Febra este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medicul de familie în primii ani de viață. Deși majoritatea covârșitoare a episoadelor sunt infecții virale autolimitante, provocarea clinică majoră este identificarea rapidă a infecțiilor bacteriene grave, în special la sugarii mici, unde tabloul clinic poate fi subtil și înșelător.
Febra la COPIL este definită ca temperatura centrală măsurată intrarectal ≥ 38°C. O temperatură > 40,5°C este considerată febră înaltă, iar febra devine periculoasă la valori > 41,7°C. Deși majoritatea copiilor prezintă infecții virale autolimitante, obiectivul evaluării este identificarea sursei de infecție bacteriană care necesită testare și tratament definitiv.
≥ 38°C intrarectal.
Febra de origine necunoscută (FON) este febra care durează > 8 zile fără un diagnostic clar după evaluarea inițială. Media duratei este între 5 zile și 3 luni, iar cauzele majore includ boli de țesut conjunctiv, neoplasme și boli infecțioase.
Infecțiile bacteriene grave includ meningita, bacteriemia, pneumonia, diareea bacteriană, infecțiile tractului urinar (ITU), celulita, mastoidita și osteomielita. Cauzele neinfecțioase cuprind reacțiile post-vaccinare, febra medicamentoasă, neoplasmele și bolile inflamatorii cronice (ex. artrita juvenilă idiopatică).
Toți nou-născuții (< 1 lună) cu febră trebuie spitalizați și testați din cauza sistemului imunitar imatur și a proporției crescute de infecții bacteriene grave (inclusiv nosocomiale și perinatale).
La nou-născut, istoricul trebuie să includă factorii perinatali (infecție maternă cu streptococ grup B, febră maternă, membrane rupte prelungit, boli cu transmitere sexuală precum HSV, gonoree, Chlamydia). Se evaluează modificări ale plânsului, somnolența, gemetele și aportul oral.
Examenul fizic urmărește letargia, erupțiile peteșiale și semnele respiratorii (tahipnee, cianoză). Semnele de iritație meningeală includ semnul Kernig pozitiv (incapacitatea de a extinde genunchii cu șoldul flectat la 90°) și semnul Brudzinski pozitiv (flexia spontană a șoldului la flectarea cefei). Atenție: la nou-născut, iritația meningeală se poate manifesta doar ca temperatură instabilă, fără rigiditate nucală clasică.
La sugari > 1 lună și copii mici, se adaugă evaluarea statusului vaccinal (copiii < 6 luni sunt considerați incomplet vaccinați pentru Hib și PCV) și examinarea atentă a oaselor și articulațiilor (tumefacție, refuzul sprijinului). Erupția dentară nu trebuie să influențeze deciziile de evaluare a febrei.
Un nou-născut de 3 săptămâni este adus la cabinet pentru o temperatură intrarectală de 38,2°C. Starea generală este relativ bună, se alimentează la sân. Care este conduita corectă?
| Protocolul Rochester | Protocolul Philadelphia | Protocolul Boston | |
|---|---|---|---|
| Număr de paciențiStatistici |
|
|
|
| Vârstă |
|
|
|
| TemperaturăCriterii |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| |
|
| ||
| |||
| Tratament, dacă sunt îndeplinite criteriile |
|
|
|
Obligatorie la toți nou-născuții (< 1 lună), la sugarii 1-3 luni cu stare generală alterată, și la copiii 3-36 luni cu semne meningeale/neurologice.
| Vârstă | < 1 lună | < 3 luni | 3-36 de luni |
|---|---|---|---|
| FebrilEtiologie de luat în considerare |
|
|
|
| Investigarea pacientului |
|
|
|
| Management în spital/ambulatoriu |
|
|
|
| Tratament |
|
|
|
| Cei mai comuni patogeni acoperiți de antibioticele empirice |
|
|
|
Un sugar de 8 luni se prezintă cu febră 39,5°C și leucocitoză de 22.000/mm³, fără alte semne de focar la examenul clinic. Conform recomandărilor de testare, ce investigație imagistică este indicată?
