Cefaleea este unul dintre cele mai frecvente simptome întâlnite în cabinetul medicului de familie, majoritatea cazurilor având o origine benignă. Totuși, recunoașterea rapidă a semnelor de alarmă (red flags) este vitală pentru a nu rata afecțiuni amenințătoare de viață, precum meningita, tumorile cerebrale sau hemoragia subarahnoidiană.
Cefaleea este un simptom foarte frecvent, determinat de cauze generale sau locale (intra- sau extracraniene). Deși la majoritatea pacienților nu se decelează un substrat patologic obiectiv, cefaleea poate fi o manifestare a unor afecțiuni severe precum tumori cerebrale, hemoragie subarahnoidiană, meningită sau arterită cu celule gigante.
Simptomele cele mai frecvente care însoțesc cefaleea sunt greața, vărsăturile, fotofobia și fonofobia.
Cefaleea care perturbă somnul, cefaleea de efort și cefaleea paroxistică cu debut recent sunt înalt sugestive pentru prezența unei leziuni organice.
International Headache Society (IHS) a elaborat un sistem de clasificare (revizuit în 2018), împărțind cefaleea în cefalee primară (fără leziune cerebrală structurală) și cefalee secundară (asociată cu o leziune patologică subiacentă).
| 1 | Migrena | Migrena fără aură |
|---|---|---|
| Migrena cu aură | ||
| Migrena cronică | ||
| Status migrenos | ||
| 2 | Cefaleea de tip tensional | Cu crize rare |
| Cu crize frecvente | ||
| Cronică | ||
| 3 | Cefalalgii trigeminal-vegetative | Cluster episodică |
| Cluster cronică | ||
| Hemicrania paroxistică/continuă | ||
| Cefaleea nevralgiformă unilaterală de scurtă durată cu hiperemie conjunctivală și lacrimăție episodică/cronică | ||
| Cefaleea nevralgiformă unilaterală de scurtă durată fără hiperemie conjunctivală și lacrimăție sau doar cu una dintre ele, episodică/cronică | ||
| 4 | Alte cefalee primare | Cefaleea primară „în lovitură de pumnal“ |
| Cefaleea primară la tuse | ||
| Cefaleea primară legată de efortul fizic | ||
| Cefaleea primară asociată cu activitatea sexuală | ||
| Cefaleea hipnică |
| 1 | Cefaleea atribuită traumatismului cranian și/sau cervical | Cefaleea posttraumatică acută |
|---|---|---|
| Cefaleea postraumatică cronică | ||
| Cefaleea acută/cronică atribuită traumatismului în „lovitură de bici“ | ||
| Cefaleea atribuită hematomului intracranian /epidural /subdural traumatic | ||
| Cefaleea postcraniotomie | ||
| 2 | Cefaleea atribuită patologiei vasculare cerebrale sau cervicale | Accident vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor |
| Hemoragii intracraniene netraumatice (intracerebrale, subarahnoidiene, subdurale) | ||
| Cefaleea atribuită malformăției vasculare nerupte | ||
| Cefaleea atribuită arteritei (cu celule gigante, angeitei) | ||
| Cefaleea atribuită patologiei arterei carotide sau vertebrale | ||
| Cefaleea atribuită trombozei venoase cerebrale | ||
| Cefaleea atribuită altor afecțiuni vasculare intracerebrale (genetice/apoplexie pituitară) | ||
| 3 | Cefaleea atribuită afecțiunilor intracraniene nevasculare | Cefaleea atribuită presiunii crescute a lichidului cefalorahidian (idiopatică sau secundară unor cauze metabolice, toxice sau hormonale) |
| Cefaleea atribuită presiunii scăzute a lichidului cefalorahidian | ||
| Cefaleea atribuită bolilor inflamatorii neinfectioase | ||
| Cefaleea atribuită neoplasmului intracranian | ||
| Cefaleea atribuită unei crize epileptice | ||
| Cefaleea atribuită malformației Chiari tip I | ||
| 4 | Cefaleea atribuită utilizării unei substanțe sau sevrajului acesteia sau cefaleea de abuz medicamentos | Donorii de oxid nitric, inhibitorii fosfodiesterazei, monoxidul de carbon (CO), alcool, componentele alimentare sau aditivi - glutamatul monosodic, cocaină, canabis, histamină |
| Abuz de medicamente (ergotamină, triptani, analgezice, combinații medicamentoase) | ||
| Cefaleea atribuită sevrajului la cofeină, opiozi, estrogeni | ||
| 5 | Cefaleea atribuită infecțiilor | Cefaleea atribuită infecției intracraniene (meningite, encefalite bacteriene, virale sau fungice, abces cerebral, empiem subdural) |
