Durerea toracică este una dintre cele mai frecvente și provocatoare prezentări în cabinetul medicului de familie. Deși majoritatea cazurilor au o etiologie benignă, capacitatea de a recunoaște rapid cauzele amenințătoare de viață (precum infarctul miocardic, disecția de aortă sau tromboembolismul pulmonar) face diferența dintre viață și moarte. Un triaj clinic riguros și un ECG de repaus corect interpretat sunt esențiale pentru direcționarea corectă a pacientului.
Durerea toracică reprezintă un disconfort sau o durere resimțită între gât și abdomenul superior. Orice țesut sau organ intratoracic poate fi sursa durerii. Abordarea pacientului se face în patru pași succesivi:
| Cauze ale durerii toracice | Afecțiunile cele mai frecvente |
|---|---|
| Cardiovasculare | IMA, angina instabilă, angina stabilă, spasm coronarian (angina Prinzmetal, abuzul de cocaină), anomalii coronariene, sindrom tako-tsubo, pericardită, miocardită, colecție pericardică, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă mitrală, anevrism de aortă, disecție de aortă |
| Pulmonare | Colecție pleurală, pneumotorax, pneumonie, tromboembolism, carcinom bronhopulmonar, hipertensiune pulmonară |
| Musculoscheletale | Zona zoster (preveziculară), afecțiuni ale coloanei cervicale (discale, inflamatorii, tumorale), inflamația mușchilor centurii scapulare, fractură de coaste, sindrom Tietze, infecția mușchilor intercostali (boala Bornholm) |
| Aparatul gastro-intestinal | Ulcer peptic, colecistită, pancreatită, spasm esofagian, cancer esofagian, sindrom Mallory-Weiss |
Triajul pacienților cuprinde istoricul țintit, examenul fizic orientat, ECG și, unde este posibil, radiografia toracică și examenele de laborator. Anamneza trebuie să stabilească cu exactitate caracteristicile simptomatologiei.
Caracteristicile durerii diferă în funcție de organul afectat. Astmul bronșic, pneumonia și pneumotoraxul sunt acompaniate de dispnee sau tuse, durerea accentuându-se la inspirație profundă. Afecțiunile digestive iradiază toracic: durerea biliară crește după un prânz gras, iar cea din ulcerul duodenal apare pe stomacul gol și cedează la alimentație. Junghiul toracic cu dispnee apărut după imobilizare prelungită sau intervenții chirurgicale sugerează tromboembolismul pulmonar.
Cele mai frecvente dureri toracice la COPIL nu sunt de cauză cardiacă. Dacă traumatismul sau tusea produc afectare musculară, peretele toracic devine dureros la palpare în locul respectiv.
În funcție de intensitate, durerile pot fi intense, atroce și persistente (infarct miocardic, pericardită, disecție de aortă, pneumotorax) sau de intensitate mai mică, intermitente (angina pectorală stabilă, dureri parietale), pacientul prezentând o stare aparent normală între accese.
Un pacient de 65 de ani, fumător, se prezintă cu o durere toracică retrosternală constrictivă, apărută în timpul urcării scărilor și care cedează în 5 minute de la oprirea efortului. Care este cel mai probabil diagnostic clinic?
Examenul clinic este un examen fizic rapid, insistând asupra aparatului cardiovascular și respirator, folosind inspecția, palparea, percuția și auscultația.
