Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent diagnostic în ambulatoriu și un ucigaș tăcut care evoluează asimptomatic ani de zile. Depistarea precoce și controlul tensional strict previn afectarea de organ și reduc dramatic riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și boală cronică de rinichi.
Hipertensiunea arterială (HTA) este definită ca o creștere constantă a TA sistolice ≥ 140 mmHg și/sau a TA diastolice ≥ 90 mmHg (Ghidul ESH/ESC). Se recomandă clasificarea TA în optimă, normală, normal înaltă sau HTA grad 1-3, în funcție de valorile măsurate în cabinet.
În afara gradelor, se estimează și stadiul hipertensiunii: - Stadiul 1: HTA necomplicată, fără afectare de organ mediată de HTA, fără DZ, BCV sau boală cronică de rinichi (BCR) ≥ stadiul 3. - Stadiul 2: HTA cu prezența afectării de organ mediată de hipertensiune, a diabetului zaharat sau BCR stadiul 3. - Stadiul 3: HTA asociată cu prezența bolii cardiovasculare sau BCR stadiul 4-5.
| Categoria | TA sistolică (mmHg) | TA diastolică (mmHg) |
|---|---|---|
| Optimă | <120 și | <80 |
| Normală | 120-129 și | 80-84 |
| Normal înaltă | 130-139 și/sau | 85-89 |
| HTA grad 1 | 140-159 și/sau | 90-99 |
| HTA grad 2 | 160-179 și/sau | 100-109 |
| HTA grad 3 | ≥180 și/sau | ≥110 |
| HTA sistolică izolată | ≥140 și | <90 |
| HTA diastolică izolată | ≥140 și | <90 |
Ghidurile actuale recomandă screening-ul oportunist al HTA la toți adulții și măsurarea sistematică la toți adulții de peste 40 de ani (sau mai devreme la cei cu risc cardiovascular înalt). Dacă nu se identifică valori crescute, măsurarea se repetă la intervale dictate de risc; dacă riscul este înalt, se repetă anual.
| — | TA sistolică (mmHg) | și/sau | TA diastolică (mmHg) |
| TA de cabinet | ≥140 | și/sau | ≥90 |
| TA ambulatorie diurnă | ≥135 | și/sau | ≥85 |
| TA ambulatorie nocturnă | ≥120 | și/sau | ≥70 |
| 24 de ore | ≥130 | și/sau | ≥80 |
| TA la domiciliu | ≥135 | și/sau | ≥85 |
Un pacient de 65 de ani se prezintă pentru un control de rutină. La măsurarea tensiunii arteriale la cabinet, obțineți o valoare de 165/90 mmHg la brațul drept și 140/85 mmHg la brațul stâng. Care este semnificația clinică a acestei diferențe și cum veți proceda?
HTA poate fi primară (85-95%) sau secundară. HTA secundară se suspectează în caz de debut la tineri fără istoric familial, debut brusc la persoane anterior normotensive, HTA refractară, HTA severă, afectare de organ severă, pierderea bruscă a controlului TA sau crize hipertensive.
În cazul suspectării unei HTA secundare, pacientul va fi îndrumat către specialist pentru ecografie renală, Doppler duplex renal, investigații hormonale și CT/RMN de abdomen și pelvis.
Evaluarea presupune măsurarea corectă a TA, identificarea factorilor de risc, examenul fizic, excluderea cauzelor secundare, teste de laborator și stabilirea riscului cardiovascular total.
Examenul fizic include măsurarea greutății, înălțimii, IMC și circumferinței abdominale, examenul cordului și vaselor, determinarea indexului gleznă-braț și examinarea periodică a statusului cognitiv.