| Cefaleea atribuită infecțiilor sistemice bacteriene, virale | ||
| 6 | Cefaleea atribuită tulburărilor homeostaziei | Cefaleea atribuită hipoxiei și/sau hipercapniei (altitudine, scufundare, apnee în somn) |
| Cefaleea atribuită hipertensiunii arteriale (criza hipertensivă, encefalopatia hipertensivă, feocromocitom, preeclampsia, eclampsia) | ||
| Cefaleea atribuită hipotiroidismului | ||
| Cefaleea atribuită inaniției | ||
| Cefalalgie cardiace | ||
| 7 | Cefaleea sau durerea facială atribuită patologiei craniului | Cefaleea atribuită afecțiunilor oaselor craniului |
| Cefaleea atribuită afecțiunilor cervicale: cefaleea cervicogenă, tendinita retrofaringeală. | ||
| Cefaleea atribuită afecțiunilor oculare: glaucomului acut, viciilor de refracție, strabism latent sau manifest, afecțiunilor oculare inflamatorii | ||
| Cefaleea atribuită afecțiunilor urechii | ||
| Cefaleea atribuită afecțiunilor nasului și sinusurilor paranazale (rinosinuzite) | ||
| Cefaleea atribuită afecțiunilor dinților, maxilarelor sau structurilor adiacente | ||
| Cefaleea atribuită afecțiunilor articulației temporo-mandibulare | ||
| 8 | Cefaleea atribuită afecțiunilor psihice | Cefaleea atribuită tulburărilor de somatizare |
| Cefaleea atribuită tulburărilor psihotice | ||
| 9 | Nevralgii craniene și cauzele centrale ale durerii faciale | Nevralgia trigeminală |
| Nevralgia glosofaringiană | ||
| Nevralgia nervului facial | ||
| Nevralgia occipitală | ||
| Nevrita optică | ||
| Cefaleea sau durerea facială atribuită herpesului zoster | ||
| Sindromul „gurii arzânde” | ||
| 10 | Alte cefalee, nevralgii craniene, dureri faciale centrale sau primare | Cefaleea neclasificată în alt loc |
Un pacient poate prezenta la momente diferite mai multe tipuri de cefalee. Fiecare episod trebuie diagnosticat conform criteriilor IHS printr-o anamneză atentă și un examen clinic general și neurologic. Acestea pot sugera afecțiuni stomatologice, oftalmologice, sinuzite, disfuncții ale articulației temporomandibulare sau hipertensiune arterială.
| De când vă doare capul? |
|---|
| Unde este localizată durerea? Dacă iradiază, unde iradiază? |
| Care este caracterul durerii? Este pulsatilă sau nu? |
| Cât de severă este durerea de cap? |
| Este primul episod? Dacă nu, care este frecvența și durata lor? |
| Cât timp durează durerile de cap? |
| În ce moment al zilei apar durerile de cap și ce factori declanșează durerile de cap? |
| Există simptome care preced debutul durerii de cap (aură)? |
| Care sunt simptomele ce preced durerile de cap? Cât timp durează aceste simptome? |
| Există simptome care însoțesc cefaleea? Greață, fotofobie, fonofobie? |
| Cefaleea limitează activitatea profesională, studiul individual sau activitatea zilnică? |
| Ce factori agravează/ameliorază cefaleea? |
| Intensitatea, frecvența durerilor de cap s-a modificat? |
| Ce tratament ați urmat pentru cefalee? |
| Există istoric familial de cefalee? |
| Dacă există patologie asociată (boli cronice, afecțiuni infectioase, inflamatorii)? |
Cefaleea stabilă, cu o durată de mulți ani, este aproape întotdeauna de origine benignă. Migrenele încep tipic în copilărie, adolescență sau la adultul tânăr. Debutul recent sau modificarea caracteristicilor impun investigații suplimentare. O intensitate care crește progresiv sugerează o leziune intracraniană, iar un debut brusc poate indica o patologie vasculară cerebrală.
Pacientul trezit din somn de durere poate suferi de cefalee cluster (la aceeași oră) sau cefalee hipnică (bilaterală, după 50 de ani). În schimb, cefaleea apărută dimineața la trezire este adesea expresia medicației excesive sau a unui sindrom de apnee în somn.
Localizarea durerii orientează diagnosticul: în nevralgia de trigemen durerea este limitată la ramurile nervului; migrena este de obicei unilaterală (frontală/occipitală); cefaleea cluster este unilaterală, retro-orbitală; iar cefaleea tensională este resimțită „în cască”.
