Nevrozele și tulburările de anxietate sunt printre cele mai frecvente patologii întâlnite în cabinetul medicului de familie, ascunzându-se deseori în spatele unor simptome somatice inexplicabile. Recunoașterea lor precoce și diferențierea de patologia organică previn investigațiile medicale inutile și permit inițierea unui tratament adecvat, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții pacientului.
Termenul de nevroză definește un grup de boli caracterizate prin tulburări psihice, somatice și de comportament, în absența unor modificări morfologice și fiziologice decelabile. Diagnosticul este frecvent unul de excludere a bolilor organice de ale căror simptome se plânge pacientul.
Debutul este frecvent la adult, în urma unui eveniment stresant. Se manifestă prin anxietate, depresie, astenie sau somatizare, care sunt disproporționat de intense față de stresul declanșator. Este obligatorie excluderea unei boli depresive subiacente tratabile înainte de a stabili diagnosticul.
Datorită relației strânse între tulburările stării de anxietate și experiențele traumatice, semnele și simptomele anxioase pot fi un avertisment că pacientul ar fi putut suferi un abuz. Forma clinică a nevrozei este dictată strict de simptomele dominante (anxioasă, depresivă, obsesivă).
Anxietatea este o stare emoțională de teamă fără cauză obiectivă, determinată de anomalii ale serotoninei, norepinefrinei și GABA. Tulburarea generalizată de anxietate (TAG) presupune o stare excesivă de îngrijorare zilnică, timp de cel puțin 6 luni. Pacientul prezintă tensiune musculară, hipervigilență și dificultate în instalarea somnului.
Tulburarea de panică este o stare acută cu frică intensă și simptome fizice (uzual 4 simptome): palpitații, diaforeză, senzație de sufocare, vertij. Afectează de 2-3 ori mai frecvent femeile și duce la modificări de comportament pentru evitarea viitoarelor atacuri.
O pacientă de 35 de ani se prezintă acuzând palpitații, senzație de sufocare, vertij și transpirații profuze apărute brusc în timp ce se afla la un ghișeu. Aceste episoade o fac să evite ieșirile în spații publice. Care este cel mai probabil diagnostic?
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) se caracterizează prin obsesii (gânduri, impulsuri recurente deranjante) și compulsii (comportamente repetitive, ritualuri pentru a diminua disconfortul). Este asociată cu dezechilibre ale serotoninei și frecvent însoțită de depresie în plan secundar.
Tulburările consecutive stresului traumatic apar după expunerea la un eveniment care amenință viața. Pacientul evită situațiile amintitoare, are dificultăți de concentrare și retrăiește fenomenul prin coșmaruri și flash-backs.
Diagnosticul se bazează pe clinică și teste psihologice. Se recomandă teste de laborator selective pentru excluderea cauzelor organice: hemoleucogramă completă, examen sumar de urină și evaluarea funcției tiroidiene.
Benzodiazepinele (alprazolam, diazepam, lorazepam) sunt eficiente în anxietatea acută pe termen scurt (până la câteva zile). Se utilizează pentru controlul inițial până la instalarea efectului antidepresivelor. Administrarea prelungită (peste câteva săptămâni/6 luni) determină simptome de abstinență (ex. convulsii la stoparea bruscă a alprazolamului).
Sunt contraindicate în: intoxicația acută cu alcool, glaucom, apnee în somn, istoric de tulburare de personalitate și abuz de substanțe.
ISRS (Fluoxetină 20 mg/zi, Sertralină, Venlafaxină) sunt indicate în tulburarea de panică și fobia socială. Buspirona (5 mg de 2-3×/zi, până la 60 mg/zi) nu determină dependență, dar efectul se instalează lent în 1-2 săptămâni. Este contraindicată asocierea cu IMAO.
Antidepresivele triciclice (Clomipramină până la 250 mg/zi, Imipramină 10-25 mg seara) necesită monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței cardiace și a efectelor anticolinergice. Sunt contraindicate în infarct miocardic acut, bloc de ramură, glaucom și hiperplazie benignă de prostată.
Un pacient de 45 de ani cu tulburare de anxietate primește tratament farmacologic. La scurt timp, prezintă o criză de glaucom acut. Care dintre următoarele medicamente este cel mai probabil contraindicat în cazul său?
Tulburările de somatizare sunt afecțiuni cronice unde conflictele psihologice se exprimă prin simptome fizice inexplicabile biologic. Pentru diagnostic, este esențial istoricul consultărilor medicale repetate și al investigațiilor negative.
Managementul vizează evitarea intervențiilor medicale inutile și a iatrogeniei. Abordarea optimă constă în vizite frecvente, scurte și regulate, cu timp limitat pentru acuze. Consultul psihiatric trebuie prezentat ca o susținere, nu ca o invalidare a simptomelor, colaborarea cu psihiatrul fiind esențială.
