Amețeala este un simptom extrem de frecvent, iar diferențierea rapidă între afecțiunile vestibulare periferice (până la 44% din cazuri) și cauzele centrale (precum accidentul vascular cerebral) este esențială. În 19% dintre cazuri cauza rămâne nedeterminată, ceea ce face ca o anamneză riguroasă și testarea clinică la patul bolnavului să fie instrumentele principale ale medicului de familie.
Amețeala este un termen imprecis, folosit frecvent pentru a descrie simptome ca senzația de leșin, confuzie sau dezechilibru, precum și vertij. În aproximativ 19% dintre cazuri, cauza amețelii nu poate fi stabilită. Diagnosticele sunt împărțite în trei mari categorii: afecțiuni vestibulare periferice, cauze sistemice/medicamentoase și afecțiuni ale sistemului nervos central (SNC).
Afecțiunile vestibulare periferice reprezintă cauza cea mai frecventă a amețelilor (până la 44% dintre cazuri).
Afecțiunile vestibulare periferice includ neuronita vestibulară, vertijul pozițional benign, boala Ménière, neurinomul de acustic și otita medie. Problema este localizată de-a lungul traiectului nervului vestibular, cel mai frecvent la nivelul terminației nervului în urechea internă (labirint).
Neurinomul de acustic se caracterizează tipic prin tinitus unilateral și surditate, deși unii pacienți se prezintă inițial cu vertij. Simptomele progresează lent, iar creșterea tumorii se asociază cu slăbiciune facială și ataxie.
Efectele secundare ale medicamentelor sau bolile sistemice (probleme cardiace, tulburări metabolice, anemie, infecții) pot determina amețeli. Aproximativ 20-30% dintre cazuri sunt de cauză psihologică. Orientarea spațială depinde de interacțiunea dintre percepția adecvată, integrarea centrală și răspunsul motor.
Bolile sistemului nervos central (SNC), precum accidentul vascular cerebral, atacul ischemic tranzitor, migrena sau scleroza multiplă, cauzează amețeli la 5% dintre pacienți. Orice boală care întrerupe calea dintre aparatul vestibular și creier poate fi responsabilă.
Afecțiunile SNC (ex. accidentul vascular cerebral) pot cauza vertij, dar acesta este aproape întotdeauna însoțit de alte simptome neurologice. La examinare se descoperă frecvent dizartrie, parestezii faciale, hemipareză sau diplopie.
| Vertij | Presincopă | Dezechilibru | Confuzie | |
|---|---|---|---|---|
| Percepție |
|
|
|
|
| Caracteristici temporale |
|
|
|
|
| Teste de simulare |
|
|
|
|
| Diagnostic diferențial |
|
|
|
|
|
|
Un pacient de 55 de ani se prezintă la cabinet acuzând amețeală cu caracter de vertij. La anamneză, menționează că de câteva luni aude un zgomot continuu în urechea dreaptă și i se pare că aude mai slab pe acea parte. Care este cel mai probabil diagnostic inițial?
Amețelile pot fi clasificate în patru tipuri de bază: vertij, presincopă, dezechilibru și stare de confuzie. Modul în care pacientul descrie simptomele nu este întotdeauna util; mai importante sunt durata, factorii declanșatori și simptomele asociate.
Presincopa reprezintă amețeală însoțită de senzația de leșin iminent, având caracter episodic, fără pierderea reală a stării de conștiență. Dezechilibrul se asociază cu mersul nesigur (pacientul simte nesiguranța „în picioare”, nu în cap). Starea de confuzie este o senzație vagă, de plutire, prezentă în majoritatea timpului și acompaniată de alte simptome somatice (cefalee, dureri abdominale).
Testul de impuls al capului (Halmagyi) este cel mai bun predictor pentru diferențierea cauzelor centrale versus periferice. Examinatorul mișcă rapid capul pacientului spre dreapta/stânga cu aproximativ 10 grade. Dacă privirea rămâne fixată pe nasul examinatorului, sistemul periferic este normal. Dacă privirea se mișcă odată cu capul (necesitând mișcare voluntară de corecție), indică o leziune a aparatului vestibular periferic.
