Hipertensiunea indusă de sarcină complică până la 15% din totalul sarcinilor, fiind o cauză majoră de mortalitate maternă și fetală. Recunoașterea rapidă a semnelor de preeclampsie și managementul corect al tensiunii arteriale sunt esențiale pentru medicul de familie, prevenind complicații devastatoare precum sindromul HELLP sau eclampsia. Mai mult, un episod de preeclampsie funcționează ca un test de stres cardiovascular, semnalând un risc crescut pe termen lung pentru mamă.
Hipertensiunea arterială (HTA) complică 15% din totalul sarcinilor, fiind responsabilă pentru 1/5 din mortalitatea maternă și 1/4 din cea fetală. Prevalența este de 7-17% la nulipare și scade la 2-4% la multipare. Diagnosticul presupune tensiunea arterială sistolică ≥140 mmHg și/sau diastolică ≥90 mmHg, la două determinări diferite, la cel puțin 4 ore distanță, măsurate în decubit lateral stâng sau poziție șezândă.
| Forma de HTA în sarcină | Caracteristici |
|---|---|
| Hipertensiunea preexistentă sarcinii | diagnosticată înainte de S20 sau cunoscută +/- tratată chiar anterior acesteia și care persistă și la 42 de zile postpartum |
| Hipertensiunea gestațională | diagnosticată de novo după S20 + proteinurie = preeclampsia + convulsii = eclampsia aceste forme se remit după 42 de zile postpartum |
| Hipertensiunea preexistentă cu suprapunerea preeclamsei | Hipertensiunea preexistentă sarcinii + preeclampsia |
| Hipertensiunea tranzitorie gestațională | creșteri nesusținute ale tensiunii arteriale pe parcursul sarcinii |
| Hipertensiunea antenal neclasificată | valori crescute ale tensiunii arteriale după S20, la prima măsurare, dar fără să cunoaștem istoricul valorilor tensionale anterioare |
| Sindromul HELLP | HTAG + hemoliză + trombocitopenie + TGO, TGP ! 2 |
Sindromul HELLP reprezintă forma severă de preeclampsie, caracterizată prin hemoliză, creșterea enzimelor hepatice și trombocitopenie. Apare la 0,1-0,6% din totalul sarcinilor și este declanșat de activarea cascadei de coagulare și ischemia tisulară hepatică. Singurul tratament care poate opri cascada sindromului HELLP este nașterea.
| Trombocitopenie |
|---|
| TGO, TGP ! 2 |
| Creatinina >1,1 mg% |
| Edem pulmonar |
| Tulburări cerebrale și/sau vizuale, apărute brusc |
| Preeclampsie | |
| HTA gestațională/ cronică preexistentă și | Proteinurie Proteinurie ≥ 300 mg/24 ore RAC ≥ 30 mg/mmol 2+ dipstick |
|---|---|
| HTA gestațională/ cronică preexistentă și | Disfuncție de organ - injurie renală acută creatinină > 1,1 mg/dl sau dublarea creatininei serice în absența unei afecțiuni renale - hematologic (trombocite sub 150000/mm³, CID, Hemoliză) - disfuncție hepatică (TGO/TGP ≥2x lim superioară - edem pulmonar - sindrom neurologic (cefalee cu debut recent, tulburări de vedere - în absența unui diagnostic, AVC) |
| HTA gestațională/ cronică preexistentă și | Disfuncție utero-placentară (abruptio, imbalanța angiogenica, Doppler aa ombilicale, făt) |
O pacientă primipară în vârstă de 28 de ani se prezintă la control în săptămâna 24 de sarcină. Tensiunea arterială este 145/95 mmHg la două măsurători, iar sumarul de urină arată proteinurie 2+. Anterior sarcinii, pacienta era normotensivă. Care este diagnosticul cel mai probabil?
În mod normal, în primul trimestru apare o vasodilatație activă care determină o scădere cu 10 mmHg a tensiunii diastolice în săptămânile 13-20. La femeile care dezvoltă HTA gestațională (HTAG), are loc un proces de placentare imperfectă în jurul săptămânii 20 de sarcină. Acest lucru generează un status de vasoconstricție, hipoperfuzie cu ischemie placentară și disfuncție endotelială.
