Diareea este unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare în cabinetul medicului de familie. Deși în peste 90% din cazuri episoadele acute sunt autolimitate, identificarea rapidă a semnelor de deshidratare și recunoașterea steagurilor roșii în diareea cronică sunt esențiale pentru a diferenția o patologie funcțională de una malignă sau inflamatorie severă.
Diareea este un simptom definit prin eliminarea a peste 250 g fecale/zi. În practica medicală, presupune creșterea frecvenței scaunelor, scăderea consistenței sau prezența de scaune lichide.
Diaree acută: evoluție între 7-14 zile. Diaree cronică: evoluție peste 3 săptămâni.
Cele mai frecvente cauze de diaree acută sunt agenții infecțioși, toxinele bacteriene, intoxicațiile alimentare și medicamentele (antiacide cu magneziu, laxative, antibiotice, antiaritmice). Transmiterea este predominant fecal-orală (apă sau alimente contaminate), dar se poate face și prin aerosolizare sau contact cu suprafețe.
În intoxicația alimentară, vărsăturile și scaunele diareice apar la câteva ore de la ingestia alimentelor (carne, ouă, lactate). Agenții frecvent implicați sunt Salmonella, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens și Clostridium botulinum.
La peste 90% dintre pacienți, boala este autolimitată și răspunde la măsuri igieno-dietetice sau agenți antidiareici. Anamneza trebuie să stabilească durata, prezența sângelui sau mucusului, și istoricul de călătorii (diareea călătorului). Clinic se caută semne de deshidratare, mai ales la copii mici și la vârstnici.
| Categoria | Exemple | |
|---|---|---|
| 1 | Bacterii | Escherichia coli (enterotoxigenă, enteroinvazivă, enterohemoragică) |
| Campylobacter spp. | ||
| Clostridium difficile | ||
| Salmonella spp. | ||
| Shigella spp. | ||
| Yersinia | ||
| 2 | Virusuri | Adenovirus |
| Rotavirusur | ||
| Parvovirusur | ||
| Norovirus | ||
| 3 | Paraziți/protozoare | Entamoeba histolytica |
| Giardia lamblia | ||
| Cryptosporidium | ||
| Microsporidium |
Un pacient de 25 de ani se prezintă cu vărsături severe și diaree apoasă, apărute la doar 4 ore după ce a consumat o prăjitură cu cremă la o patiserie. Care este cel mai probabil agent etiologic implicat?
Fiziopatologic, diareea cronică poate fi cauzată de tulburări osmotice, secretorii, inflamatorii, de motilitate, sindroame de malabsorbție sau infecții cronice. Cauza cea mai frecventă este sindromul de colon iritabil.
Evaluarea clinică necesită căutarea semnelor de deshidratare (mucoase uscate, sete intensă, oligurie) și a pierderii în greutate (sugerează malabsorbție, tumori, hipertiroidism). Prezența sângelui în scaun semnalează posibile tumori maligne, infecții invazive sau hemoroizi.
Dieta pacientului trebuie revizuită atent, deoarece diareea poate rezulta din ingestia unor cantități mari de carbohidrați (fructoză din sucuri, sorbitol sau manitol din guma de mestecat) sau din consumul excesiv de cafea.
Examenul fizic poate oferi date caracteristice: urticaria hiperpigmentată sugerează mastocitoza; macroglosia cu papule, neuropatia periferică și hipotensiunea ortostatică ne orientează spre amiloidoză; tremorul, palpitațiile și tahicardia ridică suspiciunea de hipertiroidie.
| 1 | Diareea grăsoasă - fatty diarrhea | Sindroame de malabsorbție | Ischemie mezenterică, boală celiacă, boala Whipple, Sindromul de intestin scurt |
|---|---|---|---|
| Sindroame de maldigestie | concentrație inadecvată de acid biliar intraluminal, insuficiență exocrină pancreatică | ||
| 2 | Diareea inflamatorie | Diverticulite | |
| Boli infecțioase | infectii bacteriene invazive (tuberculoza, Yersinioza) infectii parazitare invazive (amoebiaza, strongyloidiasis) colită pseudomembranozată (Clostridium difficile) infectii virale ulcerative (citomegalovirus, herpes simplex virus) | ||
| Boli intestinale inflamatorii | boala Crohn colită ulcerativă jejunoileită ulcerativă | ||
| Colită ischemică | |||
| Neoplazie | cancer de colon, limfom, colită de radiații | ||
| 3 | Diareea apoasă | Diaree osmotică | sindrom de malabsorbție a carbohidraților laxative osmotice |
| Diaree secretorie | toxinele bacteriene, diabet zaharat, endocrinopatii (boala Addison, sindrom carcinoid, hipertiroidism, feocromocitom), medicamente |
| Antagoniști ai receptorilor histaminici H2, inhibitori de pompă de protoni |
|---|
| Antiacide (care conțin magneziu) |
| Antiaritmice (chinidina) |
| Antibiotice |
| Agenti anti-inflamatori (5-aminosalicilați, săruri de aur, AINS) |
| Hipotensoare (Blocanți receptor-β adrenergici) |
| Agenti antiretrovirali |
| Colchicină |
| Metale grele |
| Analogi de prostaglandină (misoprostol) |
| Teofilină |
| Vitamine și suplimente minerale |
| Cauză | Exemple | |
|---|---|---|
| 4 | Afecțiuni neurologice și musculare | Amiloidoza Boala Chagas Dermatomiozită Scleroză multiplă Boala Parkinson Sclerodermie Leziuni ale măduvei spinării Accident vascular cerebral |
| 5 | Afecțiuni psihice | Depresie Anorexie nervoasă Bulimie |
Un pacient de 60 de ani, cunoscut cu diaree cronică, prezintă la examenul clinic hipotensiune ortostatică, neuropatie periferică și macroglosie cu papule. Spre ce patologie orientează acest tablou clinic?