| Examenul fizic | Aspectul | Semnificația |
|---|---|---|
| Aspectul general, inspecția și palparea | Anemie, icter, aspectul unghiilor, mucoaselor, tegumentelor pentru clanoza de tip central, aspectul tiroidei | |
| Inspecția și palparea Vv jugulare | Turgescența venelor jugulare | Insuficiență cardiacă |
| Reflux hepatojugular | Insuficiență cardiacă | |
| Semnul Kussmaul în inspir | Constricție | |
| Palparea Aa carotide | Puls slab și întârziat (Pulsus parvus et tardus) | Stenoza aortică |
| Tensiunea arterială | Diferențe semnificative la cele 2 brațe | Disecția aortică |
| HTA/hipotensiune severă | Necesită intervenție urgentă | |
| Puls paradoxal (scăderea TA sistolice cu peste 10 mm Hg la sfârșitul inspirului) | Tamponadă cardiacă | |
| Palparea șocului apexian | Deplasat lateral față de LMV | HVS |
| Deplasat lateral și inferior | VD mărit | |
| Palparea toracelui | Rash toracic | Posibil zona zoster preveziculară |
| Reproducerea durerii la presiune | Rar este durere toracică | |
| Auscultația zgomotelor cardiace | Zgomot 3 audibil | Insuficiență cardiacă |
| Zgomot 4 audibil | HTA, insuficiență cardiacă | |
| Auscultația suflurilor cardiace | Frecătură pericardică | Pericardită |
| Suflu sistolic, rugos, crescendo-descrescendo, audibil în aria aortică, cu iradiere carotidiană | Stenoza aortică | |
| Suflu sistolic, aspirativ, constant, audibil la apex | Regurgitare mitrală din ischemia miocardică/dilatarea VS, endocardită | |
| Suflu diastolic, aspirativ, localizat în aria aortică | Regurgitarea aortică din endocardită, disecția de aortă | |
| Suflu sistolic, dur, la 3-7 zile de la IMA | DSV post infarct miocardic | |
| Percuția toracelui | Matitate toracică | Pneumonie, colecție pleurală |
| Auscultația plămânilor | Wheezing | Bronhoconstricție, insuficiență cardiacă |
| Raluri crepitante | Pneumonie | |
| Raluri subcrepitante | Edem pulmonar acut în IMA | |
| Absența murmurului vezicular | Pneumotorax în tensiune | |
| Inspecția, palparea abdomenului | Ascită, ficat pulsatil, mărit de volum | Insuficiență cardiacă |
| Durere în hipocondrul drept | Colecistită | |
| Durere epigastrică | Ulcer peptic, pancreatită | |
| Membrele inferioare | Edem unilateral al gambei/coapsei | Tromboză venoasă profundă |
| Edem bilateral | Insuficiență cardiacă |
La examinarea unui pacient de 72 de ani cu durere toracică de efort și episoade sincopale, medicul decelează un puls periferic slab și întârziat (pulsus parvus et tardus). Ce alt semn clinic este cel mai probabil prezent la auscultație?
Examenul ECG este obligatoriu în durerea toracică. Este esențială comparația cu examenele ECG anterioare pentru sesizarea modificărilor nou apărute.
Examenul radiologic este complementar. Lărgirea mediastinului sugerează disecția de aortă, iar lărgirea umbrei cardiace indică o colecție pericardică. Semnul Hampton sugerează TEP, condensarea pulmonară indică pneumonia bacteriană, iar dispariția desenului bronho-vascular apical sugerează pneumotoraxul.
Testele diagnostice de laborator includ: hemoleucograma, glicemia, fibrinogen, VSH, profil lipidic, troponină, CPK și SaO₂. Se pot adăuga ecocardiografia și ecografia abdominală.
Un tânăr de 25 de ani se prezintă cu durere toracică anterioară, accentuată în inspir profund și decubit dorsal. ECG arată supradenivelare de segment ST difuză, concordantă cu unda T, și subdenivelare de segment PR. Care este interpretarea corectă a traseului ECG?
Pacienții cu durere tipică pentru IMA (modificări ECG de STEMI sau NSTEMI) sau angină instabilă reprezintă o urgență. Planul este îndrumarea imediată, de preferat cu ambulanța, către cea mai apropiată unitate de primiri urgențe cu o clinică de cardiologie.
Are 3 caracteristici: durere constrictivă retrosternală (iradiată), apare la efort și cedează în repaus.
Pentru pacienții cu angină stabilă cu debut recent, se stabilește probabilitatea bolii coronariene pe baza istoricului și factorilor de risc. Angina atipică are doar 2 din cele 3 caracteristici, iar durerea ne-anginoasă are una sau niciuna.
Deși principiile generale de triaj ale durerii toracice rămân valabile, ghidurile recente aduc precizări importante privind diagnosticul electrocardiografic al ischemiei miocardice acute. Recomandările ESC 2023 pentru Sindroamele Coronariene Acute rafinează criteriile de supradenivelare ST și abordează diferit blocul de ramură stângă nou apărut.