Ghidul ESC 2023 recomandă evaluarea riscului cardiovascular cu ajutorul calculatoarelor SCORE2 și SCORE2-OP la pacienții care nu sunt deja încadrați la risc înalt/foarte înalt prin BCV constituită, BCR, diabet complicat sau afectare severă de organ.
| Stadiul HTA | TA normal înaltă | HTA grad I | HTA grad II | HTA grad III | |
|---|---|---|---|---|---|
| Stadiul 1 | Fără FR | risc scăzut | risc scăzut | risc moderat | risc înalt |
| 1-2 FR | risc scăzut | risc moderat | risc moderat spre înalt | risc înalt | |
| ≥ 3 FR | risc scăzut spre moderat | risc moderat spre înalt | risc înalt | risc înalt | |
| Stadiul 2 | AO, BCR st 3 sau diabet | risc moderat spre înalt | risc înalt | risc înalt | risc foarte înalt |
| Stadiul 3 | Boală cardiovasculară, BCR st ≥ 4 | risc foarte înalt | risc foarte înalt | risc foarte înalt | risc foarte înalt |
HTA evoluează de cele mai multe ori silențios, fiind descoperită întâmplător. Când apar, simptomele includ: cefalee, vertij, tulburări vizuale, tulburări motorii/senzitive, AIT, palpitații, dureri precordiale, dispnee, sete, poliurie, nicturie, hematurie, claudicație intermitentă sau extremități reci.
Diagnosticul complet presupune stabilirea tipului de HTA (esențială/secundară), gradului HTA (în funcție de valori) și a riscului cardiovascular adițional.
Tratamentul ține cont de stratificarea riscului cardiovascular, factorii de risc adiționali, afectarea clinică de organ, valorile TA de cabinet și profilul dipping. Presupune modificarea stilului de viață, medicație antihipertensivă și tratarea DZ, dislipidemiei și a factorilor reversibili.
Tratamentul medicamentos cuprinde 5 clase majore: diuretice, antagoniști de calciu (BCC), inhibitori ai enzimei de conversie (IECA), blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA) și beta-blocante (BB). Clasa de rezervă (medicamente cu acțiune centrală: moxonidină, rilmenidină) se folosește ca al patrulea medicament în HTA rezistentă sau la pacienții care nu răspund la terapia combinată.
| Clasa de medicamente | DCI | Doza (mg/zi) | Indicații | Contraindicații | Reacții adverse |
| a) Diuretice | — | — | — | — | — |
| tiazidice | hidroclorotiazidă | 12,5-25 | negri, vârstnici | IRC, sarcină, hiponatremie | hipopotasemie, hiperglicemie, hiperuricemie, dislipidemie |
| tiazid-like | indapamidă | 1,5-2,5 | |||
| clortalidonă | 12,5-50 | ||||
| de ansă | furosemid | 40 | insuficiență cardiacă, urgente HTA, IRC | — | — |
| antialdosteronice | Spironolactone eplerenonă | 25 50-100 | hiperaldosteronism, postIMA, HVS | IRC (RFG <30ml/min/1,73mp) hiperpotasemie | ginecomastie, impotență, hiperpotasemie, hiperplazie benignă de prostată |
| b) IEC | captopril | 75-300 | HTA asociată cu DZ, HVS, IMA | sarcină, femei care planifică sarcină, stenoză bilaterală de artere renale, hiperpotasemie | tuse, angioedem, disgeuzie, greață, cefalee |
| zofenopril | 7,5-30 | ||||
| lisinopril | — | ||||
| perindopril | 10 | ||||
| ramipril | 10 | ||||
| quinalapril | 2,5-20 | ||||
| fosinopril | — | ||||
| c) BRAA | telmisartan | 40-80 | aceleași ca la IEC, când există reacții adverse sau IEC nu controlează TA | sarcină, stenoză bilaterală de artere renale, hiperpotasemie | — |
| candesartan | 4-32 | ||||
| valsartan | 80-320 | ||||
| irbesartan | 150-300 | ||||
| d) CA dihidropiridine | amlodipină | 5-10 | — | — | edeme, hipertrofie gingivală, înroșire. |
| lercanidipină | 10-20 | ||||
| felodipină | 5-10 | ||||
| CA non-dihidropiridine | verapamil | 180-480 | aritmii | insuficiență cardiacă, bradicardie, bloc Av/sinoatrial | efect inotrop negativ |
| dilatizem | 180-360 | ||||
| e) BB cardioselective | metoprolol | 50-200 | angină pectorală | astm bronșic, BPOC, bloc AV grad 2-3, boli vasculospastice, bradicardie (<60bpm) | |
| — | bisoprolol | 5-10 | |||
| — | betaxolol | 10 | |||
| — | atenolol | 50-100 | |||
| BB cu acțiune vasodilatatoare | nebivolol | 2,5-5 | |||
| BB neselective | carvedilol | 12,5-25 | |||
| sotalol | 80-320 | ||||
| propranolol | 80-120 |
Nu este recomandată combinația a doi blocanți ai sistemului RAA (ex. IECA + BRA) din cauza efectelor adverse severe asupra funcției renale.
