Durerea articulară este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare în cabinetul medicului de familie, necesitând o diferențiere rapidă între o afecțiune benignă și o urgență ortopedică precum artrita septică. Recunoașterea precoce a pattern-ului inflamator previne distrucția articulară ireversibilă și ghidează corect managementul pe termen lung.
Durerea articulară (artralgia) reprezintă un disconfort prezent într-una sau mai multe articulații, cu sau fără dovezi de revărsat articular, tumefacție, eritem sau sensibilitate. Evaluarea inițială necesită diferențierea clară între patologia intraarticulară și cea periarticulară.
Sinovita tranzitorie apare la copii între 3 și 10 ani, fiind legată de o infecție virală recentă. Artrita bacteriană este cauzată cel mai frecvent de stafilococi (40%) și streptococi (28%). Factorii de risc majori includ infecțiile adiacente, utilizarea de droguri i.v., intervențiile articulare recente, imunosupresia și vârsta > 80 de ani.
Guta este cauzată de depozitarea de acid uric și apare tipic la bărbați > 40 ani și femei în postmenopauză. Declanșatorii atacurilor acute includ infecția, acidoza și utilizarea de substanțe de contrast intravenos. Pseudoguta implică depozite de calciu fosfat dihidrat și apare predominant la pacienți > 60 ani, asociindu-se cu boli metabolice.
Artrita reumatoidă (AR) afectează 1-2% din populație, cu un raport femei:bărbați de 3:1 și debut la 20-40 ani. Osteoartrita (OA) este cea mai frecventă afecțiune articulară, semnele radiologice fiind prezente în articulațiile portante la 90% dintre persoanele de peste 40 de ani.
Un bărbat de 45 de ani se prezintă cu durere intensă, eritem și tumefacție la nivelul halucelui drept, debutate brusc în timpul nopții. Care este cel mai probabil factor declanșator sau asociat cu această patologie conform datelor epidemiologice?
Anamneza trebuie să stabilească numărul de articulații implicate. Afectarea monoarticulară sugerează artrită septică (genunchi, umăr), gută (articulații metatarsofalangiene) sau boala Lyme. Afectarea poliarticulară indică viremie, AR (simetric, articulații mici) sau reumatism articular acut (RAA).
Durata rigidității articulare după imobilizare este un indicator excelent al etiologiei. Rigiditatea din osteoartrită se remite rapid, după 15 minute de activitate, în timp ce rigiditatea matinală din artrita reumatoidă persistă cel puțin o oră.
O pacientă de 55 de ani acuză dureri la nivelul mâinilor și rigiditate articulară dimineața. Cum diferențiați clinic osteoartrita (OA) de artrita reumatoidă (AR) pe baza anamnezei și examenului fizic?
Dacă este prezent revărsatul articular și diagnosticul nu este clar, sau dacă se suspicionează artrita septică, se recomandă obligatoriu artrocenteza pentru analiza lichidului sinovial.
| Tip fluid | Normal | Traumatism | Infectie | Artrita prin depunere de cristale | Inflamatorie |
|---|---|---|---|---|---|
| Culoare | Incolor până la galben ≤ 200/0 | Sangvinolent până la xantocromic ≤ 1 000/nume-roase | Galben până la tulbure 1 000-200 000/ câteva | Galben până la tulbure 1 000-2 000/ câteva | Galben până la tulbure 1 000-20 000/ câteva |
| Număr de celule (celule/pl.) | |||||
| WBC/RBC | |||||
| Cristale | Negativ | Negativ | Negativ | Da; pseudogută și gută | Negativ |
| Culturi | Negativ | Negativ | Pozitiv | Negativ | Negativ |
În artrita reumatoidă, 50-80% dintre pacienți au factor reumatoid (FR) sau anticorpi anticitrulină (ACPA) pozitivi. În LES, anticorpii ANA sunt pozitivi în 95-100% din cazuri. Diagnosticul de gută se confirmă prin evidențierea cristalelor de urat cu formă aciculară și birefringență negativă; în pseudogută cristalele au formă romboidă.
| Manifestări majore | Manifestări minore | Dovezi care susțin infecția anterioară cu streptococ grup B |
|---|---|---|
| Cardită | Date clinice | Cultură din faringe sau testul rapid cu antigen streptococic |
| Poliartrită | Artralgi | ASLO crescut sau în creștere, titrul Ac antiDNAză B crescut |
| Coree | Febră | |
| Eritem marginat | Date de laborator | |
| Reactanți de fază acută crescuți | ||
| Noduli subcutonați | Viteza de sedimentare a hematiilor | |
| Proteina C-reactivă | ||
| Prelungirea intervalului PR pe ECG |
În urma unei artrocenteze la un pacient de 65 de ani cu monoartrită acută de genunchi, examenul microscopic evidențiază cristale cu formă romboidă. Ce patologie confirmă acest aspect?
Artrita septică necesită tratament cu antibiotice sistemice și consult ortopedic de urgență, de obicei în condiții de spitalizare, pentru a preveni distrugerea articulară.
Atacul acut de gută se tratează cu AINS (ex. indometacin 25-50 mg la 8 ore, timp de 5-10 zile) sau colchicină (0,6 mg/oră până la ameliorare sau diaree, maxim 8 mg). Corticosteroizii intraarticulari sunt eficienți în guta monoarticulară. Profilaxia se inițiază la pacienții cu ≥ 2 atacuri pe an, având ca țintă un nivel al acidului uric < 6 mg/dL. Prima linie profilactică este Alopurinolul (inițial 100 mg/zi, crescut la 200-300 mg/zi).
