Glaucomul este a doua cauză de cecitate la nivel mondial, iar jumătate din cazuri sunt neglijate la momentul primului consult. Recunoașterea precoce a factorilor de risc și a ochiului roșu dureros de către medicul de familie este esențială pentru a preveni atrofia ireversibilă a nervului optic.
Glaucomul este a doua cauză de cecitate la nivel mondial, jumătate din cazuri fiind neglijate la momentul consultului. Reprezintă o neuropatie optică caracterizată prin atrofie progresivă și ireversibilă a nervului optic, bazată pe menținerea unei presiuni intraoculare (TAO) > 21 mmHg, asociată cu modificări morfologice ale discului optic.
TAO > 21 mmHg (uni/bilateral) fără modificări ale discului optic, cu câmp vizual normal și unghi camerular deschis.
Un pacient este considerat suspect de glaucom dacă nu prezintă neuropatie optică, dar are modificări la nivelul câmpului vizual, presiunii oculare (normală sau crescută) sau la nivelul discului optic / fibrelor nervoase retiniene. Aceste criterii pot coexista sau nu.
Un pacient de 55 de ani se prezintă la controlul oftalmologic de rutină. La măsurarea tensiunii intraoculare (TAO) se constată o valoare de 24 mmHg bilateral. Examenul fundului de ochi și câmpul vizual sunt perfect normale, iar unghiul camerular este deschis. Care este diagnosticul corect?
Etiologia se bazează pe factori genetici multipli (antecedentele familiale cresc semnificativ riscul de a dezvolta afecțiunea) și pe existența unor comorbidități sistemice sau oculare.
|
| ||||
|
|
| De predicție | ||
| Tip glaucom | |||||
| Primitiv cu unghi deschis |
|
|
|
| Creșterea TAO |
| Cu tensiune normală |
|
| |||
| Prin închidere unghi |
|
| |||
| |||||
La adultul tânăr, debutul este adesea insidios și asimptomatic, afecțiunea fiind descoperită doar la apariția deficitelor de câmp vizual. Pot apărea fenomene acute în context de traumatism, uveită sau chirurgie oculară.
În cadrul atacului de glaucom, tabloul clinic devine zgomotos, cu dureri oculare intense, cefalee, vedere încețoșată, ochi roșu dureros, acompaniate frecvent de simptome vegetative precum greață și vărsături.
Prezența ochiului roșu dureros reprezintă o urgență oftalmologică majoră și necesită intervenție imediată.
O pacientă de 62 de ani, hipermetroapă, se prezintă la camera de gardă cu durere oculară dreaptă extrem de intensă, debutată brusc după o ceartă (stres major). Asociază cefalee, vedere încețoșată, greață și vărsături. Ochiul drept este intens hiperemic. Care este cea mai probabilă afecțiune?
Screening-ul începe la medicul de familie prin selecția pacienților cu antecedente familiale de glaucom, midriază persistentă (fără cauză toxico-farmacologică), dureri oculare, cefalee persistentă sau pe baza grupelor de vârstă cu risc.
Diagnosticul se stabilește pe criterii anamnestice, clinice (TAO, fund de ochi, gonioscopie, biomicroscopie pol anterior) și imagistice (câmp vizual, OCT). Variațiile presiunii oculare sunt predominant diurne peste 21 mmHg.
Sunt necesare adesea consulturi interdisciplinare, incluzând monitorizarea TA pe 24 ore și ecografie Doppler carotidian pentru depistarea unor stenoze carotidiene care pot afecta circulația cerebrală și retiniană.
Inițial se stabilește o scădere țintă a TAO cu 20% față de valoarea de bază.
Alternativele non-farmacologice includ tratamentul Laser (iridotomie) și intervenția chirurgicală (trabeculoplastia), rezervate cazurilor refractare sau cu indicații specifice.
Pacientul suspect se urmărește la 6-12 luni. Intervalul poate crește dacă parametrii investigați (TAO, câmp vizual, OCT la 2 ani) se mențin în limite normale.
Evoluția bolii determină diminuarea câmpului vizual, cu o scădere severă a calității vieții, putându-se ajunge până la cecitate. De asemenea, glaucomul reprezintă un factor de risc major pentru ocluzii venoase retiniene.
