Dislipidemia reprezintă cel mai important factor de risc cardiovascular modificabil, evoluând complet asimptomatic până la apariția primului eveniment coronarian sau cerebrovascular acut. Controlul agresiv al fracțiunii LDL-colesterol prin terapii combinate moderne stabilizează și poate induce chiar regresia plăcii de aterom, prevenind recurențele fatale în practica medicului de familie.
01.Definiție și semnificație clinică
Dislipidemiile, sau alterările metabolismului lipidelor, reprezintă o problemă importantă de sănătate prin relația lor cu boala vasculară aterosclerotică, în special cu boala coronariană, dar și cu diabetul zaharat și alte tulburări metabolice. Dislipidemia nu produce simptome prin ea însăși, dar constituie un factor de risc important pentru boala vasculară sistemică.
Modificările lipoproteinelor în diabetul zaharat
Diabet zaharat tip 1
Diminuarea catabolismului VLDL
Creșterea sintezei VLDL
Diminuarea catabolismului chilomicronilor
Anomalii structurale LDL
Anomalii în catabolismul LDL
Anomalii în compoziția HDL
Diabet zaharat tip 2
Creșterea sintezei hepatice a VLDL
Scăderea catabolismului VLDL
Anomalii calitative ale LDL
Anomalii ale apolipoproteinelor VLDL
Scăderea HDL
—
În accepțiunea largă a clinicienilor, dislipidemia cuprinde creșterea colesterolului total (CT), asociată cu creșterea LDL-colesterolului, scăderea HDL-colesterolului și creșterea VLDL-colesterolului. În plasmă, CT și trigliceridele (TG) se leagă de diverse apoproteine, formând lipoproteine. HDL-C are proprietăți antiaterogene, în timp ce LDL-C, mai ales particulele LDL mici și dense, este aterogen.
Chilomicronii și VLDL nu sunt aterogene, dar concentrațiile crescute ale acestor lipoproteine bogate în TG pot provoca pancreatită. Apolipoproteina B (apoB) este un marker de risc similar LDL-C și un indicator superior al eficacității tratamentului de scădere a LDL-C. Concentrațiile scăzute de HDL-C se asociază independent cu un risc cardiovascular crescut, motiv pentru care HDL-C este inclus în diagramele SCORE. Apolipoproteina A1 (apoA1) este principala apoproteină din HDL-C, iar raportul apoB/apoA1 este unul dintre cei mai puternici markeri de risc.
Ținte lipidice generale
Persoane aparent sănătoase: CT < 190 mg/dl și LDL-C < 115 mg/dl.
Boală cardiovasculară manifestă sau diabet zaharat: CT < 175 mg/dl și LDL-C < 100 mg/dl.
Markeri fără obiective terapeutice stabilite în această prezentare: HDL-C > 40 mg/dl la bărbați, > 46 mg/dl la femei și TG < 150 mg/dl; valorile pot orienta alegerea hipolipemiantului.
Determinarea LDL-C prin formula Friedewald
Formula Friedewald
În mmol/L: LDL-colesterol = colesterol total − HDL-colesterol − (0,45 × trigliceride).
În mg/dl: LDL-colesterol = colesterol total − HDL-colesterol − (0,2 × trigliceride).
Condiție de utilizare: concentrația TG trebuie să fie < 400 mg/dl.
Limită de precizie: calculul nu este precis când LDL-C este foarte scăzut, sub 50 mg/dl.
CT izolat nu cuantifică riscul
Nu este suficientă cunoașterea izolată a colesterolului total; trebuie cuantificat profilul lipidic. La aceeași valoare crescută a CT, riscul este mai mare când coexistă LDL-C crescut și HDL-C scăzut decât atunci când LDL-C este scăzut, iar HDL-C crescut.
Factorii lipidici de risc coronarian, în ordinea importanței
LDL-C crescut: cel mai important factor de risc.
HDL-C scăzut.
Colesterol total crescut.
Trigliceride crescute.
Riscul vascular rezidual poate rămâne crescut, în ciuda scăderii agresive a LDL-C, prin lipoproteinele bogate în trigliceride. Nivelul postprandial al TG depinde de factori nemodificabili — istoric familial, vârstă, sex și menopauză — și de factori modificabili, precum dieta, activitatea fizică, fumatul, excesul ponderal, alcoolul și medicamentele. Dislipidemiile familiale, diabetul zaharat, sindromul metabolic, ficatul gras non-alcoolic și boala renală cronică pot influența nivelul postprandial al TG.
Verifică-te
Sunt adevărate următoarele afirmații privind fracțiunile lipidice și determinarea LDL-colesterolului prin formula Friedewald:
AFormula Friedewald își pierde precizia la concentrații foarte scăzute ale LDL-C, sub valoarea de 50 mg/dl.
BDeterminarea LDL-C prin calcul Friedewald este validă numai dacă valoarea trigliceridelor plasmatice este sub 400 mg/dl.
CChilomicronii și VLDL sunt intens aterogene prin penetrarea și oxidarea lor rapidă în peretele arterial.
DÎn diabetul zaharat de tip 2 se produce o scădere marcată a sintezei de VLDL și o creștere a nivelului plasmatic de HDL.
ERaportul apoB/apoA1 este recunoscut drept unul dintre cei mai puternici markeri lipidici de risc cardiovascular.
Explicații
02.Screening și profil lipidic
Valorile plasmatice crescute ale CT și LDL-C se numără printre principalii factori de risc pentru boala cardiovasculară, iar hipertrigliceridemia și HDL-C scăzut sunt factori de risc independenți. Creșterea TG este asociată cu un nivel crescut de VLDL și poate preceda cu mult apariția diabetului zaharat. Scăderea TG poate aduce un beneficiu în întârzierea debutului diabetului.
Componentele evaluării lipidice
Profil lipidic standard: colesterol total, TG, HDL-C, LDL-C și non-HDL-C.
Remnanți de colesterol: dacă LDL-C este măsurat direct, se pot calcula prin formula CT − HDL-C − LDL-C.
Profil lipidic extins:Lp(a) și/sau apoB, apoA1.
Profiluri avansate: subclase de lipoproteine, profiluri de apolipoproteine sau subspecii de ceramide, precum d18:1/16:0 și d18:1/24:0; pot fi utilizate, dar valoarea lor adăugată în practica clinică nu este încă validată.
Valoarea-țintă a LDL-C depinde de prezența unei boli cardiovasculare sau de însumarea factorilor de risc. Obiectivele sunt diferențiate pentru LDL-C, non-HDL-C și apoB, în funcție de categoria de risc cardiovascular.
Valori țintă ale lipidelor
Categorie RCV
Obiectiv LDLc
Obiectiv non-HDLc
Obiectiv ApoB
RCV scăzut-moderat
Sub 100 mg/dl
Sub 130 mg/dl
Sub 100 mg/dl
RCV crescut
Sub 70 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază
Sub 100 mg/dl
Sub 80 mg/dl
RCV foarte crescut
Sub 55 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază
Sub 85 mg/dl
Sub 65 mg/dl
Implicarea LDL oxidate în progresia leziunii aterosclerotice
Formarea celulelor spumoase.