Scăderea febrei nu reduce durata bolii și nu previne recurența convulsiilor febrile, dar crește confortul. Se recomandă pentru febră > 38,9°C. Acetaminofenul se administrează 10-15 mg/kg la 4 ore (max 5 doze/zi). Ibuprofenul (la copii > 6 luni) se dă 5-10 mg/kg la 6 ore (max 40 mg/kg/zi). În febra refractară, se pot alterna la fiecare 3 ore.
Opțiunile includ Ampicilină 100-150 mg/kg/zi i.v./i.m. (divizat la 6h, max 4g/zi) pentru infecții ușoare/medii, SAU 200-400 mg/kg/zi (max 12g/zi) asociată cu Gentamicină 2,5 mg/kg/doză la 8 ore pentru infecții grave. Alternativ, Cefotaxim 50-180 mg/kg/zi (max 6g/zi) sau 200-225 mg/kg/zi (max 12g/zi) pentru forme grave. Dacă se suspectează HSV, se adaugă Acyclovir 180 mg/kg/zi (divizat la 8 ore).
Pentru ITU la sugari 3-6 luni se folosește Ceftriaxonă 50-75 mg/kg/zi (până la 100 mg/kg/zi în infecții grave, max 1g/zi) sau Cefotaxim. La copiii > 3 luni, se dă Ceftriaxonă pentru infecții sistemice, Cefixim pentru ITU (16 mg/kg/zi în ziua 1, apoi 8 mg/kg/zi). Pentru infecții respiratorii: Amoxicilină 25-50 mg/kg/zi (până la 80-100 mg/kg/zi în forme severe, max 500 mg/doză) sau Azitromicină 10 mg/kg în ziua 1, apoi 5 mg/kg/zi (max 500 mg).
Un sugar de 2 săptămâni cu febră necesită inițierea antibioterapiei empirice pentru o posibilă infecție bacteriană gravă. Ce asociere de antibiotice este cea mai potrivită?
Convulsiile febrile apar la temperaturi > 38°C la copii < 6 ani, fără infecții SNC sau tulburări metabolice. Afectează 2-4% dintre copii și se asociază cu infecții sau vaccinări (ROR, DTP). Imagistica nu este recomandată de rutină, dar puncția lombară este indicată dacă există semne meningeale.
Pentru convulsiile care durează > 5 minute, se inițiază tratament cu Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg i.v. (în 1-2 minute) sau 0,1 mg intrarectal (diluat 1:1 cu apă), cu o doză maximă de 4 mg/doză. Pentru prevenirea la domiciliu a recurențelor, se poate prescrie gel rectal cu lorazepam.
NU. Deși antipireticele sunt utile pentru confortul copilului, s-a demonstrat că nu reduc rata de recurență a convulsiilor febrile. Profilaxia de rutină cu medicamente anticonvulsivante nu este recomandată.
Aproximativ 30% dintre copii vor avea o recidivă. Factorii de risc includ vârsta mică la debut, istoric familial la rude de gradul I și interval scurt între debutul febrei și convulsie. Riscul de a dezvolta epilepsie este de 7% (față de 2% în populația generală).
O fetiță de 3 ani, cunoscută cu un episod de convulsie febrilă în antecedente, prezintă febră 39°C în contextul unei viroze. Părinții întreabă dacă administrarea la intervale regulate de paracetamol va preveni o nouă convulsie. Ce le comunicați?
Evaluarea febrei la copil a evoluat semnificativ, ghidurile moderne punând accent pe stratificarea clinică a riscului. Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă, există nuanțe importante privind definiția febrei prelungite și utilitatea antipireticelor, clarificate de ESPID și Cochrane.
