Neoplasmul pulmonar este cea mai frecventă tumoră pulmonară și o cauză majoră de mortalitate, cu o supraviețuire la 5 ani de doar 15%. Pentru medicul de familie, recunoașterea precoce a simptomelor respiratorii sau a sindroamelor paraneoplazice la un pacient fumător este esențială pentru a scurta timpul până la diagnosticul de certitudine și inițierea tratamentului oncologic.
Neoplasmul pulmonar este un cancer epitelial originar în epiteliul glandular bronșic, fiind cea mai frecventă tumoră pulmonară. Este mai frecvent la bărbați, cu un vârf al incidenței între 55-65 de ani. Rata de supraviețuire la peste 5 ani este de aproximativ 15%, prognosticul general rămânând sumbru în ciuda progreselor terapeutice.
Fumatul (inclusiv cel pasiv) este factorul de risc major, riscul fiind direct proporțional cu doza cumulativă de țigarete. Deși riscul scade după renunțare, nu va egala niciodată nivelul nefumătorilor. Dintre factorii profesionali, expunerea la azbest este critică; asocierea fumat-azbest crește riscul de cancer pulmonar până la 90%.
Alți poluanți industriali implicați sunt radiațiile (uraniu), cromul, nichelul și arsenicul. Riscul este crescut și la pacienții cu patologii preexistente precum bronșite cronice, bronșiectazii sau BPOC. Poluarea aerului contribuie la risc, dar cantitativ mult mai puțin comparativ cu fumul de țigară.
Tumorile pulmonare se împart în două mari categorii: cancer pulmonar non-microcelular (NSCLC) și cancer pulmonar cu celule mici (SCLC). Clasa NSCLC cuprinde adenocarcinomul, carcinomul scuamos, carcinomul adenoscuamos (tumoră agresivă cu prognostic rezervat) și carcinomul cu celule mari.
Carcinomul cu celule mici (SCLC) reprezintă 20-25% din tumori și are originea în celulele Kulchitzky (cu activitate neuroendocrină). Are o dispoziție centrală, este strict dependent de tutun și extrem de agresiv. Datorită diseminării rapide, este practic nerezecabil, dar este foarte chimio- și radiosensibil.
Apariția cancerului implică acumularea de mutații genetice specifice. Acestea includ stimularea proliferării celulare (K-RAS, MYC), codificarea receptorilor factorilor de creștere (EGFR, HER2/neu), inhibarea apoptozei (BCL-2) și inhibarea genelor supresoare tumorale (p53, APC).
Un bărbat de 60 de ani, fumător, se prezintă cu tuse persistentă. Radiografia arată o formațiune tumorală periferică, dezvoltată pe o zonă de fibroză veche. Bronhoscopia nu evidențiază leziuni endobronșice. Care este cel mai probabil tip histologic?
Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice, fiind descoperite întâmplător radiologic. Când apar, manifestările se împart în trei grupe: respiratorii, de extensie/metastazare și paraneoplazice.
| Simptom | Pacienți (procent) |
|---|---|
| Tuse | 45-74 |
| Pierdere în greutate | 46-68 |
| Dispnee | 37-58 |
| Dureri toracice | 27-49 |
| Hemoptizie | 27-29 |
| Dureri osoase | 20-21 |
| Răgușeală | 8-18 |
Extensia locală a tumorii poate genera sindroame specifice: sindromul Pancoast (tumori apicale ce invadează plexul brahial, dând durere și atrofie la membrul superior), sindromul Claude-Bernard-Horner (afectarea simpaticului cervical) și sindromul de venă cavă superioară (frecvent în SCLC, manifestat prin edem facial și pletoră). Paralizia recurentului determină disfonie.
| Clasificare | Sindroame | Forme histologice asociate frecvent |
|---|---|---|
| Endocrine și metabolice |
|
|
| Manifestări la nivelul țesutului conjunctiv și oson |
|
|
| Neuromusculare |
|
|
| Cardiovasculare |
|
|
| Hematologice |
|
|
| Cutanate |
|
|
Un pacient fumător de 65 de ani acuză durere severă la nivelul umărului drept, cu iradiere pe braț, însoțită de ptoză palpebrală și mioză pe aceeași parte. Ce sindrom de extensie intratoracică prezintă pacientul?
Diagnosticul de certitudine este histologic. Bronhoscopia este metoda de elecție, diagnosticând 90-100% din cazuri prin prelevare de țesut. Citologia sputei are valoare diagnostică în 80% din cancerele centrale, dar doar în 20% din cele periferice. Examenul lichidului pleural este pozitiv în 40-50% din cazurile cu interesare pleurală.
