Infertilitatea

Definiție și momentul evaluării · Anamneza și investigații de bază · Cauze feminine · Cauze masculine

De ce contează

Infertilitatea este o problemă de sănătate publică ce afectează 1 din 6 persoane la vârsta reproductivă. Medicul de familie are un rol crucial în inițierea corectă a evaluării, recunoașterea factorilor de risc și îndrumarea timpurie a cuplurilor către investigații specifice, optimizând astfel șansele de concepție.

Definiție și momentul evaluării

Infertilitatea este o problemă globală frecventă, estimările sugerând că afectează aproximativ una din șase persoane aflate la vârsta reproductivă.

Momentul inițierii evaluării

Ghidează decizia de a începe investigațiile în funcție de vârstă și factorii de risc asociați.

Când se inițiază evaluarea infertilității

Femei < 35 ani: după 12 luni de relații sexuale frecvente neprotejate, în absența factorilor de risc.
Femei 35-40 ani: după 6 luni de contact sexual frecvent neprotejat.
Evaluare imediată (femei): vârsta > 40 de ani, istoric de oligomenoree/amenoree, endometrioză avansată, boală tubară/uterină, sau antecedente de chimioterapie/radioterapie.
Evaluare imediată (bărbați): antecedente de operații inghinale/testiculare, oreion la vârsta adultă, disfuncții sexuale, impotență sau expunere la chimioterapie/radioterapie.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O pacientă de 37 de ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă la cabinet dorind să conceapă un copil. De cât timp trebuie să încerce natural înainte de a iniția evaluarea pentru infertilitate?

A Imediat, având în vedere vârsta.

Greșit — GREȘIT — Evaluarea imediată este rezervată femeilor peste 40 de ani sau celor cu factori de risc asociați.

B După 6 luni de contact sexual frecvent neprotejat.

Corect — CORECT — Pentru femeile între 35 și 40 de ani, evaluarea se inițiază după 6 luni de încercări.

C După 12 luni de contact sexual frecvent neprotejat.

Greșit — GREȘIT — Aceasta este recomandarea standard pentru femeile sub 35 de ani.

D După 2 ani de încercări nereușite.

Greșit — GREȘIT — Așteptarea de 2 ani întârzie nejustificat diagnosticul și scade șansele de succes.

E Doar dacă prezintă neregularități menstruale.

Greșit — GREȘIT — Vârsta în sine dictează scurtarea intervalului de așteptare la 6 luni, independent de regularitatea ciclului.

Anamneza și investigații de bază

Comparație

Anamneza pacientului cu infertilitate

Sex Masculin

Durata: Durata infertilității
Istoric reproductiv: Fertilitate în alte relații
Antecedente: Medicale/chirurgicale (intervenții testiculare, infecție urliană)
Medicamente: Tratamente curente
Oncologic: Istoric de chimioterapie sau radioterapie
Stil de viață: Fumat, alcool, droguri, expunere la toxice
Sfera sexuală: Disfuncții sexuale, impotență, frecvența raporturilor, utilizare lubrifianți
Tratamente: Teste și terapii anterioare pentru infertilitate
Alte simptome: -

Sex Feminin

Durata: Durata infertilității
Istoric reproductiv: Numărul și rezultatul sarcinilor anterioare (inclusiv ectopice și avorturi spontane)
Antecedente: Ginecologice (BIP, fibroame, endometrioză, displazie, chirurgie pelvină), istoric menstrual, dismenoree
Medicamente: Tratamente curente
Oncologic: Istoric de chimioterapie sau radioterapie
Stil de viață: Fumat, alcool, droguri, expunere la toxice, dietă, exerciții fizice
Sfera sexuală: Frecvența raporturilor, utilizare lubrifianți, durere profundă la contact (sugestivă pentru endometrioză)
Tratamente: Teste și terapii anterioare pentru infertilitate
Alte simptome: Dureri pelvine/abdominale, simptome tiroidiene

Evaluarea de bază include istoricul, examenul fizic, analiza spermei și evaluarea permeabilității trompelor și a uterului prin histerosalpingografie, histeroscopie, ecografie sau laparoscopie.

Testele de laborator uzuale evaluează rezerva ovariană (dozarea FSH și estradiolului în ziua 3 a ciclului, hormonul anti-Müllerian și numărul de foliculi antrali). Se determină suplimentar TSH, prolactina, testosteronul, DHEA-s și se caută infecții asimptomatice (anticorpi anti-Chlamydia).

Cauze feminine

Factorii specifici feminini includ disfuncția ovulatorie, afectarea trompelor uterine, endometrioza și factorii cervicali.