O tânără de 25 de ani se prezintă frecvent la medic acuzând dureri abdominale, cefalee, dureri articulare, greață și un simptom neurologic vag, toate investigațiile fiind normale. Conform criteriilor clasice (regula 4-2-1-1), ce diagnostic este cel mai probabil?
Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă pentru diagnosticul și tratamentul nevrozelor, ghidurile actuale precum DSM-5 și NICE CG113 au adus modificări importante în clasificarea și abordarea terapeutică a acestora.
Clasificarea psihiatrică a evoluat semnificativ de la DSM-IV la DSM-5, simplificând diagnosticul tulburărilor somatoforme pentru a fi mai aplicabil în practica clinică. Sursă: DSM-5 / ICD-11
Managementul anxietății generalizate a trecut de la o abordare predominant farmacologică la un model în trepte, care prioritizează intervențiile cu risc minim. Sursă: NICE CG113
Încadrarea corectă a antidepresivelor este crucială pentru anticiparea efectelor adverse și respectarea contraindicațiilor specifice fiecărei clase. Sursă: NICE / WFSBP
Pentru practica de cabinet și examene, rețineți următoarele actualizări esențiale:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU se poate afirma despre nevroze că:
NU sunt manifestări clinice ale tulburării de panică:
Sunt criterii de diagnostic pentru tulburările de somatizare:
Sunt indicate în tratamentul tulburării obsesiv-compulsive:
Sunt contraindicații pentru benzodiazepine:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tulburările generalizate ale stării de anxietate:
Despre tratamentul cu buspironă NU se poate spune că:
Sunt contraindicații pentru antidepresivele triciclice:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre tulburările prin conversie:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale tulburărilor consecutive stresului traumatic:
Sunt utile în diagnosticul nevrozelor:
Se poate afirma despre agorafobie că:
Despre managementul afecțiunilor de somatizare NU se poate spune că:
Pacientă de 28 de ani se prezintă la camera de gardă acuzând palpitații, senzație de sufocare, diaforeză, tremurături și teama iminentă de a muri, debutate brusc în urmă cu 20 de minute. EKG și analizele de laborator sunt în limite normale. Care este cel mai probabil diagnostic?
Un pacient de 35 de ani se prezintă acuzând oboseală cronică, iritabilitate, tensiune musculară și dificultate în instalarea somnului. Afirmă că de peste 8 luni trăiește o stare de neliniște permanentă și se îngrijorează excesiv pentru siguranța locului de muncă și sănătatea familiei. Care este diagnosticul cel mai probabil?
O pacientă de 42 de ani evită sistematic să meargă la teatru, să stea la coadă în magazine sau să circule cu autobuzul, afirmând că îi este teamă că va fi reținută în aceste locuri și nu va putea ieși. Din cauza acestor temeri, în ultimele luni a refuzat să mai iasă din casă. Ce afecțiune descrie acest comportament?
O pacientă de 29 de ani se prezintă la medicul de familie cu un dosar medical voluminos. Acuză cefalee persistentă, dureri articulare, dureri abdominale și dureri la micțiune. Istoricul relevă multiple consulturi în ultimii 5 ani pentru greață, vărsături, diaree, scăderea libidoului și un episod de pareză tranzitorie, toate fără un substrat organic decelabil. Pacienta este foarte preocupată de starea sa și solicită noi investigații. Care este atitudinea terapeutică recomandată în asistența primară?
Un bărbat de 34 de ani este adus de soție deoarece petrece peste 3 ore zilnic spălându-se pe mâini. Pacientul recunoaște că are gânduri recurente și deranjante legate de contaminarea cu bacterii, pe care le consideră absurde, dar simte un impuls incontrolabil de a se spăla pentru a diminua disconfortul. Medicul decide inițierea tratamentului farmacologic. Care dintre următoarele scheme este adecvată conform ghidurilor?
Un pacient de 45 de ani, supraviețuitor al unui accident rutier grav în urmă cu 3 luni, se prezintă pentru insomnie severă. Relatează că are coșmaruri frecvente legate de accident, tresare la orice zgomot puternic (hipervigilență) și refuză să mai conducă sau să meargă cu mașina. Prezintă dificultăți majore de concentrare la locul de muncă. Care afirmații sunt corecte privind patologia pacientului?
În anxietate apare dificultatea de adormire, în timp ce în depresie apare trezirea matinală precoce.
Cel puțin 6 luni.
Palpitații, diaforeză, senzație de sufocare și vertij.
În intoxicația acută cu alcool, glaucom, apnee în somn, tulburări de personalitate și abuz de substanțe.
Regula 4-2-1-1: 4 situsuri dureroase, 2 simptome GI, 1 simptom sexual și 1 simptom neurologic.
Vizite frecvente, scurte și regulate, pentru a evita investigațiile inutile și iatrogenia.