Cancerul de col uterin

Etiologie și factori de risc · Susceptibilitate genetică · Diagnostic clinic · Diagnostic diferențial

De ce contează

Cancerul de col uterin este a treia cea mai frecventă afecțiune malignă la femei la nivel mondial, dar și una dintre cele mai prevenibile. Prin screening regulat și vaccinare anti-HPV, incidența formelor invazive poate fi redusă masiv, transformând această patologie într-o prioritate absolută pentru medicul de familie în prevenția primară și secundară.

Etiologie și factori de risc

Cancerul de col uterin (CCU) este a treia cea mai frecventă afecțiune malignă la femei la nivel mondial. Scăderea incidenței formelor invazive în țările dezvoltate este atribuită screening-ului, care permite detectarea și tratamentul în stadiile incipiente.

Din peste 200 de tulpini HPV, >90% din cancere sunt cauzate de 8 tipuri cu risc înalt: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 și 58. Tipurile 16, 18 și 45 sunt responsabile pentru 94% din adenocarcinoamele cervicale. Tipurile cu risc scăzut (HPV 6 și 11) produc condiloame și leziuni LSIL, dar nu se găsesc niciodată în cancerul invaziv.

Evoluția naturală a infecției HPV

Aproximativ 90% din infecțiile HPV dispar de la sine în decurs de luni/ani, fără sechele. Doar 5% dezvoltă leziuni CIN 2 sau 3 în 3 ani, iar dintre leziunile CIN 3, doar 20% progresează spre CCU invaziv în 5 ani.

Factori de risc pentru progresia leziunilor displazice

Infecția virală: tipul HPV cu risc înalt și infecția persistentă prezic un risc major de progresie.
Imunitatea compromisă: stare nutrițională slabă, pacienți imunocompromiși sau cu infecție HIV.
Factori de mediu: fumatul și deficiențele de vitamine.
Lipsa screening-ului: absența accesului la testarea citologică de rutină.
Factori ginecologici: debutul precoce al vieții sexuale și un număr crescut de parteneri.
Contraceptivele orale: utilizarea > 5 ani crește riscul (posibil corelat cu o expunere mai mare la HPV).

Factori de protecție

Alimentația: dietă bogată în fructe, vegetale și antioxidanți (beta-caroten, vitamina C).
Screening-ul: testarea Babeș-Papanicolaou scade cu 90% riscul de carcinom scuamos și cu 30-50% riscul de adenocarcinom.
Metodele de barieră: utilizarea prezervativului sau a diafragmei.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O pacientă de 24 de ani este diagnosticată cu infecție HPV tulpina 16. Este foarte îngrijorată cu privire la riscul de a dezvolta cancer de col uterin în viitorul apropiat. Ce afirmație despre evoluția naturală a infecției este corectă?

A Infecția va progresa garantat spre leziuni displazice în următorii 3 ani.

Greșit — GREȘIT — Doar aproximativ 5% din infecții dezvoltă leziuni CIN 2/3 în 3 ani.

B Aproximativ 90% din infecțiile HPV dispar spontan fără a lăsa sechele.

Corect — CORECT — Majoritatea infecțiilor sunt tranzitorii și sunt eliminate de sistemul imunitar în decurs de luni sau ani.

C Tulpina 16 produce exclusiv condiloame și nu se găsește în cancerul invaziv.

Greșit — GREȘIT — Tulpinile 6 și 11 produc condiloame; tulpina 16 este cu risc înalt oncogen.

D Testarea Babeș-Papanicolaou va preveni infecția cu alte tulpini HPV.

Greșit — GREȘIT — Screening-ul depistează leziunile precanceroase, nu previne infecția virală.

E Utilizarea contraceptivelor orale va grăbi eliminarea virusului din organism.

Greșit — GREȘIT — Utilizarea contraceptivelor orale > 5 ani este de fapt un factor de risc pentru progresia leziunilor displazice.

Susceptibilitate genetică

Femeile care au o rudă biologică de gradul I afectată prezintă un risc relativ de două ori mai mare de a dezvolta boala. Cu toate acestea, susceptibilitatea genetică este responsabilă pentru < 1% din totalul cancerelor de col uterin diagnosticate.

Diagnostic clinic

În cadrul programelor de screening, cea mai frecventă modalitate de depistare este un test Papanicolaou anormal, pacientele fiind în această etapă complet asimptomatice.