Tulburările de ovulație și SOP

Tulburările de ovulație sunt prezente la ~20% dintre femeile infertile. Cea mai comună este anovulația OMS de tip II, caracterizată prin niveluri serice normale de gonadotrofină. Sindromul ovarului polichistic (SOP) reprezintă 75% din aceste cazuri, asociind frecvent neregularități menstruale, hirsutism și obezitate.

Tabelul 1

Clasificarea disfuncțiilor ovulatorii

glisează lateral

Tipul disfuncției	Site-ul leziunii	Profil hormonal	Condiții clinice
Grup OMS IHipogonadotrofieHipogonadism	Central	FSH ↓ Estradiol ↓ Prolactina N	Amenoree hipotalamică Scădere excesivă în greutate/Efort fizic intens/Stres Sindrom Kallmans, Sindrom Sheehan Tumori pituitare
Grup OMS IINormogonadotrofieNormogonadism	Axa hipotalamo-hipofizo-ovariană	FSH normal Estradiol normal Prolactina N	Anovulație SOP (75% din femeile cu anovulație) Tumori ale glandelor suprarenale Hiperplazia adrenală congenitală
Grup OMS IIIHipergonadotrofieHipergonadism	Insuficiență ovariană	FSH ↑ Estradiol ↓ Prolactina N	Sindrom Turner Chimioterapie Expunere la radiații
Hiperprolactinemia	Central	FSH ↓ Estradiol ↓ Prolactina N ↑	Adenom pituitar Hipotiroidism Insuficiență renală cronică Medicamente (COC, metildopa, metoclopramide, finotiazine, etc.)

Afectarea tubară și endometrioza

Afectarea trompelor uterine reprezintă 15-20% din infertilitatea primară și 40% din cea secundară, fiind cauzată majoritar de boala inflamatorie pelvină (BIP) post-infecție cu Chlamydia. Intervențiile chirurgicale pelvine cresc riscul de aderențe peritubare.

Endometrioza (prezența țesutului endometrial extrauterin) afectează ~10% dintre femeile infertile, iar 30-40% dintre pacientele cu endometrioză sunt infertile. Mecanismele incriminate includ modificări anatomice pelvine, inflamația locală, tulburările de ovulație și impactul negativ asupra ovocitelor și embrionilor.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O pacientă de 28 de ani cu obezitate și hirsutism este investigată pentru infertilitate primară. Profilul hormonal arată niveluri normale de FSH și estradiol. În ce categorie de disfuncție ovulatorie OMS se încadrează cel mai probabil?

A Grup OMS I (Hipogonadotrofie)

Greșit — GREȘIT — Aceasta asociază FSH și estradiol scăzute (ex. amenoree hipotalamică).

B Grup OMS II (Normogonadotrofie)

Corect — CORECT — Sindromul ovarului polichistic (SOP) este prototipul grupului II, având FSH și estradiol normale, și reprezintă 75% din aceste cazuri.

C Grup OMS III (Hipergonadotrofie)

Greșit — GREȘIT — Reprezintă insuficiența ovariană, cu FSH crescut și estradiol scăzut.

D Hiperprolactinemie

Greșit — GREȘIT — Se caracterizează prin prolactină crescută, nu se potrivește cu descrierea clasică a SOP normogonadotrop.

E Disfuncție post-testiculară

Greșit — GREȘIT — Aceasta este o cauză de infertilitate masculină, nu feminină.

Cauze masculine

Infertilitatea de cauză masculină se definește prin parametri suboptimali ai spermogramei. Factorii masculini reprezintă cauza principală în 25% din cazuri și contribuie la etiologie în alte 25%.

Tabelul 2

Clasificarea infertilității masculine

Tip
Pre-testiculară	Hipogonadism hipogonadotrop Cauze genetice – sindromul Klinefelter (XXY) care conduc la hypogonadism Medicamente – agenți de chimioterapie, steroizi anabolizanți, spironolactonă, cimetidine Infectii – oreion care duc la orhită/epididimită Anticorpi antispermatozoizi Tumori hipofizare
Testiculare	Torsiunea testiculară Varicocel
Post-testiculară	Vasectomie post testiculară – secțiunea chirurgicală a canalului deferent Absența canalului deferent este adesea legată de afecțiuni genetice precum fibroza chistică Probleme sexuale (erecție/ejaculare)

Sindromul metabolic și infertilitatea inexplicabilă

Impactul sindromului metabolic

Sindromul metabolic (SM) afectează negativ fertilitatea la ambele sexe. La bărbați, se asociază cu hipogonadism, creșterea temperaturii scrotale și scăderea motilității și concentrației spermatozoizilor, plus fragmentarea ADN-ului spermatic. La femei, SM provoacă anomalii ale axei hipotalamo-hipofizare, tulburări ale ciclului menstrual și oligo/anovulație.

