Sângerarea vaginală anormală este o prezentare frecventă în cabinetul medicului de familie, ascunzând patologii variate, de la dezechilibre hormonale tranzitorii la afecțiuni maligne. Excluderea rapidă a sarcinii și identificarea corectă a etiologiei în funcție de vârstă sunt esențiale pentru a preveni complicații severe, precum anemia acută sau progresia unui cancer endometrial.
În primii 2 ani de la menarhă, majoritatea ciclurilor sunt anovulatorii, dar relativ regulate. Durata normală a unui ciclu variază între 21-35-40 de zile. Durata medie a sângerării este de 4,7 zile (89% din cicluri durează ≤ 7 zile). Cantitatea medie de sânge pierdut este de 35 ml; o pierdere de > 80 ml este considerată anormală. Tranziția către cicluri ovulatorii implică maturarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian și un feedback pozitiv estrogenic ce declanșează vârful de LH.
Sângerarea care depășește 80 ml este considerată patologică.
| Termen | Definiție |
|---|---|
| Menoragie | Sângerare excesivă la intervale regulate (menstruație abundentă) |
| Metroragie | Menstruații neregulate |
| Menometroragie | Sângerare prelungită, excesivă și neregulată |
| Sângerare intermenstruală | Sângerare uterină apărută între menstruații normale |
| Polimenoree | Menstruație frecventă, regulată, la interval < 21 zile |
| Oligomenoree | Menstruație neregulată, rară, la interval > 45 zile |
| Sângerare postmenopauză | Sângerare apărută după 1 an de absență a menstruației sau la utilizatoare de terapie de substituție |
Evaluarea inițială necesită o anamneză detaliată privind caracteristicile sângerării și un examen obiectiv care să includă evaluarea dezvoltării pubertare (stadiul Tanner).
Sângerarea anormală la o adolescentă sau femeie de vârstă reproducătoare trebuie considerată sarcină până la proba contrarie. Este obligatorie efectuarea testului de sarcină, indiferent de declarațiile pacientei.
O adolescentă de 16 ani se prezintă la medicul de familie acuzând sângerări vaginale neregulate și prelungite în ultimele 3 luni. Afirmă cu tărie că nu și-a început viața sexuală. Care este atitudinea inițială obligatorie?
Sângerarea uterină disfuncțională este un diagnostic de excludere, stabilit după eliminarea sarcinii și a patologiei genitale organice. Se datorează anovulației sau oligo-ovulației. Ovarul produce estrogeni, dar în absența corpului luteal nu se secretă progesteron. Aceasta determină o proliferare endometrială continuă, fără descuamarea periodică normală, ducând la sângerări neregulate.
La adolescente, anovulația este cea mai frecventă cauză, adesea secundară anorexiei, bulimiei, exercițiilor fizice excesive sau stresului. Alte cauze includ sarcina (avort spontan, sarcină ectopică), administrarea de hormoni exogeni (sângerări intermenstruale în primele luni de utilizare a contraceptivelor), infecțiile (cervicita cu Chlamydia trachomatis), sindromul de ovare polichistice (asociat cu acnee și hirsutism) și tulburările hematologice (purpura trombocitopenică idiopatică, boala von Willebrand).
În absența unui diagnostic specific, se presupune o etiologie anovulatorie. Conduita terapeutică depinde de severitatea sângerării și de stabilitatea hemodinamică.
O pacientă de 15 ani este adusă la cabinet pentru o sângerare vaginală acută moderată, fiind stabilă hemodinamic. Testul de sarcină este negativ. Care este conduita terapeutică medicamentoasă recomandată conform schemei standard?
Cea mai frecventă cauză rămâne cea hormonală, anovulatorie. Stimularea cu niveluri scăzute de estrogeni determină sângerare prelungită și neregulată, în timp ce nivelurile crescute susținut determină amenoree urmată de sângerări acute, abundente. Alte cauze includ avortul spontan, hormonii exogeni (mai ales implantul cu levonorgestrel în primul an), afecțiuni endocrine (boala Graves, diabetul zaharat), leiomioamele uterine, polipii endometriali și infecțiile (endometrită, boală inflamatorie pelvină, cervicită cu Chlamydia sau Herpes simplex).
Biopsia este obligatorie la femeile de peste 35-40 de ani cu sângerare anormală, la femeile obeze și la cele cu istoric lung de anovulație. Scopul este excluderea hiperplaziei cu atipii și a carcinomului invaziv, apărute prin stimularea estrogenică neantagonizată.
Tratamentul medicamentos de primă linie include AINS (ex. Ibuprofen), care reduc fluxul menstrual cu 50%. Se pot utiliza contraceptive orale mini-dozate la nefumătoare fără risc cardiovascular. Dacă estrogenii sunt contraindicați, se administrează medroxiprogesteron acetat 10 mg/zi timp de 10 zile/lună pentru a induce hemoragia de privație și a preveni hiperplazia endometrială.
