Durerea abdominală este una dintre cele mai frecvente și provocatoare prezentări în cabinetul medicului de familie. Diferențierea rapidă între o patologie benignă autolimitată și o urgență chirurgicală (precum apendicita, ischemia sau perforația) este vitală pentru reducerea morbidității și inițierea tratamentului adecvat.
Evaluarea durerii abdominale necesită o anamneză detaliată privind debutul, localizarea, caracterul și iradierea acesteia, elemente esențiale pentru orientarea diagnosticului etiologic.
| Natura durerii | Organ/patologie |
|---|---|
| Acută sau cronică(durează săptămâni, luni sau ani) |
|
| Debutul durerii |
|
| Migrarea durerii |
|
| Durere reflexă |
|
| Caracterul durerii |
|
| Localizarea durerii |
|
| Factori care ameliorează |
|
| Simptome asociate |
|
În apendicită, anorexia și durerea periombilicală urmate de greață, durere în fosa iliacă dreaptă și vărsături apar la ~50% dintre pacienți. Migrarea durerii are sensibilitate și specificitate mari (~80%). În sarcină, durerea migrează în sus. Perforația produce durere generalizată, febră și tahicardie.
În colelitiază, peste 50% sunt asimptomatici. Colica biliară se prezintă ca durere recidivantă în hipocondrul drept sau epigastru, iradiată în spate/omoplat drept, cu maxim în câteva ore. Un calcul în canalul biliar comun cauzează triada Charcot (icter, febră/frisoane, durere). Ileusul biliar (fistulă colecisto-enterică) asociază durere, meteorism și vărsături.
Pancreatita se manifestă prin durere în epigastrul mijlociu sau difuză, ameliorată de aplecarea în față. Apare frecvent la 1-3 zile după consum exagerat de alcool sau asociat cu litiază biliară. Pancreatita cronică asociază durere, malabsorbție, steatoree, scădere ponderală sau diabet zaharat.
Diverticulita cauzează durere severă și bruscă în fosa iliacă stângă, agravată treptat, însoțită de febră, anorexie, greață și constipație.
Ischemia intestinală determină durere severă, neproporțională cu manifestările fizice, meteorism sau hemoragie GI. Angina intestinală (ischemie cronică) produce crampe la 10-15 minute postprandial, care scad după 1-3 ore. Steatoreea apare la 50% dintre pacienți.
Ocluzia intestinală produce durere colicativă, vărsături, meteorism și constipație. În ocluzia acută (intestin subțire), durerea precede vărsăturile; în cea cronică (intestin gros), constipația precede meteorismul și durerea.
Perforația unui viscer cavitar are ca semn distinctiv durerea care se agravează la mișcare sau la creșterea presiunii intraabdominale, inițial localizată, apoi generalizată. Icterul sugerează perforația veziculei biliare, iar disfagia leziunea esofagului.
Un pacient de 72 de ani, cu istoric de fibrilație atrială, se prezintă la camera de gardă cu durere abdominală bruscă și extrem de severă. La examinarea fizică, abdomenul este suplu, nedureros la palpare profundă, fără semne de iritație peritoneală. Care este cel mai probabil diagnostic?
Inițial se evaluează stabilitatea clinică (puls, TA, SaO₂, conștiență). Șocul, paloarea sau sincopa indică o patologie gravă. Sensibilitatea de rebound, apărarea musculară și rigiditatea implică necesitatea posibilă a intervenției chirurgicale. La gravidă, examinarea se face în decubit lateral pentru a deosebi sensibilitatea uterină de cea extrauterină.
| Inspectie | Palpare | Percuție | Auscultatie |
|---|---|---|---|
| Forma abdomenului (sca-foidă) |
|
| Zgomote intes-tinale |
| Dacă toate zonele abdomenului se mișcă în mod egal cu respirația |
|
| Suflu renal |
| Vene destinse, pulsății abdominale vizibile, unde peristaltice vizibile |
| ||
| Orificii herniare (ombilical, inghinal, femural) |
| ||
| Cicatricea unei intervenții chirurgicale anterioare | |||
| Scrot (testicule, cordon spermatic) |
O pacientă de 28 de ani acuză durere în fosa iliacă dreaptă, debutată periombilical. Medicul efectuează o manevră clinică: palpează profund fosa iliacă stângă, ceea ce provoacă o accentuare a durerii în fosa iliacă dreaptă. Ce semn clinic a fost evidențiat?
Poate fi secundară traumatismelor, herniilor, iar la vârstnici zonei zoster sau tumorilor. Efortul (tuse, strănut) agravează durerea. Este caracteristic semnul Carnet pozitiv (durere reprodusă prin tensionarea peretelui abdominal).
Tratamentul include AINS (Ibuprofen 400-600 mg de 3 ori/zi), relaxante musculare (Ciclobenzaprină 10 mg de 3 ori/zi, Metocarbamol 1000 mg de 4 ori/zi), antidepresive, aplicații locale de capsaicină cremă 0,025% și injecții locale cu Bupivacaină 0,35% plus Triamcinolon 10-40 mg (cea mai eficientă metodă).