CalculatorIndicele de masă corporală cu clasificare OMS

Calculator interactiv — în curând.

Infertilitatea inexplicabilă

Reprezintă 20-30% din cazuri și este definită prin absența anomaliilor la analiza de rutină a spermei, testele de ovulație și evaluarea permeabilității tubare, în ciuda dificultăților de concepție.

Management

Managementul infertilității inexplicabile necesită o abordare rațională și etapizată. Prima linie constă în intervenții cu resurse reduse: modificări ale stilului de viață și act sexual programat.

În caz de eșec, se trece la administrarea de citrat de clomifen (CC) asociat cu inseminarea intrauterină (IUI). Opțiunile finale, mai invazive, includ terapia cu gonadotropine plus IUI sau procedura de fertilizare in vitro (FIV).

Personalizarea tratamentului

Managementul infertilității trebuie personalizat pentru fiecare cuplu. Identificarea unei cauze specifice permite corectarea etiologiilor reversibile și depășirea factorilor ireversibili prin terapie medicamentoasă, chirurgie sau proceduri de reproducere asistată.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un cuplu este diagnosticat cu infertilitate inexplicabilă după o evaluare completă care nu a decelat nicio anomalie. Care este prima linie de management recomandată?

A Fertilizare in vitro (FIV) imediată.

Greșit — GREȘIT — FIV este o opțiune finală, invazivă, rezervată eșecurilor tratamentelor anterioare.

B Administrarea de gonadotropine cu inseminare intrauterină.

Greșit — GREȘIT — Este o opțiune de linia a doua, indicată de obicei după eșecul clomifenului.

C Modificări ale stilului de viață și act sexual programat.

Corect — CORECT — Managementul este etapizat, începând mereu cu intervenții cu resurse reduse și minim invazive.

D Laparoscopie exploratorie cu adezioliză.

Greșit — GREȘIT — Nu este indicată empiric în absența suspiciunii clinice sau imagistice de patologie tubară/endometrioză.

E Administrare de citrat de clomifen fără inseminare.

Greșit — GREȘIT — Ghidurile recomandă citratul de clomifen asociat cu inseminarea intrauterină (IUI) ca pas următor, nu izolat.

Surse examen vs Ghiduri actuale

Recomandările din sursele pentru examen privind evaluarea și managementul infertilității rămân aliniate cu ghidurile actuale de specialitate. Abordarea etapizată și clasificarea etiologică sunt susținute de literatura recentă.

Fără divergențe semnificative

Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.

Surse verificate:

Felicitări — ai parcurs lecția!

Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.

Grile de examen

20 grile · verifică-ți răspunsurile

Grila 1

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

1 / 20

NU se poate afirma despre momentul inițierii evaluării infertilității că:

A După 12 luni de relații sexuale pentru femeile cu antecedente de endometrioză avansată.

Corect — Fals — în cazul antecedentelor de endometrioză avansată, evaluarea se face la prezentare, nu după 12 luni.

B După 12 luni de relații sexuale frecvente neprotejate pentru femeile sub 35 de ani fără factori de risc.

Greșit — Adevărat — acesta este intervalul standard pentru femeile sub 35 de ani fără factori de risc.

C După șase luni de sex frecvent neprotejat pentru femeile cu vârsta între 35 și 40 ani.

Greșit — Adevărat — vârsta maternă avansată scurtează perioada de așteptare la 6 luni.

D După 6 luni de relații sexuale pentru bărbații cu antecedente de operații testiculare.

Corect — Fals — pentru bărbații cu antecedente de operații testiculare, evaluarea se face la prezentare.

E La prezentare, indiferent de frecvența actului sexual, pentru femeile peste 40 de ani.

Greșit — Adevărat — pentru femeile peste 40 de ani evaluarea se face imediat la prezentare.

Grila 2

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

2 / 20

Sunt cauze ale infertilității masculine de tip pre-testicular:

A Torsiunea testiculară

Greșit — Fals — torsiunea testiculară este o cauză de tip testicular, nu pre-testicular.

B Sindromul Klinefelter (XXY)

Corect — Adevărat — sindromul Klinefelter este o cauză genetică pre-testiculară care conduce la hipogonadism.