Clinic, primul simptom este sângerarea vaginală anormală, care apare tipic postcoital. Se pot asocia disconfort vaginal, leucoree fetidă și disurie. Tumora crește prin extindere de-a lungul suprafețelor epiteliale spre cavitatea endometrială, vagin și peretele pelvin.

Semne de invazie avansată

Triada formată din edeme ale membrelor inferioare, durere și hidronefroză sugerează implicarea peretelui pelvin. Invazia directă a vezicii și rectului duce la constipație, hematurie și fistule, iar boala poate metastasa ganglionar, hepatic, pulmonar și osos.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O pacientă de 55 de ani, fără istoric de screening ginecologic, se prezintă la cabinet acuzând dureri pelvine severe și edeme la nivelul membrelor inferioare. Ecografia decelează hidronefroză bilaterală. Ce sugerează această triadă clinică?

A O boală inflamatorie pelvină complicată cu abces tubo-ovarian.

Greșit — GREȘIT — Triada descrisă este specifică neoplaziei avansate, nu infecției pelvine.

B Prezența exclusivă a unor metastaze hepatice și pulmonare.

Greșit — GREȘIT — Aceste semne indică invazia locală a peretelui pelvin, nu neapărat diseminarea la distanță.

C Invazia peretelui pelvin de către un cancer de col uterin avansat.

Corect — CORECT — Triada durere, edeme ale membrelor inferioare și hidronefroză este clasică pentru extinderea tumorală la peretele pelvin.

D Un carcinom endometrial în stadiu incipient.

Greșit — GREȘIT — Stadiile incipiente se manifestă de obicei doar prin sângerare, fără hidronefroză sau edeme.

E O cervicită cronică netratată.

Greșit — GREȘIT — Cervicita nu produce hidronefroză sau edeme ale membrelor inferioare.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial include afecțiuni benigne precum cervicita, boala inflamatorie pelvină și vaginita. Dintre patologiile maligne sau severe, trebuie excluse carcinomul endometrial, cancerul vaginal, melanomul, boala Paget, granulomatoza veneriană și determinările secundare ale altor neoplazii la nivel cervical.

Prevenție și screening

Vaccinarea anti-HPV (Prevenție primară)

La COPII cu vârsta între 9 și 14 ani inclusiv, vaccinul nonavalent se administrează într-o schemă cu 2 doze (la 0 și 6-12 luni). Dacă a doua doză este administrată mai devreme de 5 luni, este obligatorie administrarea unei a treia doze.

La ADULȚI și tineri de ≥ 15 ani, schema necesită 3 doze (la 0, 2 și 6 luni). A doua doză se face la minim o lună după prima, iar a treia la minim 3 luni după a doua, toate în decurs de 1 an.

Screening-ul și leziunile precanceroase

Screening-ul include citologia cervicală și/sau testarea HPV oncogen, recomandată la femeile de 30-65 de ani. Femeile simptomatice sau cu leziuni macroscopice necesită direct colposcopie și biopsie.

Programul Național de Screening

Testare Babeș-Papanicolaou la femei > 25 ani. Se oprește la 64 ani DOAR dacă ultimele 3 frotiuri sunt normale.

Tabelul 1

CCU – leziuni precanceroase: terminologie pentru raportarea citologică și histologică

glisează lateral

Clasificare citologică(pentru screening)		Clasificare histologică (diagnostic)
Pap	Sistemul Bethesda	CIN	Clasificări descriptive ale OMS
Clasa I	Normal	Normal
Clasa II	ASCUS ASC-H	Atipia	Atipia
Clasa III	LSIL	CIN1 inclusiv condilomul plat	Koilocitoza
Clasa III	LSIL	CIN2	Displazie moderată
Clasa III	LSIL	CIN3	Displazie severă
Clasa IV	LSIL	CIN3	Carcinom in situ
Clasa V	Carcinom invaziv	Carcinom invaziv	Carcinom invaziv

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O adolescentă în vârstă de 16 ani se prezintă la medicul de familie pentru a iniția vaccinarea anti-HPV. Care este schema corectă de administrare a vaccinului nonavalent pentru această pacientă?

A Două doze administrate la 0 și 6 luni.

Greșit — GREȘIT — Schema cu două doze este rezervată copiilor între 9 și 14 ani inclusiv.

B Trei doze administrate la 0, 2 și 6 luni.

