Patologia cardiovasculară este o cauză majoră de mortalitate în sarcină, mai ales în contextul creșterii vârstei materne și a factorilor de risc asociați. Cunoașterea modificărilor fiziologice ajută la diferențierea lor de urgențele reale, precum trombembolismul venos sau cardiomiopatia peripartum.
Prevalența bolilor cardiovasculare a crescut la GRAVIDE, deoarece vârsta medie la prima naștere este în creștere, iar o parte dintre paciente prezintă factori de risc precum: fumat, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială și diabet. Patologia cardiovasculară reprezintă una din cauzele majore de mortalitate în sarcină.
Afecțiunile care contraindică formal sarcina sunt: bolile congenitale cianogene severe, coarctația de aortă, dilatația severă de aortă ascendentă, hipertensiunea pulmonară severă, stenoza aortică și mitrală severă, istoricul de cardiomiopatie peripartum, disfuncția ventriculului stâng (FEVS < 30%) și insuficiența cardiacă clasa NYHA III și IV.
Diagnosticul implică o anamneză atentă (istoric personal/familial, prezența unor morți subite în familie) și examen clinic pentru decelarea semnelor de insuficiență cardiacă sau a suflurilor noi/modificate. Înainte de concepție se recomandă electrocardiogramă și ecografie cardiacă transtoracică. Suspiciunea de patologie de aortă impune AngioCT sau IRM cu contrast.
| mOMS I | mOMS II | mOMS II-III | mOMS III | mOMS IV | |
|---|---|---|---|---|---|
| Diagnostic | Afectiuni ușoare, necomplicate: stenoză pulmonară, ductus arteriosus permeabil, prolaps de valvă mitrală | Defecte septale atriale sau ventriculare neoperate | Insuficiență ventriculară stângă ușoară (FE >45%) | Insuficiență ventriculară stângă moderată (FE 30-45%) | Hipertensiune arterială pulmonară |
| Leziuni simple operate cu succes (defecte septale atriale sau ventriculare, ductus arteriosus permeabil, drenaj anormal al venei pulmonare) | Tetralogia Fallot neoperată | Cardiomiopatie hipertrofică | Cardiomiopatie peripartum fără sechele asupra VS, în antecedente | Disfuncție severă de ventricul sistemic (FE <30% sau NYHA clasa III-IV) | |
| Bătăi ectopice, izolate | Majoritatea aritmiiilor (aritmii supra-ventriculare) | Bolii valvulare ne-incadrate WHO I sau IV (stenoză mitrală moderată, stenoză aortică moderată) | Valve mecanice | Cardiomiopatie peripartum cu sechele asupra VS, în antecedente | |
| Sindrom Turner fără dilatație aortică | Sindrom Marfan sau alte sindroame congenitale ale aortei toracice fără dilatație a aortei | VD sistemic cu funcție normală sau ușor scăzută | Stenoză mitrală severă | ||
| Aortă <45 mm în patologia care implică valva bicuspidă | Circulație Fontan. Dacă pacientul este stabil și patologia cardiacă fără complicații | Stenoză aortică severă simptomatică | |||
| Coarctăție aortă operată | Boală cardiacă congenitală cianotică netratată | VD cu funcție moderată sau foarte redusă | |||
| Defect septal atrio-ventricular | Alte bolii cardiace complexe | ||||
| Stenoză mitrală moderată | Dilatație aortică severă (>45 mm în sindromul Marfan sau alte sindroame congenitale ale aortei toracice; >50 mm în valvă aorta bicuspidă, sindrom Turner ASI >25 mm/m², tetralogia Fallot >50 mm) | ||||
| Stenoză aortică severă asimptomatică | Sindrom Ehlers-Danlos | ||||
| Dilatație aortică moderată (40-45 mm în sindromul Marfan sau alte sindroame congenitale ale aortei toracice; 45-50 mm în valvă aorta bicuspidă, sindrom Turner, tetralogia Fallot <50 mm) | Coarctăție severă | ||||
| Tahicardie ventriculară | Circulație Fontan cu orice complicații | ||||
| Risc | Nici o creștere detectabilă a riscului de mortalitate maternă și fără creștere/ușoară creștere a riscului de morbiditate | Risc mic de mortalitate maternă sau risc moderat de morbiditate | Risc crescut intermediar de mortalitate maternă și creștere moderată până la severă a morbidității | Risc semnificativ crescut de mortalitate maternă sau morbiditate severă | Risc extrem de ridicat de mortalitate maternă sau morbiditate severă |
| Consiliere | Da | Da | Da | Da: este necesară consilierea de specialitate | Da: sarcina este contraindicată; dacă apare o sarcină, trebuie discutată întreruperea sarcinii |
| Îngrijire în timpul sarcinii | Spital local | Spital local | Spital de referință | Centru de specialitate de boli cardiace și obstetrică | Centru de specialitate de boli cardiace și obstetrică |
| Vizită de control în timpul sarcinii | O dată sau de 2 ori | O dată pe trimestru | Bilunar | O dată sau de 2 ori pe lună | Lunar |
| Locația nașterii | Spital local | Spital local | Spital de referință | Centru de specialitate de boli cardiace și obstetrică | Centru de specialitate de boli cardiace și |
O pacientă de 28 de ani dorește să rămână însărcinată și se prezintă la medicul de familie pentru evaluare pre-concepțională. Din antecedentele personale reiese o afecțiune cardiacă. Care dintre următoarele reprezintă o contraindicație absolută pentru sarcină?