Imagistic, radiografia toracică evidențiază mărirea hilului sau formațiuni tumorale. CT-ul este esențial pentru stadializarea TNM, iar PET/CT este metoda de elecție pentru evaluarea metastazelor ganglionare. Pentru diagnosticul metastazelor cerebrale, CT-ul cerebral este investigația optimă.
Carcinomul cu celule mici (SCLC) NU este evaluat pe baza sistemului TNM, ci este stadializat ca limitat (tumora limitată la un hemitorace + ganglioni regionali) sau extins (diseminare la distanță).
| Carcinom ocult | TX | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Stadiu 0 | Tis | N0 | M0 |
| Stadiu IA1 | T1a(mi) | N0 | M0 |
| T1a | N0 | M0 | |
| Stadiu IA2 | T1b | N0 | M0 |
| Stadiu IA3 | T1c | N0 | M0 |
| Stadiu IB | T2a | N0 | M0 |
| Stadiu IIA | T2b | N0 | M0 |
| Stadiu IIB | T1a to c | N1 | M0 |
| T2a | N1 | M0 | |
| T2b | N1 | M0 | |
| T3 | N0 | M0 | |
| Stadiu IIIA | T1a to c | N2 | M0 |
| T2a și b | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T4 | N0 | M0 | |
| T4 | N1 | M0 | |
| Stadiu IIIB | T1a to c | N3 | M0 |
| T2a și b | N3 | M0 | |
| T3 | N2 | M0 | |
| T4 | N2 | M0 | |
| Stadiu IIIC | T3 | N3 | M0 |
| T4 | N3 | M0 | |
| Stadiu IVA | orice T | orice N | M1a |
| Orice T T | Orice N | M1b | |
| Stadiu IVB | Orice T | Orice N | M1c |
Pacienții cu NSCLC în stadiul I sau II beneficiază de rezecție chirurgicală completă. Dacă sunt ineligibili, se recurge la radioterapie sau ablație. Pentru stadiul III, se preferă chimioradioterapia concomitentă urmată de imunoterapie. Chimioterapia adjuvantă postoperatorie ameliorează supraviețuirea. Stadiul IV beneficiază de terapie sistemică paliativă.
În SCLC stadiu limitat, tratamentul principal este combinația de chimioterapie și radioterapie. Iradierea profilactică craniană scade incidența metastazelor cerebrale. Chirurgia este indicată extrem de rar (doar pentru nodul solitar fără metastaze). În stadiul extins, se utilizează chimioterapia inițială, frecvent asociată cu imunoterapie.
| 7th edition | Events / N | MST | 24 month | 60 month |
|---|---|---|---|---|
| IA | 1119 / 6303 | NR | 93% | 82% |
| † IB | 768 / 2492 | NR | 85% | 66% |
| Δ IIA | 424 / 1008 | 66.0 | 74% | 52% |
| # IIB | 302 / 824 | 49.0 | 64% | 47% |
| † IIIA | 2139 / 3344 | 29.0 | 55% | 36% |
| # IIIB | 2101 / 2624 | 14.1 | 34% | 19% |
| # IV | 664 / 882 | 8.8 | 17% | 6% |
| 8th edition | Events / N | MST | 24 month | 60 month |
|---|---|---|---|---|
| IA1 | 68 / 781 | NR | 97% | 92% |
| † IA2 | 505 / 3105 | NR | 94% | 83% |
| Δ IA3 | 546 / 2417 | NR | 90% | 77% |
| # IB | 503 / 1528 | NR | 87% | 65% |
| † IIA | 215 / 585 | NR | 79% | 60% |
| # IIB | 605 / 1453 | 66.0 | 72% | 53% |
| # IIIA | 2052 / 3200 | 29.3 | 55% | 36% |
| † IIIB | 1551 / 2140 | 19.0 | 44% | 25% |
| ** IIIC | 831 / 986 | 12.6 | 24% | 13% |
| † IVA | 336 / 484 | 11.5 | 23% | 10% |
| ΔΔ IVB | 328 / 398 | 6.0 | 10% | 0% |
Este o formațiune tumorală de < 5 cm, înconjurată de parenchim sănătos. Aproximativ 60% sunt benigni (cel mai frecvent hamartomul) și 40% maligni. Factorii asociați cu malignitatea includ: vârsta > 45 ani, prezența simptomelor, dimensiunea > 2 cm și margini imprecis delimitate la CT. Se recomandă rezecția la persoanele de peste 35 ani.
Este o tumoră pleurală puternic asociată cu expunerea prelungită la azbest (70-80% din cazuri), având o perioadă de latență de 20-40 de ani. Clinic se manifestă prin durere progresivă și dispnee. Diagnosticul de certitudine este histologic (biopsie pleurală). Evoluția este rapid progresivă, cu o supraviețuire de 5-16 luni.