Se tratează toți factorii de risc. Pentru dislipidemie, ținta LDL-C < 70 mg/dL (risc înalt) sau LDL-C < 55 mg/dL (risc foarte înalt), folosind statine în doze maxim tolerate (Rosuvastatină, Atorvastatină), cu adăugarea de Ezetimib sau inhibitori PCSK9 la nevoie. Terapia antiplachetară nu e recomandată ca prevenție primară, ci doar secundară (post-eveniment CV).
Un pacient de 55 de ani cu HTA grad 2 necomplicată necesită inițierea tratamentului medicamentos. Conform recomandărilor actuale, care este abordarea de primă intenție?
Se clasifică în: HTA preexistentă, HTA gestațională (după săptămâna 20, dispare după ziua 42 postpartum), HTA preexistentă cu preeclampsie suprapusă și HTA neclasificabilă. Valori ≥ 160/110 mmHg reprezintă HTA severă și necesită internare (urgențe: Nifedipină, Labetalol, Urapidil, Hidralazină, Nitroglicerină i.v.).
Inițierea terapiei cronice se face la TAS ≥ 140 mmHg și/sau TAD ≥ 90 mmHg, cu ținta < 140/90 mmHg (TAD nu trebuie să scadă < 80 mmHg). Agenții de primă linie sunt α-metil-dopa și Labetalol, cu Nifedipină retard ca linia a doua. IECA, BRA și inhibitorii de renină sunt contraindicați absolut. Pentru prevenția preeclampsiei la gravide cu risc, se administrează Aspirină 100-150 mg/zi seara, între săptămânile 11-35. În preeclampsie se dă sulfat de magneziu pentru prevenirea convulsiilor.
Scăderea TA se face treptat din cauza riscului de hipotensiune ortostatică (măsurare obligatorie în ortostatism). Ținta la 65-79 ani este < 140/90 mmHg (sau < 130/80 mmHg dacă e tolerată), iar peste 80 ani TAS 140-150 mmHg. Se preferă BCC, diuretice tiazidice/tiazid-like și inhibitori RAA. Se inițiază cu 2 agenți în combinație fixă, cu excepția pacienților fragili.
Ținta este < 130/80 mmHg. Consumul de contraceptive la femei și steroizi anabolizanți la bărbați poate cauza HTA reversibilă la oprire. Pentru evitarea disfuncției sexuale se preferă BRA, IECA, BCC sau beta-blocante vasodilatatoare.
Ținta este < 130/80 mmHg. Frecvent prezintă profil non-dipper și hipotensiune ortostatică. Se preferă IECA/BRA pentru renoprotecție și scăderea albuminuriei, alături de BCC. Se evită diureticele tiazidice clasice (se poate folosi Indapamida) și beta-blocantele (pot masca hipoglicemia). Ca antidiabetice se recomandă inhibitori SGLT2, iar ca blocant mineralocorticoid se preferă Finerenona.