Corect — CORECT — Pentru persoanele de ≥ 15 ani, este necesară schema completă cu 3 doze.

C O singură doză este suficientă dacă pacienta nu și-a început viața sexuală.

Greșit — GREȘIT — Schema aprobată necesită 3 doze la această grupă de vârstă, indiferent de statusul sexual.

D Două doze administrate la 0 și 12 luni, urmate de un rapel la 5 ani.

Greșit — GREȘIT — Nu există recomandare de rapel la 5 ani, iar schema de 2 doze nu se aplică la 16 ani.

E Trei doze administrate la 0, 1 și 3 luni.

Greșit — GREȘIT — Intervale minime sunt 1 lună între doza 1 și 2, și 3 luni între doza 2 și 3, dar schema standard este 0, 2, 6 luni.

Tratament

CalculatorCalculator ECOG

Calculator interactiv — în curând.

CalculatorCalculator Karnofsky

Calculator interactiv — în curând.

Conduita terapeutică depinde de stadiul bolii. În cancerul invaziv timpuriu, tratamentul de elecție este chirurgia. Pentru cazurile mai avansate, standardul actual este radioterapia combinată cu chimioterapia.

La pacientele cu boală diseminată, chimioterapia sau radioterapia au rol paleativ, asigurând îmbunătățirea calității vieții.

Surse examen vs Ghiduri actuale

Informațiile din sursele pentru examenul de specialitate reflectă fidel consensul medical actual privind prevenția, diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin. Nu au fost identificate divergențe majore față de ghidurile internaționale recente.

Fără divergențe semnificative

Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.

Felicitări — ai parcurs lecția!

Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.

Grile de examen

20 grile · verifică-ți răspunsurile

Grila 1

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

1 / 20

Sunt factori de risc pentru cancerul de col uterin:

A Deficiențele de vitamine

Corect — Adevărat — deficiențele vitaminice sunt factori de mediu asociați cu riscul de cancer de col uterin.

B Utilizarea contraceptivelor orale timp de 5 ani sau mai mult

Corect — Adevărat — utilizarea prelungită a contraceptivelor orale crește riscul, reflectând posibil și un risc mai mare de infecție HPV.

C Vârsta tardivă a primului act sexual

Greșit — Fals — vârsta timpurie (nu tardivă) a primului act sexual este un factor de risc ginecologic.

D Fumatul

Corect — Adevărat — fumatul este un factor de mediu care influențează dezvoltarea leziunilor displazice.

E Infecția cu HPV tipurile 6 și 11

Greșit — Fals — tipurile 6 și 11 au risc scăzut și nu se găsesc niciodată în cancerul invaziv.

Grila 2

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

2 / 20

Sunt cauze ale cancerului de col uterin:

A HPV tip 6

Greșit — Fals — HPV 6 este un tip cu risc scăzut, asociat cu condiloame, nu cu cancer invaziv.

B HPV tip 18

Corect — Adevărat — HPV 18 este implicat frecvent în etiologia cancerului de col uterin.

C HPV tip 16

Corect — Adevărat — HPV 16 este unul dintre tipurile cu risc crescut care cauzează cancer de col uterin.

D HPV tip 11

Greșit — Fals — HPV 11 provoacă leziuni benigne (condiloame), nefiind implicat în carcinogeneză.

E HPV tip 45

Corect — Adevărat — HPV 45, alături de 16 și 18, cauzează 94% din adenocarcinoamele cervicale.

Grila 3

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

3 / 20

Sunt manifestări clinice ale cancerului de col uterin:

A Sângerarea vaginală anormală, de obicei postcoitală

Corect — Adevărat — acesta este din punct de vedere clinic primul simptom al cancerului de col uterin.

B Edeme la nivelul membrelor superioare

Greșit — Fals — edemele apar la nivelul membrelor inferioare, sugerând implicarea peretelui pelvin.

C Durerea pelvină ca prim simptom

Greșit — Fals — primul simptom este sângerarea vaginală anormală, durerea apare de obicei în stadii mai avansate.

D Leucoreea fetidă

Corect — Adevărat — disconfortul vaginal și leucoreea fetidă nu sunt neobișnuite în tabloul clinic.

E Disuria

Corect — Adevărat — disuria poate apărea ca manifestare clinică a bolii.