Investigațiile de laborator (coprocultură, examen coproparazitologic) nu sunt necesare de cele mai multe ori. Testele utile includ hemoleucograma, glicemia, creatinina, VSH, proteina C reactivă, electroliții și electroforeza.
Examinarea microscopică a materiilor fecale pentru leucocite este esențială pentru a diferenția diareea inflamatorie de cea neinflamatorie. Prezența lor impune obligatoriu efectuarea unei culturi bacteriene.
Sigmoidoscopia se impune la pacienții cu simptome de proctită severă, pentru a diferenția infecția de colita ulceroasă sau ischemică. Radiografia abdominală evaluează prezența megacolonului, iar colonoscopia diagnostichează boli inflamatorii sau neoplasme.
Tratamentul diareei cronice este etiologic. Dacă diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit, se indică tratament simptomatic cu agenți antidiareici.
Examinarea microscopică a materiilor fecale la un pacient cu diaree cronică evidențiază prezența leucocitelor. Conform surselor de examen, ce atitudine este obligatorie în continuare?
Ghidurile internaționale actuale, precum BSG 2018, aduc clarificări importante privind definirea și investigarea diareei cronice, actualizând pragurile temporale și biomarkerii preferați față de sursele clasice de examen.
Definiția temporală a diareei cronice este esențială pentru a evita investigarea prematură a episoadelor prelungite dar autolimitate. Sursă: BSG 2018
Diferențierea între o patologie funcțională (ex. SCI) și una inflamatorie (ex. BII) necesită biomarkeri fecali cu sensibilitate înaltă. Sursă: BSG 2018
Pentru practica medicală curentă, rețineți următoarele actualizări:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre diaree că:
Sunt cauze ale diareei acute:
Sunt cauze ale intoxicațiilor alimentare:
NU sunt factori de risc pentru diareea la imunodeprimați:
Sunt manifestări clinice ale deshidratării în contextul diareei:
Sunt cauze ale diareei cronice inflamatorii:
Sunt cauze ale diareei apoase secretorii cronice:
Sunt indicate în tratamentul diareei cronice când diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit:
Sunt utile în diagnosticul diareei cronice:
Sunt criterii de diagnostic pentru diareea cronică:
Despre examenul clinic în diareea acută se poate spune că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre calea de transmitere în diareea infecțioasă acută:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale diareei cronice cu semnificație clinică importantă:
Pacient de 35 ani se prezintă cu diaree apoasă de 2 zile, 6-8 scaune/zi, fără sânge sau mucus, greață și vărsături. Relatează că a consumat cu 6 ore înainte de debut o salată de ouă la o petrecere, alți participanți prezentând simptome similare. Care este cel mai probabil agent etiologic?
Pacientă de 52 ani se prezintă cu diaree de 6 săptămâni, 4-5 scaune/zi, apoase, fără sânge, asociată cu palpitații, tremor al extremităților și scădere în greutate de 5 kg în ultima lună. La examen: tahicardie 110/min, tegumente calde și umede, exoftalmie discretă. Care este cel mai probabil mecanism al diareei?
Pacient de 45 ani, în tratament cu amoxicilină-clavulanat de 10 zile pentru o sinuzită, prezintă diaree apoasă cu 8-10 scaune/zi, dureri abdominale colicative și febră 38.5°C. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacient de 62 ani, cunoscut cu HTA și diabet zaharat tip 2, se prezintă pentru diaree de 4 luni, 3-4 scaune/zi, apoase, fără sânge sau mucus, agravate după mese. Nu a efectuat călătorii recente. Neagă consumul de laxative. La examen: tegumente uscate, hiperpigmentate difuz, hipotensiune arterială ortostatică (TA culcat 130/80, TA ortostatism 95/60), astenie marcată. Analize: Na 128 mEq/L, K 5.8 mEq/L, glicemie 95 mg/dl. Care este cel mai probabil diagnostic etiologic al diareei?
Pacient de 28 ani, recent întors dintr-o călătorie de 3 săptămâni în India, se prezintă cu diaree de 10 zile, 5-6 scaune/zi cu mucus și striuri de sânge, crampe abdominale și febră 37.8°C. Neagă administrarea de antibiotice. Examen clinic: sensibilitate la palparea cadrului colic, în special în fosa iliacă dreaptă. Coprocultură negativă. Examen coproparazitologic: în așteptare. Care este cel mai probabil agent etiologic?
Pacientă de 38 ani se prezintă pentru diaree de 5 luni, 4-5 scaune/zi, cu aspect gras, lucioase, greu de evacuat din toaletă, asociate cu balonare și scădere în greutate de 8 kg. Relatează că simptomele s-au agravat după consumul de pâine și paste. Analize: hemoglobină 9.8 g/dl, VEM 72 fl, feritină scăzută, albumină serică 2.9 g/dl. Anticorpi anti-transglutaminază tisulară pozitivi. Care este cel mai probabil diagnostic?
Prin eliminarea a peste 250 g fecale/zi.
Sindromul de colon iritabil.
O diaree de tip inflamator, impunând obligatoriu efectuarea unei culturi bacteriene.
Macroglosia cu papule, neuropatia periferică și hipotensiunea ortostatică.