Examenul clinic urmărește semne de gravitate: tensiunea arterială, ritmul cardiac, frecvența respiratorie și prezența febrei. Examenul neurologic evaluează statusul mental, nervii cranieni, reflexele și semnele de iritație meningeală. La sugar, bombarea fontanelei sugerează creșterea tensiunii intracraniene.
Un pacient de 55 de ani acuză dureri de cap apărute frecvent dimineața la trezire. Soția sa menționează că pacientul sforăie puternic noaptea și are opriri ale respirației. Ce patologie ar trebui suspectată în primul rând?
În funcție de simptomele asociate, se pot recomanda investigații imagistice (CT cranian, RMN cranian), electroencefalografie (EEG) sau puncție lombară.
La pacienții care se trezesc din somn cu dureri de cap, se indică pulsoximetria și/sau polisomnografia pentru a exclude apneea în somn.
la COPIL Prioritatea absolută este excluderea cefaleei secundare unor afecțiuni grave (traumatisme, tumori, infecții, inflamații, presiune intracraniană crescută, boli metabolice), care au o frecvență de 2-15%.
Instrument mnemotehnic utilizat pentru a identifica rapid semnele de alarmă care sugerează o cauză secundară gravă a cefaleei la copil.
| Parametru în limba engleză | Parametru în limba română |
|---|---|
| Systemic symptoms | simptome sistemice |
| Neurologic signs | semne neurologice |
| Onset - sudden | debut brusc/brutal |
| Occipital | localizare occipitală |
| Precipitated by Valsalva | precipitată de manevra Valsalva |
| Positional | modificabilă cu poziția |
| Progressive | progresivă |
| Parents | absența antecedentelor familiale |
| Years old | vârsta mai mică de șase ani |
Migrena este o cefalee pulsatilă, lateralizată, cu apariție episodică sau cronică, însoțită de greață, vărsături, fotofobie și fonofobie. Apare gradat, atinge intensitatea maximă la 1-2 ore de la debut și durează între 4 și 72 de ore.
Poate fi precedată de tulburări neurologice de focar (migrena cu aură — tulburări de vedere, afazie, hipoestezie, parestezii) sau nu (migrena fără aură). Frecvent asociază manifestări vegetative (transpirații, diaree, tahicardie). Migrena cronică se definește prin dureri apărute ≥ 15 zile pe lună timp de ≥ 3 luni.
Tratamentul atacului migrenos presupune repaus într-o cameră întunecată și liniștită. Se administrează Sumatriptan 100 mg oral sau 6 mg subcutanat (cu autoinjector), care are afinitate mare pentru receptorii serotoninergici S1. Este contraindicat în timpul sarcinii.
Tratamentul profilactic este necesar dacă atacul se repetă de 2-3 ori pe lună. Se folosesc Aspirină, Propranolol, Amitriptilină, Imipramină sau Sertralină. Factorii precipitanți (lumină puternică, menstruație, alcool — bere/vin, modificări ale somnului, stres, absența cofeinei) trebuie evitați.
O pacientă de 28 de ani se prezintă cu o cefalee pulsatilă pe jumătatea dreaptă a capului, însoțită de fotofobie și greață. Care este tratamentul acut de primă intenție recomandat pentru acest episod?
Cefaleea tensională este un sindrom cronic dureros legat frecvent de suprasolicitarea psihică, în timp ce cefaleea cluster (în ciorchine) afectează persoanele de vârstă medie, având probabil o cauză vasculară sau o perturbare a mecanismelor serotonergice.
Un bărbat de 45 de ani descrie episoade de cefalee extrem de severă, strict pe partea stângă, retro-orbital, care îl trezesc din somn noaptea. Episoadele durează aproximativ o oră și sunt însoțite de lăcrimare și rinoree stângă. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Apare ca o durere difuză, de intensitate crescândă până la severă, asociată cu greață, fotofobie, redoarea cefei, semne de iritație meningeală și febră. Diagnosticul impune obligatoriu puncție lombară pentru examinarea LCR.
Meningita virală este determinată în 80% din cazuri de enterovirusuri. Meningita bacteriană este cauzată în 50% din cazuri de Streptococcus pneumoniae la ADULT, sau de Neisseria meningitidis și Haemophilus influenzae la COPIL. Cefaleea se remite după 3 luni de la vindecarea infecției.
Meningita virală este o cauză importantă de cefalee secundară. Care este cel mai frecvent agent etiologic implicat în această patologie, responsabil pentru 80% din cazuri?