Chemotactism pentru monocite.
Inhibarea mobilității macrofagice.
Citotoxicitate.
Imunogenicitate.
Depleția depozitelor endoteliale de oxid nitric.
Stimularea sintezei de proteină 1 în fibrele musculare netede și endoteliul vascular, cu rol chemotactic monocitar.
03.Evaluarea pacientului și identificarea cauzei
Obiectivele evaluării
Depistarea și selectarea cazurilor de dislipidemie.
Măsurarea și înregistrarea factorilor de risc.
Evaluarea riscului cardiovascular, luând în calcul și comorbiditățile.
Factori care cresc riscul asociat dislipidemiei
Vârsta: bărbați > 45 de ani și femei > 55 de ani.
Fumatul.
Hipertensiunea arterială.
HDL-C < 40 mg/dl.
Istoric familial de boală coronariană timpurie: la bărbați < 55 de ani sau la femei < 65 de ani.
Boală coronariană ischemică: infarct miocardic, angină pectorală sau intervenții pe arterele coronare.
Afecțiuni echivalente bolii cardiace ischemice: arteriopatii, anevrism de aortă și afectarea arterelor cerebrale.
Estimarea riscului cardiovascular
Estimarea riscului de boală cardiovasculară se poate face oportunist sau sistematic. Principalii factori de risc cauzali și modificabili pentru boala cardiovasculară aterosclerotică sunt lipoproteinele circulante care conțin apoB — dintre care LDL-C este cea mai abundentă — alături de hipertensiunea arterială, fumat și diabet zaharat. Adipozitatea este un alt factor important, crescând riscul atât prin factorii convenționali majori, cât și prin alte mecanisme; numeroși alți factori și condiții clinice pot modifica riscul cardiovascular.
Bilanțul etiologic
De cele mai multe ori, anamneza și examenul clinic general pot orienta cauza dezechilibrului lipidic. Dislipidemiile pot fi primare sau genetice și secundare. Cauzele secundare includ diabetul zaharat, consumul de alcool, obezitatea, sedentarismul, hipotiroidismul, boala cronică de rinichi, neoplasmul și tratamentul cu contraceptive orale, diuretice sau beta-blocante.
Cauzele secundare ale dislipidemiei
Cauze
Anomalii lipidice
Obezitate
↑ TG, ↓ LDL - C
Sedentarism
↓ HDL - C
Diabet zaharat
↑ TG, ↑ CT
Consum de alcool
↑ TG, ↑ HDL - C
Hipotiroidism
↑ CT
Boală cronică de rinichi
↑ CT, ↑ TG
Contraceptive orale
↑ TG, ↑ CT
Diuretice
↑ CT, ↑ TG
Beta-blocante
↑ TG, ↓ HDL - C
Influența medicamentelor asupra nivelului plasmatic al lipidelor
Medicament
Efect
1
hidroclortiazida
crește nivelul colesterolului și al trigliceridelor
2
propranololul
crește nivelul trigliceridelor și scade nivelul HDL-C fără să modifice nivelul colesterolului total
3
blocanții de calciu (Nifedipina)
nu influențează nivelul plasmatic al lipidelor
4
inhibitori ai enzimei de conversie
nu influențează nivelul plasmatic al lipidelor
5
blocanții B1 selectiv (bisoprolol)
creșterea trigliceridemiei
LDL-C și ateroscleroza
Scăderea LDL-C la 70 mg/dl reprezintă o opțiune terapeutică la pacienții cu risc înalt de boală cardiovasculară. Un LDL-C de 67 mg/dl stabilizează procesul de ateroscleroză, iar scăderea la 50 mg/dl realizează regresia aterosclerozei.
Verifică-te
Sunt adevărate următoarele asocieri dintre afecțiunile secundare sau medicație și alterările profilului lipidic:
ATratamentul diuretic cu hidroclortiazidă determină o creștere concomitentă a colesterolului total și a trigliceridelor.
BConsumul cronic de alcool se asociază cu o creștere a trigliceridelor însoțită de o creștere a nivelului de HDL-C.
CHipotiroidismul induce o scădere marcată a colesterolului total asociată cu scăderea izolată a fracțiunii LDL-C.
DAdministrarea de beta-blocante neselective precum propranololul crește trigliceridele și reduce fracțiunea HDL-C.
EBlocanții canalelor de calciu de tip nifedipină determină o scădere puternică a fracțiunii LDL-colesterol.
Explicații
04.Hipercolesterolemia familială
Diagnosticul hipercolesterolemiei familiale (HF) poate fi stabilit prin criteriile Dutch Lipid Clinic Network, care integrează istoricul familial, antecedentele vasculare premature, semnele clinice, valorile LDL-C netratate și analiza ADN. În cadrul examenului fizic sunt importante xantoamele tendinoase și arcul cornean înaintea vârstei de 45 de ani.
Ce observi: Inel periferic gri-albicios circumferențial la marginea corneei, separat de zona centrală transparentă.
Ce sugerează: Arc cornean; apariția sa înaintea vârstei de 45 de ani are valoare în criteriile Dutch Lipid Clinic Network.
Criteriile de diagnostic pentru hipercolesterolemia familială conform Dutch Lipid Clinic Network
Criterii
Scor
Istoricul familial
Rudă de gradul întâi cu boală coronariană sau vasculară prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani) sau rudă de gradul I cu LDLc peste percentila 95
1
Rudă de gradul întâi cu xantoame tendinoase și/sau arc cornean sau copii <18 ani cu LDLc peste percentila 95
2
Antecedente clinice
Pacient cu boală arterială coronariană prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani)
2
Pacient cu boală vasculară cerebrală sau periferică prematură (bărbați < 55 de ani; femei <60 de ani)
1
Examen fizic*
Xantoame tendinoase
6
Arc cornean înainte de vârsta de 45 de ani
4
Nivelurile de LDL-C fără tratament
LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (≥325 mg/dL)
8
LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (251-325 mg/dL)
5
LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (191-250 mg/dL)
3
LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (155-190 mg/dL)
1
Analiza ADN
Mutații funcționale la nivelul genelor LDLR, apoB sau PCSK-9
Alegerea scorului: din fiecare grupă se selectează un singur scor, cel mai mare care se potrivește.
Semnele fizice: xantoamele tendinoase și arcul cornean se exclud reciproc; dacă ambele sunt prezente, se acordă maximum 6 puncte.
HF certă:> 8 puncte.
HF probabilă:6-8 puncte.
HF posibilă:3-5 puncte.
Formele hipercolesterolemiei familiale
HF heterozigotă: dislipidemie monogenică codominantă care determină boală cardiovasculară precoce prin expunerea pe tot parcursul vieții la valori plasmatice crescute ale LDL-C. În absența tratamentului, boala coronariană apare de obicei înainte de 55 de ani la bărbați, respectiv 60 de ani la femei.
HF homozigotă: afecțiune rară, amenințătoare de viață, caracterizată prin xantoame extinse, boală cardiovasculară prematură și progresivă și colesterol total > 13 mmol/l (> 500 mg/dl). Majoritatea pacienților dezvoltă boală coronariană și stenoză aortică înaintea vârstei de 20 de ani și adeseori mor înaintea vârstei de 30 de ani.