O femeie de 38 de ani, cu un indice de masă corporală de 34 kg/m² și istoric cunoscut de sindrom de ovare polichistice, se prezintă pentru sângerări vaginale neregulate și abundente în ultimul an. Care este intervenția diagnostică esențială în acest caz?
Orice sângerare apărută după 1 an de absență a menstruației necesită evaluare obligatorie prin biopsie endometrială. Cauzele frecvente includ vaginita atrofică, polipii cervicali sau endometriali (frecvenți la utilizatoarele de Tamoxifen) și neoplazia (endometrială, cervicală sau ovariană).
O grosime a endometrului < 6 mm la ecografia transvaginală face extrem de improbabil diagnosticul de cancer endometrial.
Deși principiile de bază ale diagnosticului sângerărilor uterine anormale rămân valabile, ghidurile internaționale recente au adus două schimbări majore de paradigmă. Ghidul ESGO/ESTRO/ESP 2021 a modificat pragul ecografic de siguranță în postmenopauză, iar FIGO 2018 a revoluționat terminologia descriptivă și clasificarea etiologică.
Evaluarea ecografică a grosimii endometrului este primul pas în triajul femeilor cu sângerare în postmenopauză pentru a decide necesitatea biopsiei. Sursă: ESGO/ESTRO/ESP 2021
Modul în care descriem și clasificăm sângerările anormale s-a schimbat pentru a facilita diagnosticul etiologic și comunicarea internațională. Sursă: FIGO 2018
În concluzie, pentru practica actuală și examenele de specialitate, rețineți următoarele actualizări:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre menstruația normală că:
Sunt cauze ale sângerării uterine disfuncționale:
Sunt cauze ale sângerării uterine anormale de cauză iatrogenă:
NU sunt factori de risc pentru anovulația la adolescente:
Sunt utile în diagnosticul sângerării vaginale anormale:
NU sunt criterii de diagnostic pentru sângerarea uterină disfuncțională:
Sunt indicate în tratamentul sângerării uterine anormale ușoare la adolescente:
Despre tratamentul sângerării acute moderate la adolescente NU se poate spune că:
Sunt indicate în tratamentul sângerării uterine anormale în perioada de vârstă reproducătoare:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre sângerarea postmenopauză:
Sunt cauze ale sângerării uterine anormale de cauză sistemică:
Sunt manifestări clinice ale sindromului de ovare polichistice la adolescente:
Sunt adevărate următoarele informații:
Despre managementul hiperplaziei endometriale în postmenopauză se poate spune că:
Adolescentă de 15 ani, cu menarha la 13 ani, se prezintă pentru sângerare vaginală abundentă de 10 zile, fără durere. Neagă contacte sexuale. Hemoglobina 9,5 g/dl. Care este prima investigație obligatorie de efectuat?
Femeie de 42 ani, obezitate grad II, prezintă sângerări uterine neregulate de 6 luni, cu cicluri anovulatorii confirmate. Nu fumează, fără factori de risc cardiovascular. Care este atitudinea terapeutică corectă?
Femeie de 55 ani, la 3 ani de la ultima menstruație, fără terapie hormonală de substituție, prezintă un episod de sângerare vaginală redusă cantitativ. Ecografia transvaginală arată endometru de 4 mm grosime. Care este interpretarea corectă?
Adolescentă de 16 ani, cu menarha la 14 ani, se prezintă pentru sângerare vaginală abundentă de 12 zile, cu schimbarea a 8-10 tampoane/zi. Pacienta prezintă paloare tegumentară, astenie marcată. Hemoglobina 8,2 g/dl. Beta-hCG negativ. Examenul clinic nu evidențiază patologie genitală organică. Testele de coagulare sunt normale. TSH normal. Nu utilizează contraceptive. Care este diagnosticul cel mai probabil și atitudinea terapeutică corectă?
Femeie de 38 ani, cu obezitate grad I, prezintă de 8 luni cicluri menstruale neregulate, cu intervale variind între 45 și 90 de zile, urmate de sângerări abundente. Pacienta relatează creștere ponderală progresivă, constipație și căderea părului. La examen: tegumente uscate, bradicardie 58/min. Beta-hCG negativ. Care este cauza cea mai probabilă a sângerării anormale?
Femeie de 28 ani, activă sexual, utilizatoare de levonorgestrel implant de 8 luni, se prezintă pentru sângerări vaginale neregulate, intermitente, de intensitate redusă, fără durere. Beta-hCG negativ. Examenul ginecologic nu evidențiază patologie organică. Hemoglobina 11,8 g/dl. Pacienta este îngrijorată și solicită schimbarea metodei contraceptive. Care este atitudinea corectă?
> 80 ml per ciclu.
Beta-hCG (pentru excluderea sarcinii).
Anovulația cu stimulare estrogenică neantagonizată (din cauza lipsei de progesteron).
La vârsta de > 35-40 ani, la femei obeze sau cu istoric lung de anovulație.
AINS (ex. Ibuprofen).
< 6 mm.