Manevra Dix-Hallpike (Nylen-Barany) distinge vestibulopatiile periferice de cele centrale. Pacientul este adus din șezut în decubit dorsal, cu capul rotat la 45 de grade și în extensie la 20 de grade. Se observă apariția vertijului, timpul până la debutul nistagmusului, durata și direcția acestuia.
| Periferic | Central | |
| Latență (timpul până la debutul vertijului sau al nistagmusului) | 3-10 s | Nu; începe imediat |
| Fatigabilitate (diminuarea semnelor și a simptomelor cu repetiție) | Da | Nu |
| Direcția nistagmusului | Fix | Se modifică |
| Intensitatea semnelor și a simptomelor | Severe | Ușoare |
Alte evaluări clinice includ inspecția timpanului (pentru otită medie/seroasă) și măsurarea tensiunii arteriale ortostatice. O scădere a TA sistolice de până la 20 mmHg, a celei diastolice de până la 10 mmHg și o creștere a pulsului de până la 20 bătăi/minut pot fi normale. Scăderi mai mari sugerează hipovolemie.
Echilibrul static se testează prin proba Romberg, iar cel dinamic prin mers (ridicare fără brațe, mers 3 metri și întoarcere). Se aplică testul „brânciului” (împingeri scurte la nivelul sternului) pentru a aprecia stabilitatea posturală. Dacă se suspicionează o cauză psihologică, se indică hiperventilația timp de 3 minute (poate reproduce amețeala și cauza parestezii).
O pacientă de 40 de ani descrie episoade scurte de amețeală extrem de intensă, însoțite de greață, care o trezesc din somn atunci când se întoarce de pe o parte pe alta. Nu prezintă tinitus sau deficit de auz. Care este cea mai probabilă cauză a simptomelor sale?
Pacienții cu simptome vestibulare progresive sau recurente necesită evaluare audiologică (audiogramă, testul discriminativ al vorbirii, timpanometrie) și examinare prin electronistagmografie. Testele de laborator de screening (hemoleucogramă, electroliți) sunt rareori utile.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) cu gadoliniu este testul standard „de aur” pentru detectarea neurinomului de acustic.
Tratamentul inițial al vertijului acut implică plasarea pacientului într-o cameră întunecoasă și evitarea mișcărilor capului. Este esențial ca pacientul să se mobilizeze imediat ce greața și vertijul s-au ameliorat, pentru a evita invaliditatea prelungită.
Antihistaminicele supresează receptorii vestibulari și inhibă răspunsurile vagale. Tratamentul trebuie să dureze câteva săptămâni, apoi se întrerupe. Efectele secundare majore sunt uscarea mucoasei orale și sedarea. Se recomandă Meclizină 25 mg p.o. de 1-4 ori pe zi sau Difenhidramină 25-50 mg p.o. la 4-6 ore.
Antiemeticele se administrează pentru greață și vărsături severe. Efectul secundar major este sedarea. Se recomandă Proclorperazină 5-10 mg p.o. de 3-4 ori pe zi (sau supozitor 25 mg i.r. de două ori pe zi) și Trimetrobenzamidă 300 mg p.o. de 3-4 ori pe zi. La proclorperazină pot apărea reacții distonice acute.
Exercițiile vestibulare reduc simptomele provocate de mișcare. Repoziționarea otoconiilor (manevra Epley) elimină simptomele vertijului pozițional benign la 80% dintre pacienți după o singură ședință.
Intervenția chirurgicală este rezervată eșecului tratamentului medical în vertijul grav. Procedurile includ secționarea nervului vestibular, repararea fistulei, labirintectomia sau plasarea unui șunt limfatic. Riscul principal este surditatea unilaterală.
Un pacient cu vertij acut sever a primit recomandarea de repaus într-o cameră întunecoasă și tratament cu meclizină. Când ar trebui sfătuit acest pacient să înceapă mobilizarea?
Pacientul trebuie asigurat că amețeala, deși este o senzație înspăimântătoare de cădere iminentă sau rotare, de obicei nu este cauzată de o boală gravă. Tratamentul poate include medicamente sau exerciții pentru cap și gât.
Pacientul trebuie să ceară ajutor medical imediat dacă amețeala se asociază cu: vedere dublă, tulburări de vorbire, slăbiciune la nivelul membrelor sau vărsături incoercibile.
Deși principiile generale de diagnostic și tratament ale amețelilor rămân valabile, ghidurile actuale aduc clarificări importante privind acuratețea testelor clinice și definiția hipotensiunii ortostatice. Recomandările recente din Frontiers in Neurology și AAS/JSH redefinesc anumite standarde de diagnostic.