La pacienții cu IC cu fracție de ejecție redusă, se recomandă terapia combinată: IECA/ARNI (Sacubitril/Valsartan)/BRA + Beta-blocante + Blocanți mineralocorticoizi + Inhibitori SGLT2, cu adăugarea diureticelor de ansă pentru congestie.
Ținta este < 140/90 mmHg, fără a scădea sub 120/70 mmHg. Se preferă IECA, BRA, BCC și diuretice (diuretice de ansă când RFG < 30 ml/min/1,73 m²). Asocierea IECA + BRA este interzisă. Se recomandă inhibitori SGLT2 dacă RFG ≥ 25 ml/min/1,73 m².
Definită ca TA ≥ 140/80 mmHg sub stil de viață și 3 medicamente în doze optime (unul fiind obligatoriu diuretic). Necesită confirmare prin MATA și excluderea non-aderenței, apneei de somn sau medicației pro-hipertensive. Tratamentul implică adăugarea de Spironolactonă, beta-blocant, alfa-blocant sau agent central. Dacă RFG < 30 ml/min/1,73 m², se folosesc diuretice de ansă. Denervarea renală este o opțiune în centre specializate dacă RFG > 40 ml/min/1,73 m².
Creșterea simptomatică a TA > 180/110 mmHg cu suferință de organ țintă. Necesită scăderea cu 25% a TA în primele minute, apoi la 160/100 mmHg, și internare de urgență.
O pacientă de 28 de ani, însărcinată în 24 de săptămâni, se prezintă la cabinet cu valori tensionale de 150/95 mmHg. Ce clasă de medicamente antihipertensive este strict contraindicată la această pacientă?
Dificultățile în urmărire includ aderența scăzută, reacțiile adverse și costurile. Soluțiile constau în educarea pacientului, alegerea terapiei optime (ținând cont de comorbidități și posibilități economice) și stabilirea unui parteneriat medic-pacient solid.
Managementul hipertensiunii arteriale este într-o continuă evoluție, cu actualizări recente majore aduse de ghidurile ESC 2024 și ESH 2023. Deși principiile de bază rămân aceleași, noile documente propun ținte tensionale mai stricte, redefinesc categoriile de risc și extind indicațiile de screening pentru cauzele secundare.
Modul în care definim tensiunea arterială sub pragul de HTA s-a schimbat. Ghidul ESC 2024 simplifică clasificarea pentru a sublinia continuumul riscului cardiovascular. Sursă: ESC 2024
Există o tendință clară în ghidurile recente de a coborî țintele tensionale pentru a maximiza protecția cardiovasculară, în special la pacienții care tolerează bine tratamentul. Sursă: ESC 2024
Pacienții cu BCR necesită un control tensional riguros pentru a încetini progresia bolii renale, mai ales în prezența albuminuriei. Sursă: ESH 2023 / KDIGO 2021
Inhibitorii SGLT2 au revoluționat tratamentul bolii renale cronice, iar ghidurile recente extind utilizarea lor la stadii tot mai avansate de afectare renală. Sursă: ESH 2023 / KDIGO 2024
Recunoașterea hiperaldosteronismului primar ca o cauză frecventă de HTA a dus la lărgirea semnificativă a criteriilor de screening în ghidurile de endocrinologie. Sursă: Endocrine Society 2016
În concluzie, ghidurile actuale împing spre o abordare mai proactivă și mai intensivă:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Tratamentul HTA combină modificarea stilului de viață cu farmacoterapia pe 5 clase majore (diuretice, BCC, IECA, BRA, beta-blocante), individualizat după gradul HTA, riscul cardiovascular total și comorbidități. Obiectivul principal este atingerea țintei tensionale și reducerea riscului de evenimente cardiovasculare și renale.
Niciun rezultat pentru această căutare.
Codul din colțul fiecărui card de medicament arată regimul de eliberare — util la rețetă: cât timp e valabilă prescripția și dacă rămâne în farmacie.