Deși principiile generale de diagnostic și clasificare a cefaleei rămân valabile, ghidurile europene recente aduc actualizări importante în managementul terapeutic. Ghidul EAN pentru migrenă și Ghidul EAN pentru cefaleea cluster introduc noi standarde de tratament acut și profilactic.
Opțiunile profilactice pentru migrenă s-au diversificat semnificativ, oferind soluții țintite pentru cazurile refractare la medicația clasică. Sursă: EAN 2019
Managementul atacului acut de cefalee cluster necesită intervenții cu acțiune extrem de rapidă pentru a cupa durerea severă. Sursă: EAN 2023
Principalele diferențe între sursele de examen și ghidurile actuale vizează actualizarea schemelor terapeutice:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre cefaleea primară că:
Sunt cauze ale cefaleei secundare atribuite tulburărilor homeostaziei:
Sunt manifestări clinice ale migrenei:
Sunt indicate în tratamentul atacului migrenos acut:
NU sunt indicate în tratamentul profilactic al migrenei:
Sunt manifestări clinice ale cefaleei cluster:
Sunt utile în diagnosticul cefaleei:
NU sunt criterii de diagnostic pentru migrena cronică:
NU sunt factori de risc pentru declanșarea unui atac migrenos:
Despre acronimul SNOOP4Y în evaluarea cefaleei la copii se poate spune că:
Sunt manifestări clinice ale cefaleei atribuite meningitei:
NU sunt cauze ale cefaleei secundare atribuite utilizării unei substanțe sau sevrajului acesteia:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre evaluarea clinică a pacientului cu cefalee:
Despre tratamentul cefaleei cluster se poate spune că:
Pacientă 28 ani, fără antecedente semnificative, prezintă episoade recurente de cefalee pulsatilă, unilaterală, frontală, cu durată de 6-8 ore, însoțite de greață, fotofobie și fonofobie. Episoadele apar de 3 ori pe lună. Care este diagnosticul cel mai probabil și atitudinea terapeutică corectă?
Bărbat 45 ani, fumător, se prezintă cu episoade de durere severă, unilaterală, în spatele orbitei drepte, cu durata de aproximativ 45 minute, apărute de obicei noaptea, însoțite de lăcrimare, congestie conjunctivală și rinoree ipsilaterală. Episoadele se repetă zilnic timp de 3 săptămâni, după care dispar complet câteva luni. Care este diagnosticul?
Pacient 62 ani, cunoscut cu HTA, se prezintă pentru cefalee matinală la trezire, difuză, asociată cu sforăit nocturn raportat de soție și somnolență diurnă excesivă. Examenul neurologic este normal, TA = 145/88 mmHg. Care este investigația cea mai indicată pentru elucidarea cauzei cefaleei?
Adolescent 16 ani, fără antecedente patologice, se prezintă la medicul de familie cu cefalee cu debut brusc, de intensitate maximă ('cea mai puternică durere de cap din viața mea'), instalată în câteva secunde, occipitală, asociată cu greață și vărsături. La examen: febră 37.2°C, redoarea cefei prezentă, fotofobie, fără deficit neurologic focal. TA 120/75 mmHg, FC 88/min. Părinții neagă traumatisme recente. Care este atitudinea diagnostică imediată?
Femeie 35 ani, cu antecedente de migrene episodice de la 18 ani (2 episoade/lună), se prezintă pentru agravarea cefaleei în ultimele 4 luni: dureri de cap prezente 18-20 zile/lună, cu caracteristici migrenoase, asociate cu greață. Pacienta recunoaște că ia ibuprofen 400 mg de 15-18 ori pe lună pentru ameliorarea durerii. Examen neurologic normal. Care este diagnosticul corect și atitudinea terapeutică?
Copil 5 ani, adus de părinți pentru cefalee cu debut brusc, severă, localizată occipital, apărută în urmă cu 2 ore. Copilul este letargic, cu febră 39.2°C, fotofobie, vărsături în jet (2 episoade). La examen: redoarea cefei prezentă, semnul Kernig pozitiv, fără deficit motor focal. Părinții neagă traumatisme. Nu există antecedente familiale de migrene. Care este etiologia cea mai probabilă și investigația diagnostică de confirmare?
Cefaleea care perturbă somnul, cefaleea de efort și cefaleea paroxistică cu debut recent.
Migrena este pulsatilă, unilaterală, însoțită de greață/fotofobie, în timp ce cefaleea tensională este în cască/menghină, bilaterală și legată de stres.
Când atacurile se repetă de 2-3 ori pe lună.
Puncția lombară pentru examinarea lichidului cefalorahidian (LCR).