Este o tumoră a glandelor bronșice cu grad redus de malignitate, localizată frecvent în bronhiile mari. Crește lent și metastazează rar. Sindromul carcinoid (congestie facială, diaree, wheezing, hipotensiune) este rareori prezent. Tratamentul constă în excizie chirurgicală, iar prognosticul este favorabil.
Un pacient de 70 de ani, fost muncitor în construcții navale, se prezintă pentru durere toracică progresivă și dispnee. Biopsia pleurală confirmă o tumoră malignă. Care este cel mai probabil factor etiologic implicat?
Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă pentru diagnosticul și stadializarea neoplasmului pulmonar, ghidurile oncologice actuale, precum ESTS/ESMO 2023, aduc nuanțări importante privind rolul investigațiilor imagistice în decizia terapeutică.
Stadializarea corectă a ganglionilor mediastinali este esențială pentru a decide dacă un pacient cu NSCLC este candidat pentru chirurgie curativă. Abordarea imagistică trebuie adesea completată de tehnici invazive. Sursă: ESTS/ESMO 2023
În concluzie, abordarea modernă a cancerului pulmonar este una multimodală:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre carcinomul cu celule scuamoase că:
Sunt cauze ale cancerului bronșic:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre carcinomul cu celule mici:
NU sunt manifestări clinice ale extensiei intratoracice a cancerului pulmonar:
Sunt utile în diagnosticul cancerului pulmonar:
Sunt criterii de diagnostic pentru stadializarea TNM a tumorii primare (T) în cancerul pulmonar:
NU sunt factori de risc pentru malignitatea unui nodul pulmonar solitar:
Despre adenocarcinomul pulmonar se poate spune că:
Sunt indicate în tratamentul cancerului pulmonar non-microcelular (NSCLC):
NU sunt complicații ale cancerului pulmonar, ca sindroame paraneoplazice:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre mezoteliomul pleural:
Se poate afirma despre carcinoidul bronșic că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Despre tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) se poate spune că:
Pacient de 62 de ani, mare fumător, se prezintă pentru ptoză palpebrală, mioză și enoftalmie la ochiul drept, apărute recent. Radiografia toracică evidențiază o masă tumorală apicală dreaptă. Care este cel mai probabil diagnostic sindromic?
Un pacient de 58 de ani, nefumător, cu istoric de expunere profesională la azbest timp de 20 de ani ca instalator, se prezintă pentru dispnee și durere toracică progresivă. Examenul lichidului pleural arată un exudat hemoragic, iar biopsia pleurală confirmă diagnosticul. Care este cea mai probabilă afecțiune?
O pacientă de 65 de ani, nefumătoare, efectuează o radiografie toracică de rutină care decelează o formațiune tumorală periferică de 4 cm. Bronhoscopia este negativă. Care este cel mai probabil tip histologic de cancer pulmonar în acest caz?
Pacient de 60 de ani, fumător (40 pachete-an), se prezintă la medicul de familie pentru tuse persistentă, rezistentă la antitusive, și hemoptizii repetate în cantitate mică apărute de o lună. Examenul clinic decelează wheezing localizat la nivelul hemitoracelui drept. Radiografia toracică arată o masă tumorală hilară dreaptă și lărgirea mediastinului. Citologia sputei este pozitivă pentru celule maligne. Care dintre următoarele afirmații privind conduita și diagnosticul sunt corecte?
Un pacient de 68 de ani este diagnosticat cu cancer pulmonar non-microcelular (NSCLC) stadiul IIIA. Examenul PET/CT confirmă prezența tumorii primare de 4.5 cm și metastaze în ganglionii limfatici mediastinali ipsilaterali, fără determinări secundare la distanță. Pacientul are o stare generală bună. Care este abordarea terapeutică recomandată conform ghidurilor actuale?
Un bărbat de 55 de ani se prezintă la urgențe cu edem marcat al feței și al extremității superioare a corpului, vene superficiale destinse la nivelul gâtului și pletoră facială. Istoricul medical relevă o scădere ponderală de 10 kg în ultimele 3 luni și tuse cronică. Tomografia computerizată toracică evidențiază o masă tumorală centrală voluminoasă ce comprimă structurile venoase mediastinale. Care dintre următoarele afirmații sunt adevărate în acest context clinic?
Carcinomul cu celule scuamoase (30-40% din cazuri).
Carcinomul cu celule mici (SCLC).
Se stadializează în stadiu limitat (un hemitorace + ganglioni) sau extins (diseminare la distanță), NU prin sistemul TNM.
Rezecția chirurgicală completă.
Hamartomul.
Sindromul Eaton-Lambert.