Tuberculoza rămâne o problemă majoră de sănătate publică, iar medicul de familie are un rol esențial în depistarea activă, ancheta epidemiologică și administrarea tratamentului strict supravegheat (DOT). Identificarea precoce a contacților și chimioprofilaxia corectă previn diseminarea în comunitate și complicațiile fatale precum tuberculoza miliară.
Tuberculoza (TB) este o boală infecto-contagioasă endemică, produsă principal de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). Mai rar, poate fi produsă de Mycobacterium bovis (transmis prin lapte nepasteurizat, implicat în TB extrapulmonară). Alți agenți din același gen sunt Mycobacterium avium (la imunodeprimați, ex. infecția HIV) și Mycobacterium leprae.
Bacilul Koch (BK) este un bacil obligatoriu aerob, facultativ intracelular (de obicei în macrofage), cu creștere foarte lentă (15-20 ore). Deoarece rezistă la decolorarea cu acid-alcool, este clasificat ca bacil acid alcoolo-rezistent (BAAR). Este foarte rezistent la condițiile de mediu și la multe antibiotice.
Cea mai frecventă cale de transmitere este cea aeriană, prin particule de spută baciliferă aerosolizate (tuse, strănut). Alte căi, mult mai rare, sunt: digestivă, cutaneo-mucoasă (necesită soluții de continuitate) și transplacentară.
Infecția tuberculoasă semnifică prezența bacilului în organism, controlat de sistemul imunitar (în special macrofagele activate). Prezența infecției este confirmată prin pozitivarea intradermoreacției la tuberculină (IDR).
Evoluția naturală parcurge două etape: infecția TB (ocultă, asimptomatică) și boala TB (trecerea la boală activă). Riscul de progresie este extrem de mare la persoanele infectate HIV (risc de 400 de ori mai mare), deținuți, persoane fără adăpost, imigranți și contacții bolnavilor.
În 2-12 săptămâni după infecție, sistemul imun limitează multiplicarea, dar bacilii persistă dormant mulți ani. Doar 5-10% dintre cei infectați dezvoltă boala, cel mai frecvent în primii 5 ani. Infecția latentă este asimptomatică, nu transmite infecția și se evidențiază prin test cutanat la tuberculină (TCT) sau Quantiferon pozitiv.
Un pacient de 35 de ani, recent diagnosticat cu infecție HIV, este evaluat în cabinet. Se constată un test cutanat la tuberculină (TCT) pozitiv. Care este riscul ca acesta să dezvolte boala tuberculoasă activă comparativ cu populația generală?
Tuberculoza pulmonară primară este rezultatul progresiei directe de la infecția inițială.
| Tablou clinic | Radiologic |
|---|---|
Tuse persistentă, neproductivă sau cu expectorație purulentă
|
|
Tuberculoza pulmonară secundară este cea mai frecventă formă. Reprezintă reactivarea infecției latente din lobii superiori, la săptămâni sau ani de la infecția primară.
Tuberculoza miliară apare prin diseminare hematogenă la pacienți cu imunitate celulară inadecvată (copii < 5 ani, vârstnici, alcoolici). Poate exista o formă criptică (radiografie normală, adenopatii, hepatosplenomegalie) cu mortalitate de 80%. Cazurile fulminante se complică cu CID și sindrom de detresă respiratorie.
Pleurezia tuberculoasă se caracterizează prin exudat pleural inflamator limfocitar. Diagnosticul necesită toracocenteză și se confirmă ideal prin biopsie pleurală. Tratamentul se inițiază dacă există exudat limfocitar, TCT pozitiv și s-au exclus alte cauze.
La COPII, riscul de boală primară progresivă și diseminare hematogenă (miliară) este mai mare. Formele extrapulmonare frecvente sunt meningita și pleurezia. Deoarece expectorează rar, diagnosticul bacteriologic impune bronhoscopie, spută indusă sau lavaj gastric.
La ADULȚI vârstnici, diagnosticul este îngreunat de comorbidități (BPOC, cancer). Tabloul este adesea oligosimptomatic, dominat de scădere ponderală, impunând diagnosticul diferențial cu neoplasmul bronhopulmonar.
În infecția HIV, evoluția clinică este mai scurtă, iar riscul de chimiorezistență este crescut. TB extrapulmonară reprezintă ~15% din cazuri (ganglionară 25%, pleurală/pericardică 15-20%, genito-urinară 15%). Cea mai contagioasă formă este tuberculoza laringiană.
Un tânăr de 25 de ani se prezintă pentru durere toracică de tip pleuritic, febră și tuse seacă. Toracocenteza evidențiază un lichid pleural. Ce caracteristică are în mod tipic lichidul din pleurezia tuberculoasă?
| Clinic | Radiologic |
|---|---|
Infectii bacteriene (pneumonie, bronhopneumonie)
|
|
Examenul microscopic direct al sputei este accesibil, dar puțin sensibil (necesită cantitate mare de bacili) și nu diferențiază BK de micobacteriile netuberculoase (detectează doar BAAR).
Culturile pe medii specifice reprezintă gold-standard-ul pentru confirmare și antibiogramă. Au sensibilitate de 75-80% și specificitate de 99%. Se utilizează clasic mediul Lowenstein-Jensen (pe bază de ou), care permite diagnosticul în forme paucibacilare, dar rezultatul este tardiv (4-6 săptămâni).