Un pacient recent diagnosticat cu glaucom primitiv cu unghi deschis urmează să înceapă tratamentul medicamentos topic. Medicul oftalmolog îi explică scopul terapiei inițiale. Care este ținta terapeutică recomandată la inițierea tratamentului?
Informațiile din sursele pentru examen referitoare la diagnosticul și managementul glaucomului sunt de actualitate și se aliniază cu principiile generale ale ghidurilor oftalmologice internaționale.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Se poate afirma despre glaucom că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre hipertensiunea oculară (HITO):
NU sunt factori de risc pentru glaucomul primitiv cu unghi deschis:
NU sunt factori de risc pentru glaucomul cu tensiune normală:
Sunt cauze ale glaucomului prin inchiderea unghiului:
Sunt utile în diagnosticul glaucomului:
Sunt criterii de diagnostic pentru glaucomul pozitiv:
Sunt indicate în tratamentul glaucomului (terapie topica):
Despre tratamentul medicamentos inițial al glaucomului se poate spune că:
NU sunt complicații ale glaucomului:
Sunt manifestări clinice ale atacului de glaucom:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre suspectul de glaucom:
Despre screening-ul glaucomului efectuat de medicul de familie NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Pacient 55 ani, fără acuze subiective oculare, se prezinta la medicul de familie pentru control de rutina. La anamneza: tata cu glaucom operat, pacientul este hipermetrop, TA 145/90 mmHg. Care este atitudinea corecta a medicului de familie?
Pacient 62 ani se prezinta de urgenta cu ochi drept rosu, dureros, vedere incetosata, cefalee hemicranica dreapta, greață și o vărsătură. La examen: pupila dreapta midriatica, corneea usor edematiata. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Pacienta 70 ani, sex feminin, cu migrene cronice și episoade de vasospasm periferic la frig, se prezinta pentru scadere progresiva a campului vizual periferic bilateral. Tensiunea intraoculara masurata: 17 mmHg bilateral. Fundul de ochi: excavatie papilara crescută bilateral. Care forma de glaucom este cea mai probabila?
Pacient 58 ani, cunoscut cu glaucom primitiv cu unghi deschis diagnosticat acum 3 ani, aflat sub tratament topic cu timolol picaturi. La controlul periodic: TAO 24 mmHg (tinta inițială atinsa partial), camp vizual cu progresie lenta a defectelor, OCT nervului optic: subtiere progresiva a stratului de fibre nervoase retiniene. Pacientul raporteaza complianta buna la tratament. Medicul oftalmolog decide intensificarea tratamentului. Care dintre urmatoarele opțiuni terapeutice este adecvata in aceasta situație?
Pacienta 45 ani, fără antecedente oculare cunoscute, se prezinta la medicul de familie pentru cefalee persistenta frontala bilaterala de 2 luni, fără alte simptome neurologice. La anamneza: mama cu glaucom, pacienta ia antihistaminice oral pentru rinita alergica sezoniera. Examenul neurologic este normal. Medicul de familie doreste sa excluda o cauză oculara. Care dintre urmatoarele elemente din anamneza/examen reprezinta factori de risc sau criterii de selectie pentru screening-ul glaucomului?
Pacient 67 ani, diagnosticat cu glaucom primitiv cu unghi deschis acum 5 ani, aflat in evidenta oftalmologica. Se prezinta la medicul de familie pentru control periodic. Medicul de familie doreste sa cunoasca ce investigatii sunt incluse in monitorizarea pacientului glaucomatos. Pacientul menționează ca la ultimul control oftalmologic nu a putut efectua campul vizual (perimetria computerizata) din cauză unei afectiuni intercurente. Care dintre urmatoarele afirmatii privind monitorizarea sunt corecte?
TAO > 21 mmHg (asociată cu disc optic și câmp vizual normale).
În glaucom apare neuropatia optică (atrofia discului optic și pierderea câmpului vizual), absentă în hipertensiunea oculară simplă.
Ochi roșu dureros, durere intensă, cefalee, vedere încețoșată, greață și vărsături.
Scăderea presiunii intraoculare (TAO) cu 20% față de valoarea de bază.
Analogi de prostaglandine, beta-blocanți neselectivi, agoniști alfa-2 adrenergici și inhibitori de anhidrază carbonică.
Ocluziile venoase retiniene.