Diagnosticul de STEMI necesită măsurarea exactă a supradenivelării segmentului ST. Ghidurile actuale recunosc diferențele fiziologice de repolarizare în funcție de sex și vârstă, stabilind praguri specifice pentru a evita erorile de diagnostic. Sursă: ESC 2023
Tradițional, apariția unui BRS nou la un pacient cu durere toracică era considerată automat echivalentă cu un STEMI, indicând reperfuzia de urgență. Astăzi, abordarea este mai nuanțată pentru a reduce activările false ale laboratorului de cateterism. Sursă: ESC 2023
Modificările aduse de ghidurile ESC 2023 subliniază importanța unei interpretări ECG mai precise:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU sunt cauze ale durerii toracice amenințătoare de viață:
Sunt cauze ale durerii toracice de origine cardiovasculară:
Sunt utile în diagnosticul durerii toracice în triajul inițial:
NU sunt criterii de diagnostic pentru angina tipică:
Se poate afirma despre modificările ECG în durerea toracică că:
Sunt manifestări clinice ale tamponadei cardiace identificabile la examenul fizic:
Despre radiografia toracică în durerea toracică NU se poate spune că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre caracteristicile durerii toracice în funcție de organul afectat:
Sunt cauze ale durerii toracice de origine musculoscheletală:
Sunt adevărate următoarele informații:
Se poate afirma despre abordarea pacientului cu durere toracică în patru pași că:
NU sunt factori de risc pentru boala coronariană identificați în anamneza durerii toracice:
Despre managementul durerii toracice tipice pentru IMA la medicul de familie se poate spune că:
Sunt manifestări clinice ale pericarditei identificabile la examenul fizic și ECG:
Pacient 55 ani, fumător, cu HTA și hipercolesterolemie, se prezintă la medicul de familie cu durere retrosternală constrictivă cu iradiere în brațul stâng, apărută la urcatul scărilor, cedând în repaus după 3-5 minute. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacient 42 ani, fără antecedente cardiace, prezintă durere toracică anterioară accentuată la inspirul profund și la tuse, ameliorată la aplecarea înainte. La auscultație se percepe un zgomot de frecătură. ECG arată supradenivelare difuză concordantă cu unda T și subdenivelarea segmentului PR. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Pacient 67 ani, cunoscut cu HTA, se prezintă cu durere toracică intensă, cu debut brusc, descrisă ca 'sfâșietoare', cu iradiere interscapulară. La examen: TA 180/100 mmHg la brațul drept și 140/85 mmHg la brațul stâng. Radiografia toracică arată lărgirea mediastinului. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Pacient 70 ani, cu antecedente de fibrilație atrială și insuficiență cardiacă, imobilizat la pat 5 zile postoperator după o intervenție ortopedică la membrul inferior drept. Prezintă brusc junghi toracic drept, dispnee intensă, tahicardie 120/min, SpO2 88% la aer ambiant. La examen: gambă dreaptă edematoasă, caldă, dureroasă la palpare. ECG arată tahicardie sinusală și aspectul S1Q3T3. Radiografia toracică evidențiază semnul Hampton. Care este diagnosticul cel mai probabil și atitudinea imediată?
Pacient 48 ani, fără antecedente cardiace cunoscute, se prezintă cu durere toracică anterioară cu debut de 2 ore, intensă (8/10), cu iradiere în maxilarul inferior și brațul stâng, însoțită de transpirații profuze, greață și vărsături. La examen: TA 100/70 mmHg, FC 105/min, raluri subcrepitante bibazilar. ECG arată supradenivelare ST de 3 mm în derivațiile V1-V4 cu subdenivelarea ST în oglindă în derivațiile inferioare. Care este atitudinea imediată a medicului de familie?
Pacient 35 ani, fără antecedente semnificative, se prezintă cu durere toracică dreaptă cu debut brusc în urmă cu 1 oră, accentuată la inspirul profund, cu dispnee progresivă. Nu relatează traumatism recent. Este înalt (1,90 m), longilin. La examen: murmur vezicular absent pe hemitoracele drept, hipersonoritate la percuție pe dreapta, tahicardie 110/min, SpO2 92%. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Sindroamele coronariene acute, disecția de aortă, tromboembolismul pulmonar și pneumotoraxul în tensiune (plus ruptura de esofag).
Are 3 trăsături: durere constrictivă retrosternală, apare la efort și cedează în repaus (sau la nitrați).
Ridică suspiciunea înaltă de disecție de aortă.
Aspectul S1Q3T3 (undă S în D1, undă Q în D3, undă T negativă în D3).
Sugerează o leziune de trunchi coronarian stâng sau o boală tricoronariană severă.
Durerea crește în intensitate la inspirația profundă și în decubit dorsal (fiind ameliorată de aplecarea înainte).