Există o diferență notabilă privind durata minimă necesară pentru a încadra un episod febril ca FON la copil, ceea ce influențează momentul declanșării investigațiilor extensive. Sursă: ESPID / Textbooks
Deși intuitiv părinții folosesc antipireticele pentru a preveni convulsiile, atât cartea cât și ghidurile internaționale combat ferm această practică, existând o aliniere perfectă confirmată de datele recente. Sursă: Cochrane 2021
Concluziile principale pentru practica medicală:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre definiția febrei la copil că:
NU sunt cauze ale infecțiilor bacteriene grave la copil cu febră:
NU sunt cauze ale febrei de cauze neinfecțioase la copil:
Sunt manifestări clinice ale iritației meningeale la copilul febril:
Sunt utile în diagnosticul nou-născutului febril (< 1 lună):
Sunt indicate în tratamentul nou-născutului febril în așteptarea culturilor:
Despre tratamentul antipiretic la copil se poate spune că:
Sunt cauze ale infecțiilor bacteriene grave la nou-născuți (< 1 lună):
NU sunt criterii de diagnostic pentru protocolul Rochester de identificare a sugarilor cu risc scăzut (≤ 60 zile):
Se poate afirma despre convulsiile febrile la copil că:
Sunt indicate în tratamentul convulsiei febrile care durează mai mult de 5 minute:
Sunt factori de risc pentru convulsiile febrile recurente:
Despre tratamentul antibiotic empiric la copiii cu vârsta > 3 luni se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre markerii inflamatori și investigațiile paraclinice în febra la copil:
Sugar de 18 zile, nascut la termen, anterior sănătos, este adus la camera de gardă pentru febră 38,4°C măsurată intrarectal. Starea generală este ușor modificată. Care este atitudinea corectă?
Copil de 4 ani este adus la medic pentru convulsie tonico-clonică generalizată cu durata de 3 minute, apărută în contextul febrei de 39,2°C. Convulsia s-a oprit spontan. Copilul este acum alert, fără semne meningeale, fără deficit neurologic. Este prima convulsie febrilă. Ce afirmație este corectă privind managementul?
Sugar de 45 zile, cu stare generală bună, este adus pentru febră 38,3°C intrarectal. HLG: leucocite 12 000/μL, neutrofile imature < 1 500/μL. SU: 5 leucocite/hpf, colorație gram negativă. LCR: 5 leucocite/μL, colorație gram negativă. Radiografie pulmonară fără infiltrat. Care protocol permite externarea fără antibiotice?
Sugar de 2 luni, nascut la termen, anterior sănătos, este adus la camera de gardă pentru febră 38,6°C intrarectal, apărută de 12 ore. Mama relatează că sugarul este somnolent, refuză alimentația de 6 ore și are un plâns slab, diferit față de cel obișnuit. La examen fizic: letargie, fontanelă anterioară bombată, tahicardie 180/min, timp de recolorare capilară 4 secunde. Nu se poate evalua rigiditatea nucală din cauza vârstei. Nu există erupție cutanată vizibilă. Statusul vaccinal: incomplet (nu a primit nicio doză de PCV13). Care este cel mai probabil diagnostic și atitudinea imediată?
Copil de 2 ani și 6 luni, vaccinat complet conform schemei naționale, este adus pentru febră 39,8°C de 2 zile, fără focar evident la examen clinic. Nu prezintă semne meningeale, nu are erupție cutanată, nu tușește. Starea generală este relativ bună, copilul este activ și se alimentează. HLG: leucocite 22 500/mm³. Care este investigația suplimentară indicată în acest context?
Nou-născut de 10 zile este adus la camera de gardă pentru febră 38,5°C intrarectal. Mama relatează că a avut febră în travaliu și că membranele s-au rupt cu 20 de ore înainte de naștere. La examen fizic: nou-născut letargic, cu gemete, fontanelă normală, fără erupție cutanată, fără vezicule. FC 175/min, FR 62/min. Se recoltează hemoculturi, SU, urocultură, HLG și se efectuează puncție lombară. LCR: 45 leucocite/μL, proteine crescute, glucoză scăzută. Care este tratamentul empiric cel mai adecvat?
≥ 38°C.
Spitalizare și testare completă (inclusiv puncție lombară).
Ampicilină asociată cu Cefotaxim (sau Gentamicină).
Lorazepam i.v. sau intrarectal.
> 8 zile (fără un diagnostic clar după evaluarea inițială).
De la vârsta de > 6 luni.