Definită ca durere persistentă/intermitentă de cel puțin 6 luni. Evaluarea exclude cauzele GI prin endoscopie și imagistică. Tratamentul este multidisciplinar și include antidepresive orale (Amitriptilină 25-50 mg seara) ca analgezice adjuvante și terapie comportamentală.
Apendicita complicată cu invaginație este cea mai frecventă complicație chirurgicală la COPIL. Cauzele nechirurgicale includ pneumonia, amigdalita streptococică, purpura Henoch-Schönlein și constipația. Sindromul durerii recurente este vag, nelegat de mese și nu trezește din somn pacientul.
Includ vărsăturile, durerea pe linia mijlocie, modificarea defecației, tulburările de creștere, episoadele nocturne, incontinența și antecedentele de ulcer sau BII.
La pacienții vârstnici, manifestările sunt adesea atipice. Pancreatita reprezintă cauza nechirurgicală cea mai frecventă. Ateroscleroza crește riscul de afecțiuni vasculare (anevrism rupt, ischemie). Acțiunea anticolinergică a medicamentelor predispune la ocluzia funcțională a intestinului gros (sindromul Ogilvie).
Un băiețel de 8 ani este adus la cabinet pentru episoade recurente de durere abdominală de câteva luni. Care dintre următoarele caracteristici reprezintă un „semn de gravitate” care sugerează o cauză organică și necesită investigații suplimentare?
Anemia sugerează sângerare, BII sau neoplasm. Trombocitopenia (< 50.000) apare în purpura Henoch-Schönlein la copii. Leucocitoza (> 12.000) apare în apendicită, colecistită și ischemie, dar este fiziologică în sarcină (trimestrele II-III). Nivelul amilazei crește în primele 24 de ore în pancreatită, iar lipaza în câteva zile.
Radiografia abdominală detectează pneumoperitoneul, nivelurile hidroaerice și calcificările. Ecografia este utilă pentru calculi biliari, îngroșarea peretelui vezicular (> 5 mm indică colecistită) și apendicită. Examinarea FAST la patul bolnavului evidențiază lichidul liber intraperitoneal. CT-ul este cea mai sensibilă metodă, de elecție în abcese și diverticulită.
Scintigrafia HIDA are acuratețe de 95% în colecistita acută; o excreție < 15% indică dischinezie biliară. Captarea pertechnetatului evidențiază diverticulul Meckel la copii. Pentru clisma bariată în diverticulită se preferă contrast hidrosolubil (Gastrografin).
Administrarea de analgezice nu întârzie diagnosticul și nu agravează evoluția. În durerea nespecifică se folosesc antispastice: Diciclomină 20 mg de 4 ori/zi sau Propantelină 15 mg înainte de mese și seara. Analgezicele narcotice trebuie evitate.
În Sindromul de Intestin Iritabil (SII) se folosesc fibre (Psyllium), antispastice, iar pentru diaree Loperamidă 2-4 mg sau Difenoxilat cu atropină 10-20 mg de 4 ori/zi. La femei se poate folosi Alosetron 1 mg de 1-2 ori/zi (diaree) sau Tegaserod 6 mg de 2 ori/zi (constipație). La adulți cu SII-constipație se indică Linaclotid 145-290 μg zilnic.
| Caracteristici | Scor |
|---|---|
| Durere migratoare în fosa iliacă dreaptă | 1 |
| Greață/vărsături | 1 |
| Anorexie | 1 |
| Sensibilitate în fosa iliacă dreaptă | 2 |
| Febră > 37,3°C | 1 |
| Sensibilitate de rebound în fosa iliacă dreaptă | 1 |
| Leucocitoză > 10 000/mm³ | 2 |
| Deviere neutrofilică la stânga > 75% | 1 |
| Scor total | 10 |
Un scor < 4 exclude apendicita; 5-6 este compatibil; 7-8 indică apendicită probabilă; 9-10 indică probabilitate foarte mare.
În afecțiunile biliare, colica răspunde la Hidrocodonă/Acetaminofen 5-7,5/500 mg la 4-6 ore. Colecistita necesită antibiotice i.v. (Cefotaxim 2 g de 3 ori/zi). Dizolvarea calculilor se face cu Ursodiol 600 mg/zi la pacienții care refuză chirurgia.
În pancreatită, durerea se tratează cu Sulfat de morfină 5-10 mg i.v. la 3 ore (nu agravează boala). Prognosticul nefavorabil este indicat de criteriile Ranson: leucocite > 16.000, glucoză > 200 mg/dL, LDH > 350 UI/L, AST > 250 UI/L și vârsta > 55 ani.
Diverticulita ușoară se tratează cu Ciprofloxacină 500 mg de 2 ori/zi + Metronidazol 250 mg de 3 ori/zi, timp de 7-10 zile. Cazurile severe necesită spitalizare și antibiotice i.v.