Verifică-te
Un bărbat în vârstă de 38 de ani, asimptomatic, se prezintă la medicul de familie cu un profil lipidic ce relevă un LDL-C netratat de 270 mg/dl (6,9 mmol/L). Examenul fizic evidențiază xantoame tendinoase la nivelul ambelor tendoane ahiliene, fără arc cornean. Tatăl pacientului a suferit un infarct miocardic acut la vârsta de 49 de ani. Conform criteriilor Dutch Lipid Clinic Network, care este încadrarea diagnostică a pacientului?
AHipercolesterolemie familială certă, pacientul acumulând un scor total de 12 puncte.
BHipercolesterolemie familială probabilă, deoarece lipsa arcului cornean limitează scorul total la 7 puncte.
DDislipidemie secundară neclasificabilă, deoarece antecedentele personale premature de boală coronariană sunt absente.
EHipercolesterolemie familială probabilă, pacientul acumulând un scor total de 6 puncte din cauza vârstei sub 40 de ani.
Explicații
05.Măsuri generale, dietoterapie și activitate fizică
Tratamentul hipolipemiant cuprinde măsuri generale și medicație hipolipemiantă. Tratamentul dietetic reprezintă terapia de primă intenție pentru hipercolesterolemie și urmărește atât cantitatea totală de lipide și colesterol, cât și tipul grăsimilor, aportul glucidic, fibrele, alcoolul și comportamentele asociate.
Principiile dietoterapiei
Aport caloric: corelarea numărului de calorii cu necesarul caloric și greutatea corporală ideală.
Lipide totale: reducerea la < 25-30% din aportul caloric total.
Lipide saturate: limitarea la aproximativ 10% din rația calorică.
Glucide simple: limitarea la 10% din rația calorică.
Lipide mono- și polinesaturate: predominanța formelor cis, fiecare reprezentând cel puțin 1/3 din aportul lipidic.
Colesterol alimentar: reducerea la < 300 mg/zi.
Glucide complexe: creșterea la 55-60% din numărul total de calorii.
Fibre alimentare: aport de 25-30 g/zi.
Alcool: limitarea la < 30 g/zi și abstinență în hipertrigliceridemie.
Acizi grași omega-3: încurajarea consumului de pește și preparate din pește, semințe de soia și ulei de canola, cu rol hipolipemiant și antiaterogen.
Antioxidanți: alimente bogate în vitaminele E și C, beta-caroteni și flavonoide, precum morcovii, legumele verzi, nucile și ouăle.
Cafea: evitarea consumului.
Fumat: evitarea fumatului și recomandarea renunțării la fumat.
Conținutul în colesterol al unor alimente
Alimentul
lipide g%
colesterol mg%
Carne vită slabă
7,5
77
Carne vită grasă
16,7
-
Carne porc slabă
7,7
79
Carne porc grasă
11,8
-
Carne pul
3,9
72
Carne curcan
2,7
59
Pește slab
1,5
74
Pește gras
2,8
-
Lapte integral
3,5
14
Cașcaval
30
100
Unt
80
280
Ficat porc
30
400
Creier
6
1500
Gălbenuș ou
-
211
Treptele 1 și 2 de terapie dietetică
Principii nutritive
Pasul 1 al dietei
Pasul 2 al dietei
Grăsimi totale
< 30% din calorii
< 30% din calorii
Grăsimi saturate
< 10% din calorii
< 7% din calorii
Grăsimi polinesaturate
< 10% din calorii
< 10% din calorii
Grăsimi monosaturate
< 10% din calorii
< 10% din calorii
Glucide
50-60% din calorii
50-60% din calorii
Proteine
10-20% din calorii
10-20% din calorii
Colesterol
< 300 mg /zi
< 200 mg/zi
Treptele terapiei dietetice
Treapta 1: grăsimi < 30% din calorii, grăsimi saturate < 10% din calorii și colesterol < 300 mg/zi.
Treapta 2: grăsimi < 30% din calorii, grăsimi saturate < 7% din calorii și colesterol < 200 mg/zi.
Terapia dietetică se recomandă pentru cel puțin 6 luni înaintea inițierii terapiei medicamentoase. Totuși, studiile AFCAP/Tex CAP susțin o abordare mai agresivă, cu inițiere mai precoce a statinelor, mai ales la vârsta medie, pentru reducerea morbidității prin boli coronariene. Consumul de pește și grăsimi de pește scade în special TG, inhibă agregabilitatea plachetară, scade tensiunea arterială și vâscozitatea sângelui și crește HDL-C.
Alcoolul nu se recomandă
În doze mici, alcoolul are efect coronarodilatator, scade agregabilitatea plachetară, crește efectul cardioprotector al apoA1 și reduce efectul aterogen al apoB. Deoarece pacienții nu respectă întotdeauna cantitatea indicată, este mai prudent ca alcoolul să nu fie recomandat, ci doar tolerat în limitele precizate.
Limita alcoolului
Consumul de alcool este tolerat până la maximum 2 porții/zi la bărbați și 1 porție/zi la femei. O porție conține aproximativ 10 g alcool pur, echivalentul a 330 ml bere, 100-120 ml vin sau 30-50 ml băutură spirtoasă.
Activitatea fizică
Se recomandă minimum 150 minute/săptămână de activitate fizică de intensitate moderată sau 75 minute/săptămână de activitate fizică de intensitate crescută. Activitatea aerobă și antrenamentul de rezistență intensifică hidroliza TG în mușchii scheletici. Activitatea fizică poate reduce nivelul bazal al TG cu până la 30% și poate atenua hipertrigliceridemia postprandială, efectul variind în funcție de tipul, intensitatea și durata efortului.
Antrenamentul de rezistență contribuie la scăderea ponderală și la modificarea compoziției corporale, cu reducerea grăsimii viscerale și ameliorarea metabolismului glucidic și lipidic. O scădere ponderală de 5-10% se asociază în medie cu o reducere de 20% a TG. La persoanele cu boală cardiovasculară stabilită, activitatea fizică trebuie introdusă treptat, în funcție de toleranță, pentru a fi practicată în siguranță.
Etapele modificării stilului de viață
Strategia de consiliere
Relație terapeutică: stabilirea unei relații de colaborare cu pacientul.
Înțelegerea riscului: asigurarea că pacientul înțelege legătura dintre factorii comportamentali, starea de sănătate și boală.
Identificarea barierelor: sprijinirea pacientului pentru a înțelege obstacolele din calea schimbării stilului de viață.
Acordul pacientului: obținerea acordului pentru schimbările necesare.
Selectarea priorităților: implicarea pacientului în identificarea și alegerea factorilor de risc care trebuie modificați.
Plan individualizat: stabilirea planului și verificarea capacității pacientului de a realiza schimbările.
Monitorizare: urmărirea progreselor la vizitele ulterioare.