Aparatul cardiovascular matern prezintă modificări hemodinamice majore caracterizate prin creșterea volumului sanguin, creșterea debitului cardiac, creșterea frecvenței cardiace și scăderea rezistenței vasculare sistemice.
În stadiile avansate ale sarcinii, uterul gravid realizează o compresie severă la nivelul venei cave inferioare. Mecanismul implică și activarea vaso-vagală, alături de absența unei circulații colaterale paravertebrale eficiente. Tabloul clinic al sindromului utero-caval cuprinde fatigabilitate, amețeli, greață, vedere încețoșată și creșterea frecvenței respiratorii.
În cazuri rare, la GRAVIDE poate apărea sincopa la trecerea în decubit dorsal. Aceasta este complet reversibilă la trecerea în poziție laterală sau șezând, manevre care înlătură compresia mecanică pe vena cavă.
O gravidă în luna a 8-a se prezintă acuzând amețeli, greață și vedere încețoșată atunci când stă întinsă pe spate. Care este mecanismul fiziopatologic principal al acestui sindrom?
În primele două trimestre de sarcină, tensiunea arterială prezintă o scădere, în special tensiunea arterială diastolică. În prima săptămână postpartum, femeile pot prezenta o tensiune arterială tranzitoriu crescută, din cauza instabilității hemodinamice. Perioadele de revenire la valorile pre-sarcină sunt variabile.
Sarcina constituie un factor declanșator al aritmiilor, mecanismul principal fiind legat de creșterea debitului cardiac și scăderea rezistențelor sistemice. Supraîncărcarea volemică determină creșterea în dimensiuni a atriilor și ventriculilor. Aritmiile pot apărea și ca o consecință a modificărilor hormonale, emoționale și a creșterii concentrației catecolaminelor.
Simptomatologia clinică este dominată de palpitații și anxietate. Electrocardiograma de rutină decelează frecvent tahicardie sinusală. Se pot identifica aritmii susținute/nesusținute și extrasistole. Înregistrarea Holter ECG/24 ore orientează diagnosticul. Aritmiile pot apărea de novo sau pot fi consecința unor afecțiuni cardiace preexistente.
Sarcina induce un status hipercoagulant prin creșterea concentrației factorilor coagulării și a inhibitorilor fibrinolizei, creșterea rezistenței la proteina C activată și scăderea antitrombinei III și a proteinei S. Riscul de tromboză este amplificat de staza venoasă prin compresie.
Trombofilia (moștenită sau dobândită) reprezintă o condiție protrombotică majoră. Cele mai frecvente mutații sunt: mutația genei factorului V Leiden, deficitul de antitrombină III, mutația genei protrombinei, hiperhomocisteinemia și deficitul de proteine C și S. Starea homozigotă determină un risc de tromboză mai mare comparativ cu starea heterozigotă.
Complicațiile includ tromboză venoasă, trombembolism pulmonar (TEP), preeclampsie, avorturi spontane sau dezvoltare anormală a fătului. Screening-ul trombofiliei este indicat dacă există factori de risc pentru tromboză sau în caz de avorturi spontane inexplicabile.
Tratamentul de elecție la GRAVIDE cu tromboză venoasă sau trombembolism pulmonar este heparina cu greutate moleculară mică (HGMM).
O pacientă gravidă în trimestrul II este diagnosticată cu tromboză venoasă profundă la nivelul membrului inferior stâng. Care este tratamentul anticoagulant de elecție în acest caz?