Testele clinice la patul bolnavului sunt esențiale pentru a exclude o cauză centrală (ex. AVC) la un pacient cu sindrom vestibular acut. Sursă: Front Neurol 2023
Măsurarea tensiunii arteriale în ortostatism este o manevră de diagnostic importantă pentru pacienții care se prezintă cu presincopă. Sursă: AAS/JSH 2023
În concluzie, actualizările din ghiduri subliniază necesitatea unei abordări mai riguroase în evaluarea clinică:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU sunt cauze ale amețelilor de cauză vestibulară periferică:
Sunt criterii de diagnostic pentru vertijul pozițional benign la testarea pozițională:
NU sunt manifestări clinice ale bolii Ménière în timpul crizei:
Sunt utile în diagnosticul neurinomului de acustic:
NU sunt indicate în tratamentul vertijului pozițional benign:
Sunt indicate în tratamentul vertijului acut — antihistaminice:
Despre testul de impuls al capului (Halmagyi) se poate spune că:
Se poate afirma despre presincopa ca tip de amețeală că:
Sunt cauze ale dezechilibrului ca tip de amețeală:
NU sunt manifestări clinice ale neurinomului de acustic:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre manevra Dix-Hallpike:
Despre tratamentul chirurgical al vertijului se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Se poate afirma despre amețelile — date epidemiologice și clasificare că:
Pacientă 52 ani se prezintă cu episoade de vertij intens cu debut brusc, greață și vărsături, cu durata de 3-4 ore, urmate de remisie completă. Acuză de asemenea senzație de presiune în urechea stângă, tinitus și scăderea fluctuantă a auzului pe stânga. Episoadele se repetă la interval de 2-3 luni. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacient 67 ani, hipertensiv, se ridică brusc din pat dimineața și prezintă amețeală intensă cu senzație de leșin iminent, fără pierderea conștienței, care cedează în câteva minute în clinostatism. La măsurarea TA: 145/85 mmHg în clinostatism, 110/70 mmHg în ortostatism la 1 minut, FC crește de la 78 la 102 bătăi/minut. Care este tipul de amețeală și cauza probabilă?
Pacient 45 ani se prezintă cu episoade de vertij extrem de scurte (câteva secunde), care apar când se întoarce în pat noaptea sau când ridică privirea. Episoadele sunt însoțite de greață și l-au trezit din somn de mai multe ori. Nu acuză scăderea auzului sau tinitus. Care este atitudinea terapeutică de primă intenție?
Pacient 38 ani, fără antecedente semnificative, se prezintă la medicul de familie cu amețeală persistentă de 5 zile, descrisă ca senzație intensă de rotație, însoțită de greață și vărsături. Simptomele au debutat brusc, cu 2 săptămâni după un episod de infecție respiratorie superioară. Nu acuză scăderea auzului sau tinitus. La examinare: nistagmus orizontal spontan, testul de impuls al capului pozitiv (pacientul trebuie să mișcă voluntar ochii spre nasul examinatorului după mișcarea rapidă a capului). Manevra Dix-Hallpike: nistagmus cu latență de 5 secunde, fatigabil. TA normală în clinostatism și ortostatism. Care este cel mai probabil diagnostic?
Pacientă 29 ani se prezintă cu amețeală vagă, descrisă ca senzație de plutire, prezentă aproape permanent de 3 săptămâni. Asociază cefalee difuză, dureri abdominale recurente și palpitații. Nu acuză senzație de rotație, senzație de leșin sau instabilitate la mers. La examinare: TA 120/75 mmHg, FC 88/minut, fără nistagmus, testul Romberg negativ, mersul normal. Medicul decide să efectueze hiperventilație viguroasă timp de 3 minute. Pacienta dezvoltă parestezii circumorale și digitale și recunoaște că amețeala reprodusă este identică cu cea acuzată. Care este cel mai probabil mecanism al amețelii?
Pacient 55 ani se prezintă de urgență cu vertij sever cu debut brusc de 2 ore, greață și vărsături. La examinare: nistagmus orizontal spontan. Medicul efectuează testul de impuls al capului: privirea pacientului rămâne fixată pe nasul examinatorului după fiecare mișcare rapidă a capului. La manevra Dix-Hallpike: nistagmus fără latență, cu direcție variabilă la repetare, de intensitate ușoară. Pacientul acuză și diplopie și parestezii la nivelul hemifetei drepte. Care este atitudinea corectă?
Afecțiunile vestibulare periferice (până la 44% dintre cazuri).
Alte simptome neurologice precum dizartrie, parestezii faciale, hemipareză sau diplopie.
Nistagmusul periferic are latență (3-10 s), este fatigabil și are direcție fixă, în timp ce cel central apare imediat, nu e fatigabil și își modifică direcția.
Repoziționarea otoconiilor (manevra Epley).