06.Tratamentul medicamentos
Clasele disponibile pentru scăderea lipidelor includ statinele, inhibitorii selectivi ai absorbției colesterolului precum ezetimibul, inhibitorii PCSK-9, fibrații, acizii grași omega-3, inclisiranul, acidul bempedoic și sechestranții acizilor biliari. Aceste medicamente au mecanisme și eficiențe diferite asupra LDL-C, HDL-C și TG.
Principalele clase de medicamente hipolipemiante: mecanisme de acțiune, efecte, eficiență
cresc conversia colesterolului hepatic în acizi biliari;
cresc numărul receptorilor LDL;
↓ 15-30%
↑ 3-6%
↑ 10-18%
Acid nicotinic și derivați (acipimox)
inhibă lipoliza adipocitară;
scad sinteza VLDL;
scad catabolismul HDL;
scad Lp (a);
↓ 20-25%
↑ 25-50%
↑ 20-50%
Statine
Statinele sunt inhibitori ai HMG-CoA reductazei și reprezintă terapia de primă linie a hipercolesterolemiei. Sunt recomandate pacienților cu valori moderat crescute ale LDL-C. Sunt enumerate levantatin, provastatin, sinvastatin, atorvastatin, fluvastatin, rosuvastatin și cerivistatin. Regimul de intensitate crescută reduce în medie LDL-C cu ≥ 50%, iar regimul de intensitate moderată cu 30-49%.
Intensitatea tratamentului cu statine
Intensitate crescută
Reducere LDL-C: ≥ 50%
Atorvastatină: 40-80 mg
Rosuvastatină: 20-40 mg
—
—
—
—
—
Intensitate moderată
Reducere LDL-C: 30-49%
Atorvastatină: 10-20 mg
Rosuvastatină: 5-10 mg
Simvastatină: 20-40 mg
Pravastatină: 40-80 mg
Lovastatină: 40 mg
Fluvastatină XL: 80 mg
Pitavastatină: 1-4 mg
Niacină
Niacina, sau acidul nicotinic, a fost primul hipolipemiant asociat cu reducerea mortalității globale și este considerată în prezent tratament de linia a doua pentru hipercolesterolemia tip II A. Doza zilnică este de 3 g/zi, folosind comprimate de 500 mg. Sunt necesare testarea funcției hepatice și dozarea CPK, după același protocol ca pentru statine.
Efectele adverse ale niacinei includ iritație gastrică, creșterea acidului uric seric, creșterea glicemiei și uscăciunea pielii. Utilizarea aspirinei sau a derivatelor retard de niacină ameliorează aceste efecte. Statinele scad LDL-C cu 40% și TG cu 10-15%, în timp ce niacina scade LDL-C cu 35%, TG cu 75% și crește HDL-C cu 100%.
Sechestranții acizilor biliari
Colestiramina și colestipolul sunt medicamente de linia a treia pentru hiperlipoproteinemia tip II A. Colestiramina se administrează în doză de 4-8 g/zi, în 1-2 prize, iar colestipolul în doză de 5-10 g/zi, în 1-2 prize. Rășinile blochează complet absorbția grăsimilor și nu au efecte toxice sistemice, dar pot produce balonare, dureri abdominale și constipație.
Fibrați
Derivații acidului fibric, precum fenofibratul și gemfibrozilul, sunt recomandați în hipertrigliceridemie, care se poate asocia cu hiperlipoproteinemia tip II A, tip III și tip IV. Doza uzuală indicată este de 0,6 g/zi. Gemfibrozilul scade TG serice cu 40-80% și crește HDL-C cu 10-40%.
Fenofibratul trebuie administrat în timpul mesei, deoarece absorbția este lentă în absența alimentelor, în doză de 200 mg/zi sau 160 mg/zi, comprimat filmat. Asocierea fibraților cu statine se poate face cu precauție, folosind doze mici și un interval de 12 ore; exemplul oferit este provastatin 10-20 mg dimineața și gemfibrozil 600 mg seara.
Ezetimib
Ezetimibul inhibă absorbția intestinală a colesterolului fără a afecta absorbția nutrienților liposolubili și reduce cantitatea de colesterol livrată ficatului. Ficatul răspunde prin creșterea expresiei receptorilor LDL-C, favorizând preluarea LDL-C din sânge. În monoterapie, ezetimib 10 mg/zi reduce LDL-C cu 15-22%, iar asocierea cu statine produce o reducere suplimentară de până la 21-27%.
Inhibitori PCSK-9
Anticorpii monoclonali împotriva PCSK-9 cresc durata de viață și numărul receptorilor LDL-C de la suprafața hepatocitelor, determinând o preluare crescută a LDL-C circulant. Alirocumab și evolocumab reduc semnificativ LDL-C în HF heterozigotă și sunt eficienți și în formele homozigote cu receptori defectivi. Tratamentul reduce, de asemenea, apoB, colesterolul total și non-HDL-C.
Acizi grași omega-3
Acizii grași omega-3 sunt acizi grași polinesaturați derivați din acidul linolenic și sunt reprezentați de acidul eicosapentaenoic (EPA) și acidul docosahexaenoic (DHA). Studiile epidemiologice și observaționale au arătat că un consum crescut de pește se asociază cu un risc cardiovascular mai mic, efect care s-ar putea datora reducerii TG.
Dat la examen
07.Monitorizarea și ținta terapeutică a tratamentului dislipidemiei mixte cu statine
Tratamentul se adaptează categoriei de risc cardiovascular, urmărind atât atingerea țintei absolute de LDL-C, cât și reducerea procentuală față de valoarea inițială. Statinele sunt terapia de primă linie a hipercolesterolemiei și se prescriu la intensitatea necesară, până la cea mai mare doză tolerată. Dacă obiectivul nu este atins, tratamentul se intensifică prin asocierea ezetimibului, apoi, în situațiile precizate, a unui inhibitor PCSK-9.
Valori țintă ale lipidelor
Categorie RCV
Obiectiv LDLc
Obiectiv non-HDLc
Obiectiv ApoB
RCV scăzut-moderat
Sub 100 mg/dl
Sub 130 mg/dl
Sub 100 mg/dl
RCV crescut
Sub 70 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază
Sub 100 mg/dl
Sub 80 mg/dl
RCV foarte crescut
Sub 55 mg/dl și o reducere peste 50% a valorii de bază
Sub 85 mg/dl
Sub 65 mg/dl
Reduceri așteptate ale LDLc după inițierea farmacoterapie
Tratament
Scădere medie estimată a LDLc
Statină de intensitate moderată
30%
Statină de intensitate crescută
50%
Statină de intensitate crescută + ezetimib
65%
Inhibitor PCSK-9
60%
Inhibitor PCSK-9 + statină de intensitate crescută
75%
Inhibitor PCSK-9 + statină de intensitate crescută + ezetimib
85%
Inclisiran (+/- statine +/- alte medicamente)
50-55%
Sechestranți acizi biliari
18-25%
Escaladarea tratamentului pentru scăderea LDL-C
Prima etapă: statină de intensitate crescută, prescrisă până la cea mai mare doză tolerată, pentru atingerea obiectivului categoriei de risc cardiovascular.
Țintă neatinsă cu statina maxim tolerată: se recomandă asocierea ezetimibului.
