, pulsul și frecvența respiratorie. Semnele de alarmă includ pulsul paradoxal, tahicardia, distensia venoasă jugulară, folosirea mușchilor respiratori accesorii, prezența ralurilor pulmonare, zgomotele cardiace patologice (Z3, Z4) sau suflurile cardiace.
| Simptome ce însoțesc dispneea | Diagnostic |
|---|---|
| Senzație de sufocare sau sete de aer | Insuficiență cardiacă |
| Senzație de constricție toracică | Astm |
| Senzație de efort respirator crescut | Bolile neuromusculare, BPOC, pneumopatiile interstițiale |
| Dispnee, tuse cu expectorație, status de fumător | Obstrucția căilor aeriene, BPOC |
| Wheezing | Astm, insuficiență cardiacă |
| Dispnee intermitentă | Reflux gastroesofagian, aspirație, trombembolism pulmonar recurent |
| Febră | Procese infecțioase, inflamatorii sau neoplazice |
| Durere toracică pleuritică | Tumoră malignă, infecție pleurală, infarct pulmonar |
| Dispnee care se ameliorează în timp, fără tratament | Decondiționare |
Un pacient fumător cronic se prezintă pentru dispnee de efort. La anamneză, descrie predominant o senzație de „efort respirator crescut” și tuse cu expectorație matinală. Care este cea mai probabilă etiologie conform simptomatologiei?
Bilanțul de bază include: hemoleucogramă, glicemie, creatinină, ionogramă, electrocardiogramă (ECG), radiografie toracică, explorare funcțională respiratorie (spirometrie) și pulsoximetrie. Dozarea D-dimerilor este utilă pentru definirea riscului de recurență a trombembolismului; un rezultat negativ poate exclude embolia pulmonară. În caz de suspiciune înaltă de embolie, se recomandă angio-CT pulmonar. Alte teste includ dozarea gazelor sanguine arteriale, volumele pulmonare și raportul ventilație/perfuzie.
Dozarea NT-proBNP (neurohormon secretat ca răspuns la tensiunea peretelui ventricular) este esențială. Nivelurile sunt crescute în dilatarea ventriculului stâng, hipertrofie sau disfuncție sistolică/diastolică. Deoarece bolile cardiace și pulmonare frecvent coexistă, spirometria și determinarea fracției de ejecție prin ecocardiografie sunt cruciale pentru diagnosticul diferențial.
Dispneea la un pacient anxios este dificil de evaluat; respirația oftată și neregulată indică frecvent o origine psihogenă. Nu trebuie uitat că ameliorarea dispneei reprezintă principalul obiectiv al tratamentului la bolnavii aflați în stadiile terminale.
O pacientă de 72 de ani, cunoscută cu BPOC și hipertensiune arterială, se prezintă la camera de gardă cu dispnee severă. Pentru a diferenția o exacerbare a BPOC de o decompensare cardiacă, care biomarker este cel mai util?
Evaluarea și managementul dispneei au fost rafinate în ultimii ani, în special în privința excluderii emboliei pulmonare și a tratamentului paliativ. Ghidurile actuale, precum ESC/ERS 2019 și datele recente din literatura de specialitate, aduc nuanțe importante față de sursele clasice de examen.
Abordarea clasică folosea un prag fix al D-dimerilor pentru excluderea emboliei pulmonare. Ghidurile moderne introduc praguri dinamice pentru a crește specificitatea la vârstnici și a reduce iradierea. Sursă: ESC/ERS 2019
Tradițional, opioidele au fost luate în considerare pentru paliația dispneei refractare. Dovezile actuale descurajează ferm această practică în BPOC din cauza raportului risc/beneficiu nefavorabil. Sursă: Expert Rev Respir Med 2025
Principalele schimbări de paradigmă în abordarea pacientului cu dispnee vizează:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre dispnee că:
Sunt cauze ale respirației Cheyne-Stokes:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tipurile de respirație neregulată:
Despre cuantificarea dispneei în funcție de efort NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre dispneea dependentă de poziție:
Sunt cauze ale dispneei acute:
Despre dispneea cronică NU se poate spune că:
Sunt cauze ale dispneei induse medicamentos:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt utile în diagnosticul pacientului cu dispnee:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre faza respiratorie afectată în dispnee:
NU sunt cauze ale dispneei prin afecțiuni toracice și neuromusculare:
Sunt manifestări clinice ale afectării nervului frenic cu paralizia diafragmului:
Despre utilitatea biomarkerilor în evaluarea dispneei se poate spune că:
Un pacient de 68 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, relatează că se trezește frecvent la 1-2 ore după ce adoarme cu o senzație bruscă de lipsă de aer, care se ameliorează doar dacă se ridică la marginea patului. De asemenea, folosește 3 perne pentru a dormi. Ce tip de dispnee descrie pacientul?
Un pacient cu ciroză hepatică avansată și sindrom hepato-pulmonar acuză o greutate în respirație care devine severă atunci când se ridică în picioare (ortostatism) și se ameliorează vizibil când se așază pe scaun. Cum se numește acest tip de dispnee?
Un tânăr de 22 de ani, cunoscut cu diabet zaharat tip 1, este adus la UPU în stare de somnolență. La examenul obiectiv se observă un tipar respirator particular: un inspir profund și brusc, urmat de o pauză (apnee), apoi un expir brusc, urmat de o nouă pauză. Ce tip de respirație prezintă pacientul?
O pacientă de 65 de ani se prezintă la camera de gardă acuzând dispnee acută instalată brusc în urmă cu 2 ore și durere toracică cu caracter pleuritic. Medicul suspectează un embolism pulmonar. Care dintre următoarele afirmații privind investigațiile paraclinice sunt corecte conform ghidurilor menționate în text?
Un pacient de 45 de ani se prezintă la cabinetul medicului de familie pentru dispnee. La anamneză, pacientul descrie o senzație de constricție toracică, iar la auscultația pulmonară se decelează wheezing. Pacientul neagă senzația de sufocare sau 'sete de aer'. Pe baza asocierii simptomelor, ce se poate afirma despre diagnosticul probabil?
Un copil de 4 ani este adus de urgență la cabinet prezentând o dispnee severă instalată brusc. La examenul clinic se observă un inspir prelungit, zgomotos (stridor) și tiraj supraclavicular și intercostal marcat. Nu se decelează wheezing pe parcursul expirului. Care sunt afirmațiile corecte privind starea pacientului?
Respirația Kussmaul.
În astm și emfizem pulmonar (afecțiuni obstructive inferioare).
Trepopneea; apare în insuficiența cardiacă și revărsatele pleurale masive.
Dozarea NT-proBNP (crescut în disfuncția ventriculară sistolică sau diastolică).
Insuficiența cardiacă, astmul sau emboliile pulmonare recurente.
Afectarea nervului frenic cu paralizia diafragmului.