Un tânăr de 20 de ani se prezintă cu greață, anorexie și durere vagă în fosa iliacă dreaptă, fără febră sau leucocitoză. La evaluarea cu scorul Alvarado, obține un punctaj total de 3. Care este conduita sau interpretarea corectă a acestui scor?
Abordarea durerilor abdominale acute necesită o aliniere constantă la standardele internaționale. În timp ce sursele de examen oferă un fundament clinic solid, ghidurile actuale, precum WSES Jerusalem 2025 și Tokyo Guidelines 2018, rafinează indicațiile terapeutice și criteriile de severitate, influențând direct deciziile de triaj din cabinetul medicului de familie.
Tradițional, apendicita acută a fost considerată o urgență exclusiv chirurgicală. Ghidurile moderne introduc o nuanțare importantă pentru cazurile necomplicate, oferind alternative terapeutice. Sursă: WSES Jerusalem 2025
Diagnosticul colecistitei nu se mai bazează doar pe confirmarea imagistică a inflamației. Momentul și tipul intervenției depind de gradarea riguroasă a severității clinice. Sursă: Tokyo Guidelines 2018
Actualizările aduse de ghidurile internaționale optimizează triajul și managementul urgențelor abdominale:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU sunt manifestări clinice ale apendicitei acute:
Sunt cauze ale durerii abdominale acute nechirurgicale la copil:
Sunt utile în diagnosticul durerii abdominale acute:
NU sunt factori de risc pentru prognosticul nefavorabil în pancreatita acută (criteriile Ranson):
NU sunt indicate în tratamentul diverticulitei ușoare:
Despre durerea la nivelul peretelui abdominal NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre ischemia mezenterică:
Sunt complicații ale pancreatitei acute:
NU se poate afirma despre ocluzia intestinală că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale perforației unui viscer cavitar:
Sunt indicate în tratamentul sindromului de intestin iritabil:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre durerea abdominală la vârstnici:
Sunt criterii de diagnostic pentru apendicita acută conform scorului Alvarado:
Pacient de 22 de ani se prezintă la camera de gardă acuzând durere abdominală debutată periombilical în urmă cu 12 ore, care a migrat ulterior în fosa iliacă dreaptă. Asociază greață și anorexie. La examinarea fizică se constată durere la palparea fosei iliace stângi cu iradiere în fosa iliacă dreaptă. Care dintre următoarele afirmații este corectă?
O pacientă de 45 de ani, obeză, se prezintă pentru durere severă în hipocondrul drept, iradiată în omoplatul drept, debutată brusc după o masă bogată în grăsimi. Durerea a atins intensitatea maximă în 2 ore. La examinare, durerea se accentuează la inspirația profundă când examinatorul palpează hipocondrul drept. Care este atitudinea sau diagnosticul cel mai probabil?
Un pacient de 68 de ani se prezintă cu durere abdominală severă și bruscă în fosa iliacă stângă, febră (38.2°C), greață și constipație. La palpare se constată apărare musculară în fosa iliacă stângă. Care dintre următoarele afirmații privind managementul și diagnosticul sunt adevărate?
Un bărbat de 52 de ani, cunoscut cu consum cronic de alcool, se prezintă la urgențe cu durere abdominală difuză, severă, iradiată în spate, debutată în urmă cu 24 de ore. Durerea este parțial ameliorată de aplecarea în față. Asociază greață, vărsături repetate și stare de agitație. La examenul fizic: TA 100/60 mmHg, FC 110/min, abdomen destins, sensibil difuz, cu echimoze periumbilicale. Analizele relevă leucocite 18.000/mm³, glicemie 220 mg/dL, LDH 400 UI/L. Care dintre următoarele afirmații sunt corecte în legătură cu acest caz?
O pacientă de 75 de ani, cu antecedente de fibrilație atrială și claudicație intermitentă, este adusă la urgențe pentru durere abdominală difuză, extrem de severă, debutată brusc în urmă cu 4 ore. La examinarea fizică, abdomenul este suplu, cu sensibilitate ușoară la palpare profundă, disproporționat de redusă comparativ cu intensitatea durerii acuzate. Pacienta prezintă și un episod de diaree cu sânge. Analizele de laborator indică acidoză metabolică severă. Care este conduita și diagnosticul adecvat?
O fetiță de 8 ani este adusă de părinți la medicul de familie pentru dureri abdominale recurente în ultimele 3 luni. Durerea este descrisă ca fiind vagă, periombilicală, nelegată de mese sau de tranzitul intestinal și nu o trezește din somn. Fetița are o creștere normală în greutate și nu prezintă vărsături sau febră. Părinții sunt foarte anxioși. Care dintre următoarele afirmații privind evaluarea și managementul acestui caz sunt corecte?
Ischemia intestinală.
Icter, febră/frisoane și durere în hipocondrul drept (sugerează calcul în canalul biliar comun).
Exclude diagnosticul de apendicită acută.
Tensionarea peretelui abdominal; reproducerea durerii confirmă originea parietală a acesteia.
În primele 24 de ore de la debut.
Semnul Rovsing (specificitate 85-95% pentru apendicită).