Prevenție primară, RCV foarte crescut fără HF: dacă LDL-C rămâne peste țintă sub statină maxim tolerată și ezetimib, poate fi luată în considerare asocierea unui inhibitor PCSK-9.
Prevenție secundară: dacă ținta nu este atinsă cu statină maxim tolerată și ezetimib, se recomandă asocierea unui inhibitor PCSK-9.
HF cu RCV foarte crescut: la persoanele cu BCV sau alt factor major de risc cardiovascular, se recomandă inhibitor PCSK-9 dacă statina maxim tolerată și ezetimibul nu ating obiectivul.
Intoleranță completă la statine: chiar și după reprovocare, ar trebui luat în considerare ezetimibul, singur sau împreună cu un inhibitor PCSK-9.
Obiectiv persistent neatins: poate fi luată în considerare asocierea statinei cu un sechestrant al acizilor biliari.
Statine și sarcină
Terapia cu statine nu este recomandată la femeile aflate în premenopauză care doresc o sarcină sau care nu utilizează adecvat mijloace contraceptive.
Componenta hipertrigliceridemică
Tratamentul farmacologic al hipertrigliceridemiei
TG > 200 mg/dl: statinele sunt recomandate ca tratament de primă linie pentru reducerea riscului de boală cardiovasculară.
LDL-C la țintă, dar TG > 200 mg/dl: se poate lua în considerare asocierea fenofibratului sau bezafibratului.
Situații clinice asociate
Diabet zaharat și boală cronică de rinichi
Diabet zaharat: se recomandă o statină de intensitate crescută; dacă ținta LDL-C nu este atinsă, ar trebui luată în considerare asocierea statină plus ezetimib.
Boală cronică de rinichi, stadiile 3-5: se recomandă utilizarea statinelor sau a combinației statină/ezetimib.
Verifică-te
Un pacient de 62 de ani cu antecedente de infarct miocardic (risc cardiovascular foarte crescut) primește tratament cu atorvastatină 80 mg/zi în monoterapie timp de 8 săptămâni. La controlul biologic, profilul lipidic arată o scădere a LDL-C de la 160 mg/dl inițial la 75 mg/dl (reducere cu 53%), fără efecte adverse clinice sau biologice. Care este conduita terapeutică indicată pentru atingerea țintei terapeutice?
AMenținerea schemei actuale neschimbate, deoarece s-a atins obiectivul de reducere a LDL-C cu peste 50% față de valoarea de bază.
BAsocierea ezetimibului 10 mg/zi la statina de intensitate crescută maxim tolerată pentru a coborî LDL-C sub 55 mg/dl.
CÎnlocuirea imediată a atorvastatinei cu un inhibitor PCSK-9 în monoterapie din cauza eșecului tratamentului oral.
DAdăugarea de colestiramină ca prim pas de escaladare la pacienții cu boală vasculară manifestă.
EReducerea dozei de atorvastatină la 40 mg/zi și asocierea fenofibratului pentru optimizarea profilului lipidic.
Explicații
08.Divergențe
Ghidurile europene de referință ale Societății Europene de Cardiologie și Societății Europene de Ateroscleroză (ESC/EAS 2019 și ESC 2021) confirmă integral datele prezentate în suportul de curs. Strategia de stratificare a riscului cardiovascular, pragurile țintă stricte pentru fracțiunea LDL-C și algoritmul secvențial de escaladare farmacologică rămân perfect convergente cu practica actuală.
Fără divergențe semnificative
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Tratamentul dislipidemiilor vizează reducerea riscului cardiovascular aterosclerotic prin scăderea fracțiunilor aterogene (în principal LDL-C și ApoB). Statinele reprezintă prima linie terapeutică, cu escaladare prin asociere de ezetimib și inhibitori de PCSK-9 la pacienții cu risc crescut sau obiective neatinse.
Denumiri comerciale RO din Nomenclatorul ANMDM · mecanism, doze
și reacții adverse după Lippincott (ed. 5).
Niciun rezultat pentru această căutare.
P-6Lprescripție valabilă 6 luni
P-RFprescripție care se reține în farmacie
OTCfără prescripție medicală
Codul din colțul fiecărui card de medicament arată
regimul de eliberare — util la rețetă: cât timp e valabilă prescripția
și dacă rămâne în farmacie.
01.Inhibitori de HMG-CoA reductază (Statine)5 medicamente
Terapia de primă linie și de elecție în hipercolesterolemie și dislipidemia mixtă. Produc scăderea LDL-C cu 30-50% în funcție de intensitate, reduc sinteza VLDL și cresc densitatea receptorilor LDL hepatici. Ghidurile recomandă titrarea până la doza maxim tolerată pentru atingerea țintelor specifice categoriei de risc.
ȚinteLDL-C < 100 mg/dl la risc scăzut-moderatLDL-C < 70 mg/dl și reducere > 50% la risc crescutLDL-C < 55 mg/dl și reducere > 50% la risc foarte crescut
Atorvastatinum
SortisAtorisTorvacardAscord
P-6L
Mecanism
Inhibă competitiv HMG-CoA reductaza → scade sinteza de colesterol și crește clearance-ul receptor-mediat al LDL.
Posologie
10-20 mg (intensitate moderată) sau 40-80 mg (intensitate crescută)
Reacții adverse
creșterea transaminazelor hepatice, creșterea CPK, miopatie, rabdomioliză
Contraindicații
Femei în premenopauză care își doresc o sarcină sau care nu utilizează măsuri contraceptive adecvate.
De reținut:Statină de intensitate crescută în doze de 40-80 mg, capabilă să inducă o reducere a LDL-C ≥ 50%.
Rosuvastatinum
CrestorRosucardRosweraZevastor
P-6L
Mecanism
Inhibă HMG-CoA reductaza la nivel hepatic → stimulează expresia receptorilor membranari pentru LDL.
Posologie
5-10 mg (intensitate moderată) sau 20-40 mg (intensitate crescută)
Reacții adverse
creșterea transaminazelor hepatice, creșterea CPK, miopatie, rabdomioliză
Contraindicații
Femei în premenopauză care își doresc o sarcină sau care nu utilizează măsuri contraceptive adecvate.
De reținut: utilizată în doze de 20-40 mg pentru obținerea unei reduceri de intensitate crescută (≥ 50%) a LDL-C.
creșterea transaminazelor hepatice, creșterea CPK, miopatie, rabdomioliză
Contraindicații
Femei în premenopauză care își doresc o sarcină sau care nu utilizează măsuri contraceptive adecvate.
De reținut: reprezintă o opțiune de intensitate moderată la doze de 1-4 mg.
02.Inhibitori ai absorbției intestinale a colesterolului1 medicament
Acționează la nivelul marginii în perie a enterocitului, împiedicând preluarea fracțiunilor lipidice din intestin. Este a doua linie terapeutică, adăugată când statina în doză maxim tolerată nu atinge obiectivele de LDL-C, sau ca monoterapie în intoleranța completă la statine.
Ezetimibum
EzetrolEzoletaCexadoIsovurex
P-RF
Mecanism
Inhibă selectiv absorbția intestinală a colesterolului biliar și alimentar la nivelul enterocitelor.