În artrita reumatoidă, tratamentul principal se face cu DMARDs (medicamente antireumatice modificatoare de boală), Metotrexatul fiind de primă linie. Terapia combinată este superioară monoterapiei. Pentru controlul simptomatic antiinflamator se folosesc AINS (ex. ibuprofen 400-600 mg de 3-4×/zi sau naproxen 550 mg de 2×/zi).
În RAA se recomandă repaus la pat și administrarea de salicilați (aspirină 600-900 mg la 4 ore la ADULT). Eradicarea infecției streptococice se face cu Benzatin penicilină G 1,2 milioane UI i.m. în doză unică. Profilaxia secundară continuă 5 ani de la ultimul atac (la pacienții fără cardită) sau 10 ani (la cei cu antecedente de cardită).
Un tânăr de 18 ani este diagnosticat cu reumatism articular acut (RAA) fără afectare cardiacă (fără cardită). Care este conduita corectă privind profilaxia secundară a acestei afecțiuni?
Recomandările din sursele pentru examenul de rezidențiat privind evaluarea și managementul durerii articulare rămân în mare parte aliniate cu ghidurile clinice actuale de reumatologie și ortopedie.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale artritei bacteriene:
Sunt factori de risc pentru gută:
Sunt criterii de diagnostic pentru reumatismul articular acut (criterii Jones modificate):
NU sunt utile în diagnosticul artritei reumatoide:
Sunt manifestări clinice ale artritei gutoase acute:
Sunt indicate în tratamentul atacului acut de gută:
Despre profilaxia cronică a gutei cu terapie de scădere a concentrației de urat se poate spune că:
NU se poate afirma despre pseudogută că:
NU sunt manifestări clinice ale artritei reumatoide active cronice:
Sunt indicate în tratamentul reumatismului articular acut în faza acută:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre fibromialgie:
Sunt adevărate următoarele informații:
Despre localizarea articulară în diferite afecțiuni reumatologice NU se poate spune că:
Sunt contraindicații pentru colchicina:
Bărbat 45 ani, obez, se prezintă la cabinet cu durere intensă, debut nocturn, la nivelul articulației metatarsofalangiene a halucelui drept, apărută brusc acum 12 ore. Articulația este roșie, tumefiată, extrem de sensibilă la atingere. Pacientul consumă bere zilnic și este tratat cu hidroclorotiazidă pentru HTA. Care este cel mai probabil diagnostic?
Fată 8 ani, fără antecedente patologice semnificative, prezintă de 3 zile dureri la nivelul șoldului drept, cu mers șchiopătat. Mama relatează o infecție respiratorie superioară acum 2 săptămâni. La examen: afebrilă, stare generală bună, scăderea rotației interne a șoldului drept, fără eritem sau tumefacție locală. Radiografia șoldului arată tumefacție de țesut moale periarticular. Care este cel mai probabil diagnostic?
Femeie 35 ani, se prezintă cu dureri difuze musculo-scheletale de 6 luni, oboseală cronică, somn neodihnitor și cefalee recurentă. La examen fizic: articulații cu aspect normal, fără sinovită, fără eritem sau tumefacție. Reproducerea durerii la palparea a 13 din 18 puncte sensibile axiale. VSH și CRP normale, FR negativ. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Băiat 10 ani, se prezintă cu febră 38,8°C de 5 zile, dureri articulare migratorii (gleznă stângă, apoi genunchi drept, acum cot stâng), articulațiile afectate sunt calde, tumefiate, sensibile. Cu 3 săptămâni anterior a prezentat faringită tratată incomplet. La examen: suflu cardiac sistolic nou apărut, fără noduli subcutanați vizibili. Analize: VSH 85 mm/h, ASLO 800 UI/mL, CRP crescut, hemocultură negativă. ECG: interval PR 0,22 sec. Care este diagnosticul și atitudinea terapeutică corectă?
Femeie 52 ani, în postmenopauză, se prezintă cu dureri și tumefacție la nivelul genunchilor bilateral de 2 ani, agravate la mers și la urcatul scărilor, ameliorate parțial în repaus. Redoare matinală de aproximativ 10 minute. La examen: crepitații la mobilizarea genunchilor, tumefacție fermă (hipertrofie osoasă), sensibilitate pe linia articulară, fără căldură locală sau eritem. Radiografie genunchi: îngustarea spațiului articular, osteofite periarticulare, scleroză juxta-articulară. FR negativ, VSH 18 mm/h, CRP normală. Care este diagnosticul și prima linie de tratament?
Bărbat 28 ani, activ sexual, se prezintă cu durere și tumefacție la genunchiul drept apărute acut acum 2 zile, febră 38,5°C, frisoane. Nu relatează traumatism. La examen: genunchi drept cald, eritematos, cu revărsat articular abundent, ROM activă și pasivă sever restricționată. Tegumente: câteva leziuni pustuloase pe palme și plante. Artrocenteza evidențiază lichid tulbure cu 65 000 leucocite/µL, predominant neutrofile, culturi în așteptare. Care este cel mai probabil agent etiologic și atitudinea imediată?
Persistă cel puțin o oră după imobilizare.
Cristale de calciu fosfat dihidrat, cu formă romboidă.
Articulațiile distale (DIP) și prima articulație carpometacarpiană (CMC).
Metotrexatul.
Când există revărsat articular de cauză neclară sau se suspicionează artrita septică.
Menținerea nivelului de acid uric < 6 mg/dL.