C Infecția urliană care duce la orhită

Corect — Adevărat — oreionul care duce la orhită/epididimită este clasificat ca o cauză pre-testiculară.

D Varicocelul

Greșit — Fals — varicocelul se încadrează în cauzele testiculare de infertilitate masculină.

E Absența canalului deferent

Greșit — Fals — absența canalului deferent este o cauză post-testiculară.

Grila 3

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

3 / 20

Sunt utile în diagnosticul cauzelor de infertilitate:

A Biopsia testiculară de rutină

Greșit — Fals — biopsia testiculară nu este menționată ca parte a evaluării de bază a infertilității.

B Determinarea anticorpilor anti-Chlamydia

Corect — Adevărat — evidențierea infecțiilor asimptomatice face parte din testele de laborator obișnuite.

C Histerosalpingografia

Corect — Adevărat — este utilizată în evaluarea de bază pentru trompele uterine și uter.

D Analiza spermei

Corect — Adevărat — analiza spermei este o componentă esențială a evaluării de bază.

E Determinarea nivelului seric al hormonului anti-müllerian

Corect — Adevărat — face parte din testele obișnuite pentru evaluarea rezervei ovariene.

Grila 4

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

4 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre sindromul ovarului polichistic:

A Face parte din grupul OMS III de disfuncții ovulatorii.

Greșit — Fals — SOP se încadrează în grupul OMS II (normogonadotrofie).

B Se caracterizează prin niveluri serice scăzute ale gonadotrofinei.

Greșit — Fals — SOP face parte din grupul OMS II, caracterizat prin normogonadotrofie (FSH normal).

C Poate prezenta neregularități menstruale, hirsutism și obezitate.

Corect — Adevărat — SOP este un grup eterogen care asociază frecvent aceste manifestări clinice.

D Este o cauză de hipergonadism cu insuficiență ovariană.

Greșit — Fals — hipergonadismul cu insuficiență ovariană definește grupul OMS III, nu SOP.

E Reprezintă 75% din cazurile femeilor cu anovulație.

Corect — Adevărat — SOP reprezintă trei sferturi din toate cazurile de anovulație.

Grila 5

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

5 / 20

NU sunt cauze ale disfuncției ovulatorii de tip OMS I:

A Efortul fizic intens

Greșit — Adevărat — efortul fizic intens poate determina amenoree hipotalamică (OMS I).

B Sindromul Sheehan

Greșit — Adevărat — sindromul Sheehan afectează axa centrală, încadrându-se în grupul OMS I.

C Hiperplazia adrenală congenitală

Corect — Fals — hiperplazia adrenală congenitală face parte din grupul OMS II (normogonadotrofie).

D Scăderea excesivă în greutate

Greșit — Adevărat — scăderea excesivă în greutate este o cauză centrală de hipogonadotrofie (OMS I).

E Sindromul Turner

Corect — Fals — sindromul Turner este o cauză de insuficiență ovariană (Grup OMS III).

Grila 6

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

6 / 20

Despre afectarea trompelor uterine se poate spune că:

A Infecția cu Chlamydia nu influențează riscul de afectare tubară.

Greșit — Fals — BIP poate apărea frecvent ca urmare a infecției cu Chlamydia, afectând trompele.

B Reprezintă 40% din cazurile de infertilitate secundară.

Corect — Adevărat — incidența afectării tubare crește la 40% în cazul infertilității secundare.

C Reprezintă 15-20% din toate cazurile de infertilitate primară.

Corect — Adevărat — afectarea tubară este responsabilă pentru 15-20% din cazurile de infertilitate primară.

D Majoritatea cazurilor sunt cauzate de boala inflamatorie pelvină.

Corect — Adevărat — boala inflamatorie pelvină (BIP) este cauza majoritară a infertilității tubare.

E Chirurgia pelvină scade riscul de aderențe peritubare.

Greșit — Fals — chirurgia pelvină și abdominală crește riscul de aderențe peritubare.

Grila 7

Grilă · alege un răspuns

7 / 20

NU sunt factori de risc pentru infertilitate:

A Expunerea profesională la substanțe toxice

Greșit — Adevărat — expunerea la toxice trebuie investigată în istoricul medical al cuplului.

B Fumatul

Greșit — Adevărat — fumatul este un factor de risc evaluat în anamneza ambelor sexe.

C Consumul de alcool

Greșit — Adevărat — consumul de alcool este un factor de risc recunoscut pentru infertilitate.

D Consumul de acid folic

Corect — Fals — consumul de acid folic nu este un factor de risc pentru infertilitate.