Posologie
10 mg/zi
De reținut: determină o reducere de 15-22% a LDL-C în monoterapie și aduce o reducere suplimentară de 21-27% în asociere cu statine.
03.Inhibitori de PCSK-9 și modulatori ARN3 medicamente
Molecule inovatoare rezervate pacienților cu risc cardiovascular foarte înalt sau hipercolesterolemie familială care nu își ating obiectivele terapeutice sub asocierea statină maxim tolerată plus ezetimib. Cresc disponibilitatea receptorilor LDL la suprafața hepatocitului, asigurând scăderi masive ale LDL-C.
Alirocumabum
Praluent
P-RF
Mecanism
Anticorp monoclonal anti-PCSK-9 ce previne degradarea lizozomală a receptorilor LDL hepatici.
De reținut: scade puternic fracțiunile ApoB, colesterolul total și non-HDL-C.
Evolocumabum
Repatha
P-RF
Mecanism
Se leagă de PCSK-9 și împiedică distrugerea receptorilor LDL, prelungindu-le activitatea membranară.
De reținut: în asociere triplă cu statină de intensitate crescută și ezetimib obține o reducere a LDL-C de până la 85%.
Inclisiran
Leqvio
P-RF
Mecanism
ARN de interferență ce blochează translația hepatică a sintezei PCSK-9.
De reținut: oferă o reducere durabilă a LDL-C de 50-55%.
04.Inhibitori ai sintezei hepatice de colesterol1 medicament
Clasă modernă non-statinică ce reduce biosinteza intrahepatică de colesterol, reprezentând o alternativă de asociere pentru scăderea suplimentară a fracțiunilor aterogene.
Acidum bempedoicum
Mecanism
Inhibitor al sintezei hepatice de colesterol acționând pe calea metabolică anterioară HMG-CoA.
05.Derivați de acid fibric (Fibrați)4 medicamente
Agenți indicați în principal în hipertrigliceridemiile severe (fenotipurile IIa, III, IV) sau în dislipidemia mixtă când TG reziduale > 200 mg/dl persistă după atingerea țintei de LDL-C sub statină. Acționează prin stimularea lipoproteinlipazei, reducând masiv trigliceridele.
Stimulează lipoproteinlipaza (LPL) și HSL → amplifică catabolismul VLDL și scade particulele LDL mici și dense.
Posologie
200 mg/zi sau 160 mg/zi sub formă de comprimat filmat · p.o.
Reacții adverse
miopatie, rabdomioliză
De reținut: se administrează obligatoriu în timpul mesei din cauza biodisponibilității reduse pe stomacul gol.
Bezafibratum
Bezafibrat Arena
P-6L
Mecanism
Activează lipoproteinlipaza → accelerează clearance-ul trigliceridelor și crește sinteza de HDL.
Reacții adverse
miopatie, rabdomioliză
De reținut: recomandat în asociere cu statina la pacienții cu valori reziduale ale TG > 200 mg/dl.
Gemfibrozilum
Mecanism
Crește activitatea lipoproteinlipazei → scade producția hepatică de VLDL și trigliceride.
Posologie
0,6 g/zi (600 mg/zi); în asociere: 600 mg
Frecvență: seara
Reacții adverse
miopatie, rabdomioliză
De reținut: asocierea cu statină cere prudență: doze mici la distanță de 12 ore (ex. pravastatină 10-20 mg dimineața și gemfibrozil 600 mg seara).
Cipofibratum
Mecanism
Stimulează activitatea LPL și HSL → scade hiperlipemia postprandială și sinteza VLDL.
Reacții adverse
miopatie, rabdomioliză
06.Sechestranți ai acizilor biliari (Rezine schimbătoare de ioni)2 medicamente
Medicamente de linia a III-a în hipercolesterolemie. Neabsorbindu-se din tubul digestiv, sunt complet lipsite de toxicitate sistemică, însă utilizarea lor este limitată de reacțiile adverse gastrointestinale frecvente.
Colestyraminum
Mecanism
Leagă acizii biliari în lumenul intestinal → blochează reabsorbția lor și stimulează conversia hepatică a colesterolului.
Posologie
4-8 g/zi
Frecvență: 1-2 prize
Reacții adverse
balonare, dureri abdominale, constipație rebelă
De reținut: prezintă avantajul major al lipsei toxicității sistemice, având o acțiune exclusiv intraluminală.
Colestipolum
Mecanism
Complexază acizii biliari în intestin → induce supraexpresia receptorilor hepatici pentru LDL.
Posologie
5-10 g/zi
Frecvență: 1-2 prize
Reacții adverse
balonare, dureri abdominale, constipație rebelă
07.Acid nicotinic și derivați2 medicamente
Agenți de linia a II-a în hipercolesterolemia tip IIA. Cresc marcat HDL-C (până la 100%) și scad trigliceridele, dar utilizarea este restrânsă de reacțiile adverse cutanate și digestive.
Acidum nicotinicum
Mecanism
Inhibă lipoliza adipocitară → scade sinteza de VLDL, diminuează catabolismul HDL și reduce fracțiunea Lp(a).
Posologie
3 g/zi · p.o.
Reacții adverse
iritație gastrică, creșterea acidului uric, hiperglicemie, uscăciune cutanată, fenomene de tip flush
De reținut: fenomenele vasomotorii de tip flush pot fi prevenite prin administrarea prealabilă de aspirină; impune monitorizarea transaminazelor și CPK.
Acipimoxum
Mecanism
Derivat de acid nicotinic ce blochează lipoliza în țesutul adipos și reduce aportul de acizi grași liberi către ficat.
Reacții adverse
iritație gastrică, flush
08.Acizi grași Omega-32 medicamente
Derivați din acidul linolenic utilizați pentru scăderea nivelului grăsimilor serice, având o acțiune demonstrată asupra trigliceridelor plasmatice și proprietăți antiaterogene.
Acidum eicosapentaenoicum
Mecanism
Acid gras omega-3 ce reduce sinteza hepatică a trigliceridelor și optimizează agregabilitatea plachetară.
Acidum docosahexaenoicum
Mecanism
Acid gras polinesaturat omega-3 cu efect hipolipemiant prin reducerea nivelului seric al trigliceridelor.
09.Adjuvanți terapeutici1 medicament
Medicație utilizată ca suport simptomatic pentru limitarea efectelor secundare vasomotorii ale altor terapii hipolipemiante.
Inhibă sinteza de prostaglandine responsabile de reacțiile de tip flush mediate de acidul nicotinic.
De reținut: se administrează în prealabil ca premedicație pentru a preveni flush-ul cutanat indus de niacina clasică.
10.Măsuri non-farmacologice și greșeli de evitat
Măsuri non-farmacologice
Dietoterapie structurată menținută timp de cel puțin 6 luni înaintea farmacoterapiei (cu excepția pacienților cu risc cardiovascular înalt la care statina se inițiază precoce).
Restricție lipidică globală: grăsimi totale < 25-30% din aportul caloric zilnic, cu grăsimi saturate < 7-10% și colesterol exogen < 200-300 mg/zi.