Indicate în special la pacienți negri și vârstnici, ca parte a terapiei combinate de primă linie (IECA/BRA + BCC sau diuretic). Hidroclorotiazida este prototipul clasei tiazidice, cu doze mici (12,5-25 mg/zi) pentru a limita efectele metabolice. Indapamida și clortaridona (tiazid-like) au profil metabolic mai favorabil și sunt preferate față de hidroclorotiazidă în ghidurile actuale. Contraindicații comune: IRC, sarcină, hiponatremie.
Indicate în insuficiența cardiacă, urgențele hipertensive și IRC (inclusiv când RFG < 30 ml/min/1,73 m², unde tiazidele sunt ineficiente). Nu sunt medicamente de primă linie în HTA necomplicată.
Indicate în hiperaldosteronism primar, post-IMA și hipertrofie ventriculară stângă. Spironolactona este medicamentul de elecție în HTA rezistentă (pasul 3: adăugare 25-50 mg/zi la tripla terapie). Eplerenona are profil de efecte adverse mai favorabil (fără efecte hormonale). Contraindicație comună: IRC cu RFG < 30 ml/min/1,73 m² și hiperpotasemie. La diabetici cu BCR se preferă Finerenona (blocant mineralocorticoid non-steroidian).
Prima linie în HTA, în special la pacienți cu diabet zaharat, hipertrofie ventriculară stângă sau post-IMA. Oferă renoprotecție și scad albuminuria - preferați la diabetici și BCR. Nu se asociază cu BRA (risc de hiperpotasemie și disfuncție renală severă). Contraindicați absolut în sarcină și la femeile care planifică sarcina.
Aceleași indicații ca IECA (HTA cu DZ, HVS, post-IMA), dar preferați când IECA produc tuse intolerabilă sau alte reacții adverse. Renoprotecție similară cu IECA. Nu se asociază cu IECA. Contraindicați în sarcină și stenoză bilaterală de artere renale.
Utilizați în terapia combinată de primă linie (IECA/BRA + BCC). Indicați la vârstnici și pacienți negri. Preferați la tineri pentru a evita disfuncția sexuală. Reacțiile adverse principale sunt edemele periferice și înroșirea feței.
Indicați în special la pacienți cu aritmii asociate HTA. Contraindicați în insuficiența cardiacă, bradicardie și bloc AV/sinoatrial din cauza efectului inotrop și cronotrop negativ.
A cincea clasă majoră de antihipertensive, indicate în special la pacienți cu angină pectorală asociată. BB cardioselective (metoprolol, bisoprolol, betaxolol, atenolol) au mai puține efecte pe bronhii. Nebivololul are acțiune vasodilatatoare suplimentară - preferat la tineri pentru a evita disfuncția sexuală. Carvedilolul (neselectiv, cu efect alfa-blocant) este indicat în insuficiența cardiacă. Contraindicații comune: astm bronșic, BPOC, bloc AV grad 2-3, boli vasculospastice, bradicardie < 60 bpm. Nu se opresc brusc (risc de rebound hipertensiv/anginos).
Clasa de rezervă în HTA rezistentă sau la pacienții care nu răspund la terapia combinată standard. Se folosesc ca al patrulea medicament. Alfa-metildopa este agentul de primă linie în HTA cronică la gravide.
Valorile ≥ 160/110 mmHg în sarcină reprezintă urgență hipertensivă și necesită internare. Se utilizează agenți cu acțiune rapidă: Nifedipină (p.o.), Labetalol, Urapidil, Hidralazină și Nitroglicerină i.v.
Aspirina în doze mici (100-150 mg/zi seara) se administrează gravidelor cu risc de preeclampsie, între săptămânile 11-35 de sarcină. Nu este recomandată ca prevenție primară cardiovasculară în afara sarcinii.
Sulfatul de magneziu se administrează în preeclampsie pentru prevenirea convulsiilor (eclampsie).