Controlul TB se bazează pe strategia OMS DOTS (Directly Observed Therapy Short-course), care urmărește vindecarea, prevenirea chimiorezistenței și limitarea răspândirii.
Medicamentele de linia a doua includ: derivați de rifamicină, chinolone (ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacină, moxifloxacină - puternic bactericid cu timp de înjumătățire lung) și oxazolidinone (Linezolid).
| Medicamentul | Forma de prezentare | Mod de acțiune | Cale de administrare | Ritm de administrare | |
|---|---|---|---|---|---|
| 7/7 (mg/kg) | 3/7 (mg/kg) | ||||
| Izoniazidă (H) | tb. de 100 mg și 300 mg; sol. apoasă (100 mg/ml) | bactericid | oral / i.m. | 5-10 | 10-15 |
| Rifampicină (R) | cps. de 150, 300 mg | bactericid | Oral | 10 | 10 |
| Etambutol (E) | tb. de 400 mg, cps. de 250 mg | bacteriostatic | Oral | 15-25 | 30-50 |
| Pirazinamidă (Z) | tb. de 500 mg | bactericid | Oral | 20-30 | 35-40 |
Vaccinarea BCG (Bacilul Calmette-Guerin) folosește o tulpină vie atenuată. Induce pozitivarea PPD și previne tuberculoza diseminată și meningita la COPII. Este contraindicată la pacienții imunodeprimați (ex. HIV).
Chimioprofilaxia se realizează cu Izoniazidă în regim 2/7 sau 3/7, pe o durată de 3-6-12 luni.
Un copil de 10 ani este identificat ca fiind contact de focar cu tatăl său, diagnosticat cu TB pulmonară activă. Intradermoreacția (IDR) inițială a copilului este negativă. Care este conduita corectă privind chimioprofilaxia?
Recomandările din sursele pentru examen privind tuberculoza pulmonară rămân aliniate cu principiile generale ale ghidurilor actuale OMS și naționale. Strategia DOTS, regimurile standardizate și indicațiile de profilaxie sunt de actualitate.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre Mycobacterium tuberculosis că:
Sunt factori de risc pentru infecția tuberculoasă:
NU sunt manifestări clinice ale tuberculozei pulmonare primare:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tuberculoza miliară:
Despre tuberculoza la copii se poate spune că:
Sunt utile în diagnosticul tuberculozei active:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tuberculoza asociată infecției HIV:
Sunt FALSE următoarele informații:
Despre chimioprofilaxia tuberculozei NU se poate spune că:
Sunt indicate în tratamentul tuberculozei pulmonare:
Despre rolul medicului de familie în controlul tuberculozei NU se poate spune că:
Sunt criterii de diagnostic pentru pleurezia tuberculoasă:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre evoluția în timp a infecției tuberculoase latente:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre vaccinarea antituberculoasă:
Pacient de 68 de ani, fumător, se prezintă la medicul de familie pentru scădere ponderală marcată în ultimele 3 luni, tuse cronică și astenie. Nu prezintă febră. Radiografia pulmonară evidențiază un infiltrat lobar superior drept. Care este afirmația corectă privind diagnosticul în acest caz?
Un copil de 4 ani, nevaccinat BCG, contact cu un membru al familiei diagnosticat cu tuberculoză pulmonară activă, prezintă febră, tuse și alterarea stării generale. Se suspicionează o tuberculoză primară. Care este particularitatea bolii la această grupă de vârstă?
Un pacient de 35 de ani, recent diagnosticat cu infecție HIV, se prezintă cu febră, transpirații nocturne și adenopatii laterocervicale mărite de volum. Se suspicionează o tuberculoză extrapulmonară. Care este cea mai frecventă localizare a tuberculozei extrapulmonare la acești pacienți?
Un pacient de 45 de ani, fără antecedente patologice semnificative, este diagnosticat cu tuberculoză pulmonară activă, confirmată prin culturi pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis. Medicul pneumolog inițiază tratamentul antituberculos standard (faza de atac). După 2 săptămâni de tratament, pacientul se prezintă la medicul de familie pentru a solicita informații despre regimul terapeutic. Care dintre următoarele afirmații despre medicația prescrisă este corectă?
O pacientă de 28 de ani, asistentă medicală, efectuează un test cutanat la tuberculină (TCT) în cadrul controlului periodic de medicina muncii, rezultatul fiind o papulă de 12 mm (pozitivare recentă, testul anterior fiind negativ). Pacienta este asimptomatică, iar radiografia pulmonară este normală. Se stabilește diagnosticul de infecție tuberculoasă latentă. Care este atitudinea profilactică recomandată în acest caz?
Un pacient de 55 de ani, cunoscut cu alcoolism cronic, se prezintă la camera de gardă cu debut insidios de febră, scădere ponderală marcată, anorexie, astenie și dispnee. Radiografia pulmonară evidențiază multiple opacități micronodulare diseminate bilateral (aspect de 'furtună de zăpadă'). Se suspicionează o tuberculoză miliară. Care dintre următoarele afirmații descrie corect această patologie?
Mediul Lowenstein-Jensen (pe bază de ou), rezultatul fiind obținut tardiv, în 4-6 săptămâni.
Exudat inflamator limfocitar.
Pacienții imunodeprimați (ex. infecția HIV), deoarece vaccinul folosește o tulpină vie atenuată.
Tuberculoza miliară.