E Utilizarea de lubrifianți în timpul actului sexual

Greșit — Adevărat — anumiți lubrifianți pot fi toxici pentru spermatozoizi, afectând fertilitatea.

Grila 8

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

8 / 20

Sunt adevărate următoarele informații:

A Aproximativ 10% dintre femeile infertile sunt afectate de endometrioză.

Corect — Adevărat — endometrioza afectează circa 10% dintre femeile care se prezintă cu infertilitate.

B Infertilitatea inexplicabilă reprezintă 20-30% dintre cazurile de infertilitate.

Corect — Adevărat — 20-30% din cazuri nu au o cauză identificabilă la analizele de rutină.

C Factorii specifici masculini reprezintă cauza principală a infertilității în 50% din cazuri.

Greșit — Fals — factorii masculini sunt cauza principală în 25% din cazuri și contributori în alte 25%.

D Infertilitatea inexplicabilă se diagnostichează când parametrii spermogramei sunt suboptimali.

Greșit — Fals — se diagnostichează tocmai când NU sunt identificate anomalii în analizele de rutină.

E Endometrioza este definită ca prezența țesutului endometrial în interiorul miometrului.

Greșit — Fals — endometrioza este prezența țesutului endometrial în afara cavității uterine (în miometru se numește adenomioză).

Grila 9

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

9 / 20

Sunt cauze ale disfuncției ovulatorii de tip OMS III:

A Tumorile glandelor suprarenale

Greșit — Fals — tumorile suprarenale se asociază cu normogonadotrofie (OMS II).

B Chimioterapia

Corect — Adevărat — chimioterapia poate distruge rezerva ovariană, ducând la hipergonadism.

C Expunerea la radiații

Corect — Adevărat — expunerea la radiații este o cauză recunoscută de insuficiență ovariană (OMS III).

D Sindromul Kallmans

Greșit — Fals — sindromul Kallmans este o cauză centrală de hipogonadotrofie (OMS I).

E Sindromul Turner

Corect — Adevărat — sindromul Turner determină insuficiență ovariană (hipergonadotrofie).

Grila 10

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

10 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre infertilitatea inexplicabilă:

A Afectează aproximativ 20-30% dintre cuplurile cu infertilitate.

Corect — Adevărat — este o proporție semnificativă din totalul cazurilor de infertilitate.

B Se asociază frecvent cu absența canalului deferent la partener.

Greșit — Fals — absența canalului deferent este o cauză masculină clar identificabilă, deci nu e infertilitate inexplicabilă.

C Administrarea de citrat de clomifen este o opțiune terapeutică de linia a doua.

Corect — Adevărat — se utilizează dacă modificările stilului de viață și actul sexual programat nu au succes.

D Reprezintă situația în care nu sunt identificate anomalii în analizele de rutină.

Corect — Adevărat — diagnosticul se pune prin excluderea altor cauze la testele standard.

E Managementul inițial implică direct procedura de fertilizare in vitro (FIV).

Greșit — Fals — managementul este etapizat, începând cu modificări ale stilului de viață; FIV este ultima opțiune.

Grila 11

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

11 / 20

Despre relația dintre sindromul metabolic și fertilitate NU se poate spune că:

A La bărbați, se asociază cu creșterea temperaturii scrotale.

Greșit — Adevărat — sindromul metabolic la bărbați crește temperatura scrotală și afectează spermatogeneza.

B La bărbați, se asociază cu hipogonadismul.

Greșit — Adevărat — hipogonadismul este o consecință recunoscută a SM la bărbați.

C La bărbați, determină scăderea fragmentării ADN-ului spermatozoizilor.

Corect — Fals — sindromul metabolic determină CREȘTEREA fragmentării ADN-ului spermatozoizilor.

D La femei, poate provoca anomalii ale axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.

Greșit — Adevărat — SM afectează axa hormonală centrală la femei.

E La femei, este o cauză frecventă de polimenoree cu ovulație multiplă.

Corect — Fals — SM provoacă oligo- sau anovulație (absența sau scăderea ovulației), nu ovulație multiplă.

Grila 12

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

12 / 20

Despre evaluarea rezervei ovariene se poate spune că:

A Poate include evaluarea numărului de foliculi antrali.

Corect — Adevărat — numărătoarea foliculilor antrali ecografic este un indicator fidel al rezervei.

B Include determinarea nivelului de estradiol în ziua 3.

Corect — Adevărat — estradiolul în ziua 3 se dozează împreună cu FSH-ul.

C Necesită obligatoriu biopsie ovariană pentru confirmare.