În mod patologic, în a doua etapă de invazie trofoblastică, arteriolele uterine spiralate nu pierd tunica medie musculară. Ele devin arteriole de rezistență, menținând un tonus crescut care limitează fluxul sanguin către placentă, declanșând eliberarea de radicali liberi și endotelină.
| primipare |
|---|
| vârsta peste 40 de ani |
| molă hidatiformă |
| antecedente heredocolaterale (mamă, soră) de HTAG |
| antecedente personale de preeclampsie la sarcini anterioare |
| sarcini multiple |
| sarcină obținută prin fertilizare in vitro |
| antecedente personale de HTA preexistentă sarcinii, diabet zaharat, creșterea rezistenței la insulină, boală cronică de rinichi, obezitate, lupus eritematos sistemic, trombofilie |
| condiții socioeconomice reduse |
| rasa neagră |
| Nivel de risc | Factori de risc |
|---|---|
| Risc crescut |
|
| Risc mediu |
|
De cele mai multe ori, HTA este asimptomatică și descoperită întâmplător. Când devine simptomatică, GRAVIDĂ poate acuza cefalee frontală sau occipitală, tulburări vizuale (scotom, fosfene, amauroză) sau dureri abdominale în epigastru și hipocondrul drept. În trimestrul al II-lea se remarcă agravarea bruscă a edemelor, care nu cedează la repausul nocturn.
O creștere excesivă în greutate de peste 2 kg/săptămână reprezintă un semnal de alarmă major pentru intensificarea monitorizării.
Monitorizarea paraclinică include evaluarea proteinuriei pe 24 de ore (valori de peste 2 g/zi impun atenție sporită), a enzimelor hepatice, creatininei și acidului uric. Ecografia Doppler a arterelor uterine în săptămânile 16-20 este esențială pentru a detecta hipoperfuzia uteroplacentară, asociată cu risc crescut de preeclampsie și întârziere a creșterii intrauterine.
Se efectuează în săptămânile 28-30 de sarcină. Se măsoară TA în decubit lateral stâng, apoi în decubit dorsal la 1 și 5 minute. O creștere a TA cu ≥20 mm Hg reprezintă un test pozitiv; 93% dintre primiparele cu test pozitiv vor dezvolta HTA în sarcină.
O gravidă în săptămâna 29 efectuează testul postural (roll over test). Tensiunea arterială îi crește de la 110/70 mmHg în decubit lateral stâng la 135/85 mmHg în decubit dorsal. Ce semnificație are acest rezultat?
Prevenția primară implică administrarea de Aspirină 100-150 mg/zi în doză unică seara, între săptămânile 11-35, la GRAVIDE cu risc moderat sau crescut de preeclampsie. Femeile hipertensive care planifică o sarcină trebuie să oprească terapia cu inhibitori de enzimă de conversie (IECA) sau sartani și să le înlocuiască cu alfa-metildopa sau nifedipin retard.
Sunt strict contraindicate: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanții receptorilor angiotensinei (sartanii) și inhibitorii direcți ai reninei.
Monitorizarea gravidelor cu HTAG necesită evaluarea zilnică a mișcărilor fetale, controlul TA de două ori pe săptămână și efectuarea unui test non-stres după săptămâna 28 (o dată pe săptămână pentru HTAG, de două ori pentru preeclampsie). Frecvența cardiacă fetală trebuie să crească cu 15 bătăi pe minut în timpul mișcărilor active.
Tratamentul medicamentos se inițiază la valori ale TAS ≥ 140 mmHg și TAD ≥ 90 mmHg. Este important să nu se scadă TAD sub 80 mmHg. Antihipertensivele de primă linie utilizate în România sunt alfa-metildopa, nifedipina și metoprololul. Pentru urgențe în mediul rural, se poate administra nifedipină 10 mg oral, repetabilă la o oră.
| HTA ușoară, moderată |
|
|---|---|
| HTA severăTAS ≥160 mmHgTAD ≥110 mmHg |
|
| Sindromul HELLP |
|
O pacientă cu hipertensiune arterială cronică planifică o sarcină. În prezent urmează tratament cu perindopril și indapamidă. Care este conduita corectă privind medicația antihipertensivă?
Postpartum, alfa-metildopa trebuie oprită în maximum 2 zile din cauza riscului de a favoriza depresia și psihoza postpartum. Lăuzele se pot externa dacă la 48-72 ore au analize normale și TA ≤ 149/99 mmHg. La externare, primesc un plan strict de monitorizare a tensiunii arteriale.
Dacă la 8 săptămâni postpartum persistă hipertensiunea, pacienta trebuie îndrumată către medicul specialist pentru reclasificare și investigații suplimentare.
Femeile cu istoric de preeclampsie au un risc dublu de boală cardiacă ischemică, accident vascular cerebral și evenimente tromboembolice în următorii 5-15 ani. Riscul de a dezvolta HTA cronică este de patru ori mai mare. Riscul maxim cardiovascular se înregistrează la femeile cu preeclampsie cu debut precoce (naștere înainte de săptămâna 32) sau cu feți morți/retard de creștere.