Predominanța acizilor grași mono- și polinesaturați (izomeri cis), fiecare acoperind cel puțin 1/3 din rația lipidică.
Suplimentarea fibrelor dietetice la 25-30 g/zi și aport de glucide complexe în proporție de 50-60% din calorii (zaharuri simple max. 10%).
Activitate fizică structurată: minimum 150 minute/săptămână efort moderat sau 75 minute/săptămână efort intens aerob/rezistență (reduce TG bazale cu până la 30%).
Scădere ponderală de 5-10% pentru diminuarea adipozității viscerale (asociază o scădere de aproximativ 20% a nivelului trigliceridelor).
Renunțare obligatorie la fumat și evitarea consumului de cafea.
Limitarea alcoolului la < 30 g/zi și abstinență strictă în caz de hipertrigliceridemie.
Greșeli de evitat
Nu se asociază gemfibrozilul cu statine în doze mari sau fără decalaj temporal de 12 ore, din cauza riscului major de miopatie și rabdomioliză.
Nu se administrează fenofibratul pe stomacul gol (biodisponibilitatea este semnificativ diminuată în absența alimentelor).
Nu se inițiază și nu se continuă terapia cu statine la femeile aflate în premenopauză care își doresc o sarcină sau care nu utilizează măsuri contraceptive sigure.
Nu se calculează LDL-C prin formula Friedewald dacă trigliceridele depășesc 400 mg/dl sau dacă LDL-C este foarte scăzut (< 50 mg/dl).
Nu se omite monitorizarea transaminazelor hepatice și a nivelului CPK în cursul tratamentului cu statine sau acid nicotinic.
Biochimia lecției
Evaluarea profilului lipidic complet este piatra de temelie în stratificarea riscului cardiovascular aterosclerotic și stabilirea deciziilor terapeutice. Dincolo de simpla dozare a colesterolului total, cuantificarea fracțiunilor aterogene, a trigliceridelor și a apolipoproteinelor reflectă direct dinamica metabolismului lipoproteic și ghidează intensitatea tratamentului.
Valori normale, modificări pe tip de anemie și capcane de
interpretare, după Dobreanu 2015.
Niciun rezultat pentru această căutare.
01.De ce se modifică analizele
Metabolismul lipoproteinelor cuprinde calea exogenă și calea endogenă de transport al lipidelor hidrofobe. Enterocitele asamblează trigliceridele alimentare în chilomicroni (înzestrați cu ApoB48), supuși hidrolizei în capilarele periferice sub acțiunea lipoprotein-lipazei (LPL) activate de cofactorul ApoC-II. În ficat, lipidele endogene sunt ambalate în particule de VLDL (bogate în ApoB100), care prin pierderea treptată a trigliceridelor devin IDL și ulterior LDL, principalul transportor plasmatic al colesterolului. Clearance-ul hepatic al particulelor LDL depinde de legarea la receptorul LDL (LDLR); proteina PCSK9 accelerează degradarea lizozomală a acestor receptori, diminuând epurarea fracțiunii aterogene.
În focarul aterogen, particulele LDL reținute în intimă suferă procese de glicozilare și peroxidare, formând LDL oxidat (LDLox) cu particule mici și dense. LDLox nu mai este recunoscut de receptorul fiziologic, ci este fagocitat nereglementat prin intermediul receptorilor scavenger (SR-A, CD36) de către macrofage, generând celule spumoase ce alcătuiesc centrul necrotic al plăcii. Concomitent, LDLox exercită citotoxicitate endotelială directă, induce sinteza moleculei chemotactice MCP-1, reduce disponibilitatea de oxid nitric (EDRF-NO) și stimulează secreția de citokine proinflamatorii.
Sistemul de apărare antiaterogenă este asigurat prin transportul invers al colesterolului, coordonat de particulele de HDL și ApoA1. Particulele discoidale de HDL nascent extrag colesterolul liber celular prin intermediul transportorilor membranari ABCA1, după care enzima LCAT (activată specific de ApoA1) esterifică colesterolul și formează HDL sferic matur. Ulterior, proteina de transfer CETP mediază schimbul de esteri de colesterol între HDL și lipoproteinele bogate în trigliceride (VLDL, IDL), iar colesterolul este transportat la nivel hepatic, fiind captat prin receptorii SR-B1 și excretat biliar prin transportorii ABCG5 și ABCG8.
02.Analizele de laborator7 analize
Colesterol total (CT)
Marker cantitativ global al încărcăturii aterogene circulante.
Valori normale
< 190 mg/dl (< 5 mmol/L)
Modificări
Înregistrează creșteri moderate (200-300 mg/dl) în dislipidemiile secundare (hipotiroidism, sindrom nefrotic, diabet) și poligenice; atinge valori severe (> 300 mg/dl) sau extreme (> 500 mg/dl / > 13 mmol/L) în forma homozigotă de hipercolesterolemie familială.
Conduită
Ținta la pacienții sănătoși este < 190 mg/dl, iar la cei cu boală cardiovasculară documentată sau diabet zaharat este < 175 mg/dl; determinarea izolată este insuficientă, impunând fracționarea profilului lipidic complet.
Capcane: recoltarea necesită un post alimentar de 10-12 ore; evenimentele acute majore precum infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral pot scădea tranzitor concentrația serică.
LDL-colesterol (LDL-C)
Fracțiune lipoproteică aterogenă cauzală și țintă terapeutică primară.
Valori normale
< 115 mg/dl (< 2,6 mmol/L)
Modificări
Prezintă creșteri marcate în hipercolesterolemia primară fenotip IIa și IIb; nivelurile fără tratament depășesc frecvent 190 mg/dl, atingând ≥ 325 mg/dl (≥ 8,5 mmol/L) în formele certe de hipercolesterolemie familială.
Conduită
Obiective terapeutice stricte: < 100 mg/dl la risc scăzut-moderat, < 70 mg/dl și reducere > 50% la risc crescut, respectiv < 55 mg/dl și reducere > 50% la risc foarte crescut; scăderea la 67 mg/dl stabilizează ateroscleroza, iar la 50 mg/dl induce regresia efectivă a plăcilor.
Capcane: calculat prin formula Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - 0,2 × TG în mg/dl); metoda își pierde acuratețea la TG > 400 mg/dl sau când LDL-C este foarte scăzut (< 50 mg/dl), impunând dozarea directă.
HDL-colesterol (HDL-C)
Fracțiune lipoproteică antiaterogenă (transport invers al colesterolului).
Valori normale
40 mg/dl la bărbați, > 46 mg/dl la femei (1,0 - 1,6 mmol/L)
Modificări
Scade sub 40 mg/dl în sindromul metabolic, obezitate abdominală, diabet zaharat de tip 2, tabagism activ și sedentarism, constituind un factor de risc independent integrat în scorurile de risc global.
Conduită
Valori < 40 mg/dl indică risc crescut și necesită măsuri de optimizare a stilului de viață (exercițiu fizic de rezistență, scădere ponderală) sau terapie cu fibrați; nivelurile protective > 60 mg/dl pot reduce scorul de risc calculat.
