Palpitațiile reprezintă un simptom extrem de frecvent în cabinetul medicului de familie, având cauze psihiatrice și aritmice în 70% din cazuri. Deși adesea benigne, recunoașterea rapidă a predictorilor de risc cardiac este esențială pentru a diferenția un atac de panică de o afecțiune amenințătoare de viață, prevenind astfel complicații majore precum sincopa sau moartea subită.
Palpitațiile reprezintă perceperea activității cardiace de către pacient, fiind definite ca senzația de bătăi rapide, neregulate, sau ca pauza/lipsa unei bătăi. Deși pot apărea la persoane sănătoase, ele trebuie investigate amănunțit deoarece pot fi semnul unor afecțiuni cardiace grave, precum tahicardia ventriculară sau blocul complet atrioventricular. Cele mai frecvente cauze sunt psihiatrice și aritmiile cardiace (în total 70%), iar aproximativ 20% au o cauză necunoscută.
Aritmiile cu ritm rapid se împart în tahicardii paroxistice supraventriculare (TPSV) (care includ fibrilația atrială, flutterul atrial, tahicardia atrială multifocală, AVNRT, AVRT) și tahicardii ventriculare/fibrilație ventriculară, care se pot însoți frecvent de sincopă. Blocurile atrio-ventriculare de gradul II și III pot genera, de asemenea, palpitații.
Sexul masculin, istoricul de boală cardiacă, durata peste 5 minute și neregularitatea palpitațiilor sunt predictori independenți pentru o etiologie cardiacă.
Un pacient de 45 de ani, fără istoric medical cunoscut, se prezintă pentru palpitații resimțite intermitent. Care dintre următoarele caracteristici reprezintă un predictor independent pentru o etiologie cardiacă a simptomelor sale?
Diagnosticul clinic presupune mai multe etape: anamneza, examenul fizic, ECG de repaus și monitorizarea ambulatorie. În anamneză se urmăresc modul de apariție, durata, frecvența și simptomele asociate (dispnee, sincopă, oboseală, cefalee), care orientează spre afecțiuni severe precum cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă sau tromboembolismul pulmonar.
La examenul fizic, auscultația inimii concomitent cu palparea pulsului radial diferențiază un ritm neregulat (fibrilație atrială, extrasistole) de unul rapid și regulat (TPSV, tahicardie ventriculară). O tiroidă mărită cu exoftalmie sugerează hipertiroidism, iar tahicardia cu valori mari ale TA ridică suspiciunea de feocromocitom (necesitând dozarea metanefrinelor și a acidului vanilmandelic).
| Caracteristici | Cauzele palpitațiilor | |
|---|---|---|
| Apariția | În pat, noaptea | ExA, ExV, Fibrilația atrială |
| În timpul efortului | Fibrilația atrială, TPSV, TV | |
| La tineri | TPSV | |
| Debutul | Brusc | AVNRT, AVRT, TV |
| Lent | Tahicardia atrială | |
| Sincopă | TPSV, TV, BAV complet | |
| Caracteristici | Bătăi puternice intermitente | ExV |
| Bătăi rapide din aripi | TPSV, Fibrilația atrială, Flutterul atrial, TV | |
| Bătăi regulate în gât | TPSV (sugestive pentru AVNRT) | |
| Bătăi neregulate în gât | ExV, TV, BAV complet | |
| Răspuns | La manevre vagale | AVNRT, AVRT |
ECG de repaus este cel mai important test. Dacă este normal, se recurge la monitorizare: Holter pe 24 ore (pentru episoade zilnice), Event Recorder (pentru episoade rare, înregistrează 3-7 zile) sau Recorder implantabil (pentru aritmii asimptomatice, înregistrează până la 6 luni).
Ecocardiografia identifică o cauză organică (cardiomiopatie hipertrofică, disfuncție severă de VS). Alte teste includ testul de efort ECG, RM cardiacă (pentru displazia aritmogenă de VD) și studiul electrofiziologic (EPS). Biologic se recomandă hemoleucogramă, TSH/T3/T4 și electroliți serici (mai ales la pacienții cu diuretice de ansă și digoxin).
O pacientă de 28 de ani descrie episoade de palpitații cu debut brusc, pe care le resimte ca „bătăi regulate în gât”. Episoadele se opresc uneori dacă pacienta își ține respirația și se încordează. Care este cea mai probabilă cauză?
Conduita terapeutică vizează tratamentul bolii de fond sau al aritmiei. Primul pas este întreruperea excitantelor (cafea, alcool, medicamente simpatomimetice). În tahicardiile supraventriculare și fibrilația atrială, se încearcă inițial controlul ritmului (menținerea ritmului sinusal), iar ulterior controlul frecvenței (țintă 60-80 bpm) în fibrilația atrială permanentă. Dacă controlul medicamentos eșuează, se ia în considerare terapia prin ablație.
În tahicardia ventriculară, se preferă implantarea unui defibrilator pentru a preîntâmpina moartea subită, ablația fiind doar a doua opțiune terapeutică.