Tratamentul dislipidemiei asociate HTA urmărește ținte de LDL-C < 70 mg/dL la risc înalt și LDL-C < 55 mg/dL la risc foarte înalt. Se folosesc rosuvastatina și atorvastatina în doze maxim tolerate, cu adăugarea de ezetimib sau inhibitori PCSK9 dacă ținta nu e atinsă.
Sacubitril/Valsartan este indicat în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă asociată HTA, ca alternativă la IECA/BRA în schema combinată cu beta-blocante, blocanți mineralocorticoizi și inhibitori SGLT2.
Analizele de laborator în HTA servesc la evaluarea afectării de organ, identificarea cauzelor secundare și stratificarea riscului cardiovascular. Interpretarea lor ghidează decizia terapeutică și monitorizarea pe termen lung.
Niciun rezultat pentru această căutare.
Hipertensiunea arterială afectează rinichiul prin două mecanisme principale: hiperfiltarea glomerulară cronică și ischemia tubulară, ambele ducând progresiv la scăderea RFG și apariția proteinuriei. Presiunea crescută în capilarele glomerulare alterează selectivitatea membranei bazale, permițând trecerea albuminei în urină - inițial în cantități mici (microalbuminurie 30-300 mg/24h), ulterior în cantități mai mari. Scăderea RFG sub 60 ml/min/1,73 m² reflectă pierderea a peste 50% din masa nefronică funcțională.
La nivelul metabolismului potasiului, sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAA) - activat cronic în HTA - stimulează secreția tubulară de K⁺ prin aldosteron. Diureticele tiazidice și de ansă, frecvent utilizate în tratamentul HTA, cresc eliminarea renală de K⁺, ducând la hipokaliemie. Invers, IECA și BRA blochează sinteza/efectul aldosteronului, reducând secreția de K⁺ și favorizând hiperkaliemia, mai ales în prezența BCR. Spironolactona (utilizată în HTA rezistentă) blochează direct receptorul aldosteronului, cu risc similar de hiperkaliemie.
Dislipidemiile asociate HTA contribuie la ateroscleroză prin acumularea LDL oxidat în peretele vascular, formarea celulelor spumoase și progresia plăcii aterosclerotice. LDL-colesterolul crescut și HDL-colesterolul scăzut sunt predictori independenți ai riscului cardiovascular. Glucoza à jeun și HbA1c identifică diabetul zaharat - factor de risc major care amplifică afectarea vasculară și renală în HTA. Acidul uric crescut (hiperuricemia) este atât factor de risc cardiovascular independent, cât și efect advers al diureticelor tiazidice.
Fiecare card de analiză poartă în colț glifa categoriei din care face parte — recunoști dintr-o privire grupul din care e analiza.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
O creștere constantă a TA sistolice ≥ 140 mmHg și/sau a TA diastolice ≥ 90 mmHg.
HTA cu prezența afectării de organ mediată de hipertensiune, a diabetului zaharat sau a BCR stadiul 3.
Valoarea reținută este media ultimelor 2 determinări efectuate la interval de 1-2 minute.
Notarea valorilor pe o perioadă de 7 zile (niciodată sub 3 zile).
Media pe 24 ore: ≥130/80 mmHg; Media nocturnă: ≥120/70 mmHg.
Suflu sistolic toracic, puls femural absent sau diminuat și valori ale TA mai mari la membrele superioare față de cele inferioare.
O valoare > 38 mm (sau > 35 mm conform criteriilor de leziuni de organ).
Valori ale TA < 130/80 mmHg.
Un consum de < 4,7 - 5,8 g/zi.
Dublă terapie într-o singură pilulă: un IECA sau BRA combinat cu un BCC sau diuretic.
IECA (inhibitorii enzimei de conversie), BRA (blocanții receptorilor de angiotensină) și inhibitorii de renină.
Creșterea simptomatică a TA > 180/110 mmHg asociată cu suferință de organ țintă.
Monitorizarea se face la interval de 6 luni.