Greșit — Fals — evaluarea rezervei ovariene se face prin teste de sânge și ecografie, nu prin biopsie.

D Include determinarea nivelului seric al FSH în ziua 3.

Corect — Adevărat — FSH-ul în ziua 3 este un marker standard pentru rezerva ovariană.

E Se bazează pe nivelul hormonului anti-müllerian.

Corect — Adevărat — hormonul anti-müllerian (AMH) este un test cheie pentru rezerva ovariană.

Grila 13

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

13 / 20

Sunt cauze ale hiperprolactinemiei:

A Hipotiroidismul

Corect — Adevărat — hipotiroidismul primar poate determina hiperprolactinemie secundară.

B Utilizarea de spironolactonă

Greșit — Fals — spironolactona este o cauză de hipogonadism pre-testicular la bărbați, nu de hiperprolactinemie.

C Utilizarea de metoclopramid

Corect — Adevărat — metoclopramidul este un medicament recunoscut ca inductor de hiperprolactinemie.

D Insuficiența renală cronică

Corect — Adevărat — scăderea clearance-ului prolactinei în IRC duce la niveluri crescute.

E Adenomul pituitar

Corect — Adevărat — adenomul pituitar (prolactinomul) este o cauză centrală clasică.

Grila 14

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

14 / 20

Sunt indicate în tratamentul infertilității inexplicabile:

A Modificările ale stilului de viață

Corect — Adevărat — reprezintă prima treaptă, cu consum redus de resurse.

B Actul sexual programat

Corect — Adevărat — se recomandă în faza inițială a managementului.

C Inseminarea intrauterină (IUI)

Corect — Adevărat — IUI, cu sau fără stimulare, este indicată în abordarea etapizată.

D Vasectomia

Greșit — Fals — vasectomia este o metodă de contracepție definitivă masculină, nu un tratament pentru infertilitate.

E Citratul de clomifen

Corect — Adevărat — este o opțiune dacă tratamentele inițiale nu au succes.

Grila 15

Grilă · alege un răspuns

15 / 20

Femeie 36 ani, încearcă să conceapă de 8 luni fără succes. Fără antecedente patologice, cicluri regulate. Soțul are 38 ani, fără probleme medicale. Care este atitudinea corectă privind evaluarea infertilității?

A Se amână evaluarea deoarece pacienta are cicluri regulate.

Greșit — Fals — regularitatea ciclurilor nu exclude alte cauze (tubare, masculine), evaluarea este indicată.

B Se recomandă direct fertilizare in vitro.

Greșit — Fals — FIV este o opțiune avansată, nu prima atitudine înainte de evaluare.

C Se inițiază evaluarea imediat, deoarece are peste 35 de ani și au trecut mai mult de 6 luni.

Corect — Adevărat — pentru femeile între 35 și 40 de ani, evaluarea se inițiază după 6 luni de încercări.

D Se evaluează doar partenerul masculin inițial.

Greșit — Fals — evaluarea infertilității se face întotdeauna în cuplu.

E Se recomandă așteptarea până la împlinirea a 12 luni de încercări.

Greșit — Fals — pragul de 12 luni se aplică doar femeilor sub 35 de ani.

Grila 16

Grilă · alege un răspuns

16 / 20

Bărbat 29 ani, se prezintă pentru evaluarea infertilității de cuplu. În antecedente declară infecție urliană complicată la vârsta de 20 de ani. Analiza spermei arată azoospermie. În ce categorie se încadrează cel mai probabil cauza infertilității sale?

A Cauză post-testiculară

Greșit — Fals — cauzele post-testiculare includ vasectomia și absența canalului deferent.

B Cauză pre-testiculară

Corect — Adevărat — infecția urliană (oreionul) care duce la orhită este clasificată ca o cauză pre-testiculară.

C Infertilitate inexplicabilă

Greșit — Fals — cauza este clar identificabilă din istoric și spermogramă.

D Cauză testiculară

Greșit — Fals — cauzele testiculare includ torsiunea și varicocelul.

E Disfuncție sexuală

Greșit — Fals — disfuncția sexuală se referă la probleme de erecție/ejaculare, nu la azoospermie post-infecțioasă.

Grila 17

Grilă · alege un răspuns

17 / 20

Femeie 28 ani, se prezintă pentru infertilitate primară de 2 ani. Menarha la 13 ani, cicluri menstruale neregulate (la 45-60 zile), obezitate (IMC 32 kg/m2) și hirsutism la nivelul feței. Dozările hormonale arată FSH normal, estradiol normal și prolactină normală. Care este cel mai probabil diagnostic și în ce grup de disfuncții ovulatorii se încadrează?