Un pacient cu istoric de infarct miocardic acut prezintă episoade recurente de tahicardie ventriculară susținută. Care este atitudinea terapeutică preferată pentru a preîntâmpina moartea subită la acest pacient?
Abordarea palpitațiilor și a aritmiilor subiacente este în general aliniată cu practica modernă, însă ghidurile ESC 2020 aduc o schimbare importantă de paradigmă privind țintele de frecvență cardiacă în fibrilația atrială.
Managementul fibrilației atriale permanente implică controlul frecvenței ventriculare. Deși tradițional se viza un control strict, ghidurile actuale preferă o abordare inițială mai permisivă pentru a evita bradicardia iatrogenă și supratratamentul. Sursă: ESC 2020
Pe scurt, adaptarea managementului în cabinetul de medicina familiei presupune:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale palpitațiilor de cauză cardiacă aritmică:
Sunt cauze ale palpitațiilor de cauză extracardiacă:
Sunt factori de risc pentru palpitații de cauză cardiacă (predictori independenți):
Se poate afirma despre palpitații că:
NU sunt utile în diagnosticul palpitațiilor:
Sunt criterii de diagnostic pentru feocromocitomul la pacienții cu palpitații:
Sunt manifestări clinice ale tahicardiei paroxistice supraventriculare (TPSV):
Despre tratamentul palpitațiilor din fibrilația atrială NU se poate spune că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre monitorizarea ambulatorie în palpitații:
Sunt adevărate următoarele informații:
Se poate afirma despre prognosticul palpitațiilor că:
Sunt cauze ale palpitațiilor de cauză medicamentoasă sau alimentară:
Despre anamneza în evaluarea palpitațiilor NU se poate spune că:
NU sunt utile în diagnosticul palpitațiilor cu suspiciune de cauză extracardiacă:
Pacientă 28 ani, fără antecedente cardiace, prezintă episoade repetate de palpitații cu debut și sfârșit brusc, resimțite ca bătăi rapide și regulate în gât, cu durata de 10-15 minute. Episoadele cedează la manevra Valsalva. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacient 55 ani, cunoscut cu cardiopatie ischemică, se prezintă pentru palpitații cu ritm neregulat apărute brusc în urmă cu 2 ore, asociate cu dispnee ușoară. La auscultație: bătăi cardiace neregulate, FC 110/min. ECG efectuat în cabinet arată absența undelor P și interval RR neregulat. Care investigație suplimentară este obligatorie în această situație?
Pacientă 35 ani, în trimestrul II de sarcină, acuză palpitații cu ritm rapid apărute la efort moderat, fără sincopă, fără dureri precordiale. Examenul fizic este normal, TA 110/70 mmHg, FC 98/min. ECG de repaus normal. Care este cea mai probabilă cauză a palpitațiilor?
Pacient 62 ani, hipertensiv, se prezintă pentru episoade repetate de palpitații în pusee, cu durata de 20-30 minute, asociate cu cefalee intensă și transpirații profuze. La examenul fizic: TA 190/110 mmHg în timpul episodului, FC 115/min regulat, fără sufluri cardiace, fără edeme. ECG de repaus: tahicardie sinusală, fără modificări ischemice. Episoadele apar de 2-3 ori pe săptămână, spontan, fără factor declanșator evident. Medicul de familie suspicionează o cauză endocrină. Care este investigația paraclinică specifică indicată?
Pacient 45 ani, fără antecedente cardiace cunoscute, se prezintă pentru palpitații cu ritm rapid și neregulat, apărute brusc în urmă cu 6 ore, asociate cu oboseală și dispnee ușoară la efort. La examenul fizic: tiroidă nepalpabilă, fără exoftalmie, TA 130/80 mmHg, FC 130/min neregulat, fără sufluri cardiace, fără edeme. ECG: absența undelor P, interval RR neregulat, complexe QRS înguste. Pacientul consumă zilnic 5-6 cafele și fumează 20 țigarete/zi. Care este atitudinea terapeutică corectă a medicului de familie?
Pacientă 52 ani, se prezintă la medicul de familie pentru palpitații cu ritm rapid apărute la efort, asociate cu oboseală cronică, dispnee la efort și paloare tegumentară. Nu are antecedente cardiace. La examenul fizic: TA 110/70 mmHg, FC 105/min regulat, murmur sistolic functional gr. II/VI la apex, conjunctive palide, fără edeme. ECG de repaus: tahicardie sinusală, fără modificări de segment ST. Pacienta nu consumă cafea, alcool sau medicamente excitante. Care este investigația paraclinică de primă intenție?
Sexul masculin, istoricul cardiac, durata >5 minute și neregularitatea ritmului.
Tahicardia prin reintrare intranodală (AVNRT).
Când episoadele sunt rare (dispozitivul înregistrează timp de 3-7 zile).
Feocromocitomul (necesită dozarea metanefrinelor și a acidului vanilmandelic).
Cele care dispar la efort au prognostic favorabil, iar cele care se agravează la efort au prognostic rezervat.
Implantarea unui defibrilator cardiac (ICD).