Capcane: tratamentul cu beta-blocante neselective scade nivelul de HDL-C; consumul de alcool sau inductorii enzimatici (fenitoină) îl pot crește fără beneficiu antiaterogen real.
Trigliceride (TG)
Marker al lipoproteinelor bogate în trigliceride (chilomicroni, VLDL) și al riscului rezidual.
Valori normale
< 150 mg/dl (< 1,7 mmol/L)
Modificări
Cresc la 200-400 mg/dl în dislipidemia mixtă, rezistența la insulină și consumul cronic de alcool; niveluri masive (> 400-500 mg/dl) survin în deficiențele de LPL/ApoC-II sau formele fenotipice I, IV și V.
Conduită
La pacienții cu LDL-C controlat sub statină, persistența TG reziduale > 200 mg/dl indică adăugarea de fenofibrat sau bezafibrat; valori extreme impun măsuri dietetice drastice și abstinență de alcool pentru prevenirea pancreatitei acute.
Capcane: nivelurile serice au o variabilitate biologică ridicată și cresc semnificativ postprandial; recoltarea impune repaus alimentar strict de minim 10-12 ore.
Non-HDL-colesterol (non-HDL-C)
Cuantificarea întregului conținut de colesterol din particulele aterogene (CT - HDL-C).
Modificări
Crește semnificativ în hiperlipidemiile mixte și sindromul metabolic, reflectând acumularea de particule reziduale VLDL, IDL și LDL bogate în trigliceride.
Conduită
Ținte terapeutice secundare: < 130 mg/dl pentru risc scăzut-moderat, < 100 mg/dl pentru risc crescut și < 85 mg/dl pentru risc foarte crescut; este parametrul de elecție atunci când formula Friedewald nu poate fi aplicată din cauza trigliceridelor crescute.
Capcane: nu necesită post alimentar la fel de strict ca trigliceridele, fiind un parametru mai stabil în evaluarea riscului la pacienții non-a jeun.
Apolipoproteina B (ApoB)
Cuantificarea numărului absolut de particule lipoproteice aterogene circulante.
Modificări
Crește proporțional cu numărul total de particule VLDL, IDL și LDL mici și dense, semnalând un risc rezidual ridicat chiar și la pacienți cu LDL-C aparent normalizat.
Conduită
Ținte conform ghidurilor: < 100 mg/dl (risc moderat), < 80 mg/dl (risc crescut) și < 65 mg/dl (risc foarte crescut); constituie un indicator superior al eficacității tratamentului hipolipemiant intensiv.
Capcane: este o dozare imunochimică specifică, recomandată în profilul lipidic extins la pacienții cu dislipidemie diabetică sau hipertrigliceridemie.
Lipoproteina (a) - Lp(a)
Marker independent de risc aterotrombotic cu determinism genetic.
Valori normale
< 30 mg/dl
Modificări
Crește peste 30 mg/dl din cauze aproape exclusiv genetice, nivelul plasmatic rămânând stabil de-a lungul vieții și neinfluențat de dietă sau stil de viață.
Conduită
Valori > 40 mg/dl asociate cu boală aterosclerotică prematură sau eșec al terapiilor clasice pot orienta către plasmafereză; este recomandată cel puțin o determinare în viață în cadrul profilului lipidic extins.
Capcane: nu răspunde la terapia uzuală cu statine; acidul nicotinic este singurul agent farmacologic clasic capabil să-i reducă parțial concentrația plasmatică.
suspiciune înaltă de Hipercolesterolemie Familială
TG masiv crescute (> 400-500 mg/dl) + ser lactescent refrigerat
risc iminent de pancreatită acută
Raport apoB/apoA1 crescut
predictor puternic de risc cardiovascular aterogen
Formula Friedewald invalidă când TG > 400 mg/dl sau LDL-C < 50 mg/dl → impune dozare directă a LDL-C sau ghidare după non-HDL-C
În curând
Semiologie pentru această lecție
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata.
Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Definiție și semnificație clinică2 carduri
Definiție și semnificație clinică01 / 13
Care este formula Friedewald pentru calculul LDL-C (în mg/dl) și care este condiția obligatorie de aplicare?
click pentru răspuns →
• Formulă: LDL-C = Colesterol total − HDL-colesterol − (0,2 × Trigliceride)
• Condiție: nivelul trigliceridelor trebuie să fie < 400 mg/dl (calculul devine imprecis dacă LDL-C este < 50 mg/dl).
Definiție și semnificație clinică02 / 13
Care este ierarhia factorilor lipidici de risc coronarian, în ordinea descrescătoare a importanței?
click pentru răspuns →
LDL-C crescut (cel mai important factor de risc)
HDL-C scăzut
Colesterol total crescut
Trigliceride crescute
Screening și profil lipidic1 card
Screening și profil lipidic03 / 13
Care sunt obiectivele terapeutice pentru LDL-C în funcție de categoria de risc cardiovascular (RCV)?
click pentru răspuns →
• RCV scăzut-moderat: LDL-C < 100 mg/dl
• RCV crescut: LDL-C < 70 mg/dl și o reducere > 50% față de valoarea de bază
• RCV foarte crescut: LDL-C < 55 mg/dl și o reducere > 50% față de valoarea de bază
Evaluarea pacientului și identificarea cauzei1 card
Evaluarea pacientului și identificarea cauzei04 / 13
Ce valori ale LDL-C sunt necesare pentru stabilizarea, respectiv regresia procesului de ateroscleroză?
click pentru răspuns →
• Stabilizarea aterosclerozei: nivel al LDL-C de 67 mg/dl
• Regresia aterosclerozei: scăderea LDL-C la 50 mg/dl
Hipercolesterolemia familială1 card
Hipercolesterolemia familială05 / 13
Cum se interpretează punctajul Dutch Lipid Clinic Network pentru diagnosticul hipercolesterolemiei familiale (HF)?
Măsuri generale, dietoterapie și activitate fizică3 carduri
Măsuri generale, dietoterapie și activitate fizică06 / 13
Care sunt principalele ținte cantitative privind lipidele, glucidele și fibrele în dietoterapia dislipidemiilor?
click pentru răspuns →
• Lipide totale: reducere la < 25–30% din caloriile totale
• Lipide saturate: limitare la ≈ 10% din rația calorică
• Glucide simple: limitare la 10%
• Glucide complexe: creștere la 55–60% din calorii
• Colesterol alimentar:< 300 mg/zi
• Fibre alimentare: aport de 25–30 g/zi
Măsuri generale, dietoterapie și activitate fizică07 / 13
Care este diferența dintre Treapta 1 și Treapta 2 ale terapiei dietetice în ceea ce privește grăsimile saturate și colesterolul?
click pentru răspuns →
• Treapta 1: grăsimi saturate < 10% din calorii și colesterol < 300 mg/zi
• Treapta 2: grăsimi saturate < 7% din calorii și colesterol < 200 mg/zi(Grăsimile totale rămân < 30% în ambele trepte)
Măsuri generale, dietoterapie și activitate fizică08 / 13
Care sunt etapele strategiei de consiliere pentru modificarea stilului de viață la pacientul dislipidemic?
click pentru răspuns →
Relație terapeutică: stabilirea unei relații de colaborare