A Amenoree hipotalamică, Grup OMS I (Hipogonadotrofie)

Greșit — Fals — amenoreea hipotalamică asociază FSH scăzut și apare tipic la scădere în greutate/efort intens, nu obezitate.

B Endometrioză pelvină severă

Greșit — Fals — endometrioza nu explică hirsutismul, obezitatea și normogonadotrofia cu anovulație.

C Insuficiență ovariană prematură, Grup OMS III (Hipergonadotrofie)

Greșit — Fals — insuficiența ovariană se caracterizează prin FSH crescut (hipergonadotrofie).

D Adenom pituitar cu hiperprolactinemie

Greșit — Fals — nivelul prolactinei este normal în acest caz.

E Sindromul ovarului polichistic, Grup OMS II (Normogonadotrofie)

Corect — Adevărat — obezitatea, hirsutismul, anovulația și normogonadotrofia sunt tipice pentru SOP (Grup OMS II).

Grila 18

Grilă · alege un răspuns

18 / 20

Femeie 32 ani, cu istoric de boală inflamatorie pelvină în urmă cu 5 ani, tratată pentru infecție cu Chlamydia trachomatis. Încearcă să obțină o sarcină de 14 luni. Menstruații regulate, fără dismenoree. Spermograma partenerului este normală. Ecografia transvaginală sugerează hidrosalpinx bilateral. Care este cea mai probabilă cauză a infertilității în acest caz?

A Sindromul ovarului polichistic

Greșit — Fals — nu există semne clinice de SOP (cicluri regulate, fără mențiune de hiperandrogenism).

B Afectarea trompelor uterine secundară infecției pelvine

Corect — Adevărat — istoricul de BIP cu Chlamydia și prezența hidrosalpinxului indică clar o cauză tubară.

C Disfuncție ovulatorie de tip OMS II

Greșit — Fals — pacienta are menstruații regulate, sugerând ovulație normală.

D Infertilitate inexplicabilă

Greșit — Fals — cauza este evidentă (afectare tubară post-BIP).

E Endometrioză cu afectare ovariană

Greșit — Fals — lipsa dismenoreei și istoricul clar de infecție pledează pentru afectare tubară, nu endometrioză.

Grila 19

Grilă · alege un răspuns

19 / 20

Bărbat 34 ani, investigat pentru infertilitate. Examenul clinic decelează absența bilaterală a canalelor deferente. Pacientul are istoric de infecții respiratorii recurente din copilărie. Ce afecțiune genetică este cel mai frecvent asociată cu această anomalie post-testiculară?

A Hiperplazia adrenală congenitală

Greșit — Fals — nu se asociază tipic cu agenezia de canale deferente.

B Sindromul Kallmans

Greșit — Fals — sindromul Kallmans determină hipogonadism hipogonadotrop, nu absența anatomică a deferentelor.

C Fibroza chistică

Corect — Adevărat — absența canalului deferent este o cauză post-testiculară adesea legată de fibroza chistică.

D Sindromul Turner

Greșit — Fals — sindromul Turner afectează femeile (45,X0).

E Sindromul Klinefelter

Greșit — Fals — sindromul Klinefelter este o cauză pre-testiculară (hipogonadism).

Grila 20

Grilă · alege un răspuns

20 / 20

Cuplu (ea 30 ani, el 32 ani) se prezintă pentru infertilitate de 18 luni. Evaluarea de bază arată: spermogramă normală, trompe uterine permeabile la histerosalpingografie, ovulație confirmată, rezervă ovariană normală. Fără istoric de BIP sau intervenții chirurgicale. S-a stabilit diagnosticul de infertilitate inexplicabilă. Care este prima treaptă de management recomandată?

A Tratament empiric cu antibiotice pentru ambii parteneri

Greșit — Fals — nu există indicație de antibioterapie empirică în absența unei infecții dovedite.

B Administrare de gonadotropină plus inseminare intrauterină (IUI)

Greșit — Fals — aceasta este o treaptă avansată, utilizată înainte de FIV, dar nu ca primă intenție.

C Modificări ale stilului de viață și act sexual programat

Corect — Adevărat — managementul infertilității inexplicabile începe cu tratamente care consumă puține resurse.

D Fertilizare in vitro (FIV) imediată

Greșit — Fals — FIV este o opțiune invazivă, rezervată cazurilor în care celelalte tratamente nu au avut succes.

E Laparoscopie exploratorie de rutină

Greșit — Fals — nu este recomandată ca primă treaptă terapeutică în infertilitatea inexplicabilă.