Managementul hipertensiunii în sarcină este un domeniu în continuă evoluție. Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă, ghidul ESC 2023 privind bolile cardiovasculare în sarcină aduce nuanțări importante privind alegerea betablocantelor și pragurile de inițiere a tratamentului.
În practica curentă, alegerea antihipertensivului trebuie să echilibreze eficiența maternă cu siguranța fetală. Există o diferență de preferință între betablocantele recomandate. Sursă: ESC 2023
Momentul inițierii medicației antihipertensive depinde de tipul de hipertensiune (gestațională vs. cronică) și de prezența comorbidităților. Sursă: ESC 2023
În concluzie, principalele actualizări aduse de ghidurile europene vizează:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt adevărate următoarele afirmații despre formele de hipertensiune arterială în sarcină:
Sunt criterii de diagnostic pentru preeclampsia în absența proteinuriei:
Sunt factori de risc pentru hipertensiunea gestațională:
Sunt manifestări clinice ale hipertensiunii arteriale induse de sarcină:
Despre monitorizarea gravidelor cu hipertensiune arterială se poate spune că:
Despre prevenția preeclampsiei la gravidele cu risc NU se poate spune că:
Sunt contraindicații pentru tratamentul antihipertensiv în timpul sarcinii:
Sunt cauze ale hipertensiunii gestaționale:
Sunt complicații ale sindromului HELLP:
Despre evoluția tensiunii arteriale în sarcina normală NU se poate spune că:
Se poate afirma despre riscul cardiovascular pe termen lung după preeclampsie că:
Sunt FALSE următoarele informații:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre testul postural (roll over test):
Despre tratamentul HTA postpartum NU se poate spune că:
Pacientă 28 ani, primipară, se prezintă la medicul de familie în săptămâna 16 de sarcină. La măsurarea TA se constată valori de 145/95 mmHg, confirmate la 6 ore distanță. Nu are istoric medical cunoscut. Examenul de urină nu arată proteinurie. Care este diagnosticul corect conform ESC-2023?
Gravidă 32 ani, în săptămâna 34 de sarcină, prezintă TA 155/100 mmHg (anterior normală). Acuză cefalee frontală pulsatilă și fosfene. Analizele arată proteinurie 2+ pe dipstick, creatinină 0.8 mg/dl, trombocite 200.000/mm3. Care este diagnosticul?
Femeie 35 ani, însărcinată în 12 săptămâni, se prezintă pentru luarea în evidență. În antecedente are o sarcină complicată cu preeclampsie severă la 30 de săptămâni. TA actuală este 120/70 mmHg. Ce atitudine profilactică este indicată conform ghidurilor?
Pacientă 29 ani, G2P1, în săptămâna 36 de sarcină, se prezintă la camera de gardă acuzând dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. TA este 165/110 mmHg. Analizele de laborator de urgență relevă: Hb 9 g/dl cu schizocite pe frotiu, trombocite 80.000/mm3, TGO 150 U/L (normal < 35), TGP 140 U/L, creatinină 1.0 mg/dl. Care este diagnosticul cel mai probabil și mecanismul principal implicat?
O lăuză de 30 de ani, care a urmat tratament cu alfa-metildopa 1000 mg/zi pentru hipertensiune gestațională, se află în ziua a 3-a postpartum. TA actuală este 135/85 mmHg. Analizele (hemoleucogramă, funcție renală și hepatică) recoltate la 48h sunt în limite normale. Ce recomandare terapeutică este corectă în acest moment?
O gravidă de 38 de ani, din mediul rural, aflată în săptămâna 32 de sarcină, se prezintă la cabinetul medicului de familie acuzând cefalee occipitală severă, tulburări de vedere (scotoame) și creștere bruscă în greutate (3 kg în ultima săptămână). La examinare, prezintă edeme masive la nivelul membrelor inferioare care nu cedează la repaus. TA este 170/115 mmHg. Până la sosirea ambulanței pentru transferul la spital, care este atitudinea terapeutică recomandată de ghiduri pentru medicul de familie?
TAS ≥140 mmHg și/sau TAD ≥90 mmHg, la două determinări la cel puțin 4 ore distanță.
Hemoliză, creșterea enzimelor hepatice (TGO, TGP) și trombocitopenie.
Cu Aspirină 100-150 mg/zi seara, între săptămânile 11-35, la gravidele cu risc moderat sau crescut.
IECA, sartanii și inhibitorii direcți ai reninei.
Deoarece favorizează apariția depresiei și psihozei postpartum.
Risc dublu de boală cardiacă ischemică și AVC, și risc de patru ori mai mare de a dezvolta HTA cronică.