Simptomele frecvente sunt reprezentate de dispnee la efort, ortopnee, fatigabilitate, tuse seacă, palpitații, edeme periferice și hepatalgii. La examenul obiectiv se decelează matitate la percuția pulmonară și raluri de stază (acumulare de lichid interstițial/alveolar). Cardiomegalia determină creșterea ariei matității cardiace și deplasarea șocului apexian lateral de linia medioclaviculară stângă.
Auscultația cordului evidențiază tahicardie, suflu sistolic apexian (prin regurgitare mitrală secundară) și suflu sistolic tricuspidian (prin regurgitare tricuspidiană secundară). În unele cazuri, pacientele pot prezenta simptomatologia unui edem pulmonar acut.
Algoritmul de diagnostic cuprinde electrocardiograma (evidențiază devierea axului QRS, unde q, scurtarea intervalului PR/QT, aritmii sau modificări de segment ST-undă T) și ecocardiografia. Ecografic se decelează creșterea dimensiunilor VS și AS, creșterea grosimii pereților și a masei VS, dilatarea AD și VD, regurgitări funcționale, pericardite și dilatarea inelelor valvulare.
Recomandările din sursele pentru examenul de specialitate reflectă fidel consensul actual privind managementul cardiovascular în sarcină. Abordarea riscului, contraindicațiile majore și tratamentul anticoagulant rămân aliniate cu ghidurile internaționale de practică.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt factori de risc pentru bolile cardiovasculare în sarcină:
Sunt contraindicații pentru sarcină:
Se poate afirma despre modificările hemodinamice majore din sarcină că:
Sunt manifestări clinice ale sindromului utero-caval:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tensiunea arterială în sarcină:
Sunt cauze ale aritmiilor în sarcină:
Despre statusul hipercoagulant din sarcină se poate spune că:
Sunt complicații ale trombofiliei în sarcină:
NU sunt manifestări clinice ale cardiomiopatiei peripartum:
NU sunt utile în diagnosticul cardiomiopatiei peripartum:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt indicate în tratamentul trombembolismului venos în sarcină:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre evaluarea preconcepțională a pacientelor cu patologie cardiovasculară:
NU sunt cauze ale statusului hipercoagulant din sarcină:
Pacientă gravidă în 34 de săptămâni acuză amețeli, greață, vedere încețoșată și creșterea frecvenței respiratorii apărute în timp ce stătea în decubit dorsal. La trecerea în decubit lateral, simptomele se ameliorează rapid. Care este cel mai probabil diagnostic?
O gravidă cu trombofilie dezvoltă tromboză venoasă profundă la nivelul membrului inferior stâng. Conform ghidurilor, care este tratamentul de elecție pentru această afecțiune în sarcină?
O pacientă cu istoric de cardiomiopatie peripartum la o sarcină anterioară și disfuncție severă de ventricul stâng (fracție de ejecție sub 30%) se prezintă pentru consiliere preconcepțională. Care este atitudinea corectă conform încadrării în clasa de risc mOMS?
O pacientă primigestă în luna a 8-a se prezintă pentru dispnee la efort, ortopnee, tuse seacă și palpitații apărute progresiv. La examenul obiectiv se constată edeme periferice, hepatalgii, matitate la percuția bazelor pulmonare și raluri de stază. Șocul apexian este deplasat lateral de linia medioclaviculară stângă, iar la auscultație se percepe un suflu sistolic apexian și tahicardie. Care este cea mai probabilă patologie cardiovasculară?
O gravidă în 24 de săptămâni acuză palpitații frecvente și stare de anxietate. Examenul clinic este normal. Electrocardiograma evidențiază tahicardie sinusală. Medicul îi explică faptul că sarcina este un factor declanșator al aritmiilor. Care dintre următoarele mecanisme fiziopatologice explică apariția aritmiilor în acest caz?
O pacientă aflată la a treia sarcină (primele două oprite în evoluție prin avorturi spontane inexplicabile) se prezintă pentru luarea în evidență. Medicul recomandă screening-ul pentru trombofilie. Care dintre următoarele mutații sau deficite reprezintă condiții protrombotice frecvent căutate în acest context, conform textului?
Creșterea volumului sanguin, a debitului cardiac și a frecvenței cardiace, alături de scăderea rezistenței vasculare sistemice.
Boli congenitale cianogene severe, coarctația/dilatația de aortă, HTP severă, stenoze valvulare severe, istoric de cardiomiopatie peripartum și FEVS < 30% (NYHA III/IV).
Prin trecerea pacientei în poziție laterală sau șezând, manevre care înlătură compresia pe vena cavă inferioară.
Heparina cu greutate moleculară mică (HGMM).