Flashcards

Recapitulare activă — click pe card pentru a întoarce răspunsul.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Când se inițiază evaluarea infertilității la o femeie de 36 de ani fără factori de risc?

click pentru răspuns →

După 6 luni de contact sexual frecvent neprotejat.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

În ce zi a ciclului menstrual se dozează FSH și estradiolul pentru evaluarea rezervei ovariene?

click pentru răspuns →

În ziua 3 a ciclului menstrual.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este cea mai frecventă cauză a disfuncției ovulatorii normogonadotrope (Grup OMS II)?

click pentru răspuns →

Sindromul ovarului polichistic (SOP) (75% din cazuri).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce patologie genetică este frecvent asociată cu absența congenitală a canalului deferent?

click pentru răspuns →

Fibroza chistică.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este prima linie de tratament în infertilitatea inexplicabilă?

click pentru răspuns →

Modificări ale stilului de viață și act sexual programat.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce procent din cazurile de infertilitate sunt clasificate ca 'inexplicabile'?

click pentru răspuns →

Între 20-30% din cazuri.

Când evaluăm?

Femei < 35 ani: după 12 luni de contact neprotejat
Femei 35-40 ani: după 6 luni
Evaluare imediată: femei > 40 ani, istoric de amenoree, endometrioză, chimioterapie
Bărbați: oreion la vârsta adultă, operații testiculare, chimioterapie

Atenție

Nu amânați evaluarea la femeile peste 35 de ani sau la pacienții cu istoric de oreion complicat la vârsta adultă.

Investigații de bază

Analiza spermei (obligatorie)
Evaluarea permeabilității tubare (HSG, laparoscopie)
Rezerva ovariană (FSH și estradiol în ziua 3, AMH, foliculi antrali)
Bilanț hormonal extins (TSH, prolactină) și screening infecțios (Chlamydia)

Perlă clinică

Dozarea FSH și a estradiolului pentru evaluarea rezervei ovariene se face strict în ziua 3 a ciclului menstrual.

Etiologia feminină

Tulburări de ovulație (20%, majoritatea SOP)
Afectare tubară (15-20% primară, post-BIP/Chlamydia)
Endometrioză (10% din femeile infertile)

Perlă clinică

Anovulația de tip OMS II (normogonadotropă) este cea mai frecventă cauză ovulatorie, iar SOP reprezintă 75% din aceste cazuri.

Factorul masculin

Cauză principală în 25% din cazuri
Pre-testiculară (hipogonadism, Klinefelter)
Testiculară (varicocel)
Post-testiculară (absență canal deferent, vasectomie)

Știați că?

Fragmentarea ADN-ului spermatic poate fi prezenta chiar si atunci cand parametrii clasici ai spermogramei (concentratie, motilitate, morfologie) sunt normali, ceea ce inseamna ca o spermograma 'normala' nu exclude o cauza masculina de infertilitate.

PMID 41598342

Metabolism și Infertilitate

Sindromul metabolic afectează ambele sexe
La bărbați: hipogonadism, scăderea motilității, fragmentare ADN
La femei: oligo/anovulație
Infertilitate inexplicabilă: 20-30% din cazuri (teste standard normale)

Știați că?

Stresul termic scrotal indus de obezitate (component al sindromului metabolic) genereaza leziuni oxidative directe la nivelul celulelor germinale masculine, reprezentand un mecanism distinct fata de dezechilibrele hormonale clasice asociate sindromului metabolic.

PMID 41938116

Trepte terapeutice

Stil de viață și contact programat
Citrat de clomifen + IUI
Gonadotropine + IUI
Fertilizare in vitro (FIV)

Conduită

Abordarea infertilității inexplicabile este etapizată, începând mereu cu intervențiile cele mai puțin invazive și cu resurse reduse, înainte de a trece la FIV.

Lecții cheie

Vârsta maternă dictează ritmul evaluării: așteptarea se reduce la 6 luni după 35 de ani și se elimină complet după 40 de ani.
Sindromul ovarului polichistic (SOP) domină patologia ovulatorie, reprezentând 3/4 din anovulațiile cu profil hormonal bazal normal.
O spermogramă cu parametri clasici normali nu exclude factorul masculin, fragmentarea ADN-ului spermatic fiind o cauză ocultă tot mai recunoscută.
Infertilitatea inexplicabilă (20-30% din cazuri) beneficiază de o abordare terapeutică în trepte, evitând supratratamentul inițial.

Surse

6.4. Infertilitatea.md