Grila 4

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

4 / 20

Se poate afirma despre susceptibilitatea genetică în cancerul de col uterin că:

A Susceptibilitatea genetică este legată de dezvoltarea a mai puțin de 1% din cancerele diagnosticate.

Corect — Adevărat — deși riscul relativ crește, cauzele genetice reprezintă sub 1% din totalul cazurilor.

B Femeile cu o rudă de gradul I afectată au un risc relativ de zece ori mai mare.

Greșit — Fals — riscul relativ este de două ori mai mare, nu de zece ori.

C Femeile care au o rudă biologică de gradul I afectată au un risc relativ de două ori mai mare.

Corect — Adevărat — istoricul familial la rude de gradul I dublează riscul relativ.

D Factorii genetici exclud necesitatea infecției cu HPV pentru dezvoltarea bolii.

Greșit — Fals — textul nu afirmă acest lucru; infecția HPV rămâne cauza principală.

E Susceptibilitatea genetică este responsabilă pentru peste 50% din cancerele diagnosticate.

Greșit — Fals — susceptibilitatea genetică este legată de dezvoltarea a mai puțin de 1% din cancerele de col uterin.

Grila 5

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

5 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre vaccinarea anti-HPV:

A La persoanele cu vârsta de 9-14 ani, vaccinul nonavalent se administrează într-o schemă cu 2 doze.

Corect — Adevărat — schema recomandată pentru 9-14 ani este de 2 doze (0, 6-12 luni).

B Dacă a doua doză (în schema 9-14 ani) este administrată mai devreme de 5 luni, se renunță la vaccinare.

Greșit — Fals — dacă a doua doză este administrată mai devreme de 5 luni, trebuie administrată întotdeauna o a treia doză.

C A doua doză în schema de 2 doze se administrează la 1-2 luni după prima.

Greșit — Fals — a doua doză trebuie administrată într-un interval de 5 până la 13 luni după prima doză.

D Toate cele trei doze în schema pentru adulți trebuie administrate în decursul unei perioade de 1 an.

Corect — Adevărat — ghidul specifică administrarea celor 3 doze în decursul unei perioade de 1 an.

E La persoanele de 15 ani și peste, vaccinul se administrează într-o schemă cu 3 doze.

Corect — Adevărat — pentru vârsta de 15 ani și peste, schema este de 3 doze (0, 2, 6 luni).

Grila 6

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

6 / 20

Despre evoluția infecției cu HPV NU se poate spune că:

A Tipurile HPV cu risc scăzut se găsesc frecvent în cancerul invaziv.

Corect — Fals — tipurile cu risc scăzut nu se găsesc niciodată în cancerul invaziv.

B Aproximativ 90% din infecțiile cu HPV dispar de la sine în decurs de luni până la câțiva ani.

Greșit — Adevărat — majoritatea infecțiilor se remit spontan fără sechele.

C Toate leziunile CIN 3 progresează spre cancer invaziv în decurs de 5 ani.

Corect — Fals — doar 20% din leziunile CIN 3 progresează spre cancer invaziv în decurs de 5 ani.

D Doar 40% din leziunile CIN 3 progresează la cancer invaziv după 30 de ani.

Greșit — Adevărat — progresia pe termen lung a CIN 3 este de aproximativ 40% la 30 de ani.

E Doar 5% dintre infecțiile cu HPV vor avea ca rezultat dezvoltarea CIN 2 sau 3 în decurs de 3 ani.

Greșit — Adevărat — progresia către neoplazie intraepitelială de grad înalt este rară.

Grila 7

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

7 / 20

NU sunt indicate în tratamentul cancerului de col uterin:

A Radioterapia combinată cu chimioterapia pentru cazurile mai avansate

Greșit — Adevărat — acesta este standardul actual de îngrijire pentru boala avansată.

B Chirurgia ca tratament de elecție pentru cancerul invaziv timpuriu

Greșit — Adevărat — în stadiile incipiente, intervenția chirurgicală este tratamentul preferat.

C Chirurgia radicală ca tratament de elecție în boala diseminată

Corect — Fals — în boala diseminată se folosește chimioterapia sau radioterapia, nu chirurgia.

D Vaccinarea anti-HPV ca tratament curativ pentru cancerul invaziv

Corect — Fals — vaccinarea are rol de prevenție primară, nu de tratament curativ al bolii instalate.

E Chimioterapia sau radiațiile pentru îmbunătățirea calității vieții în boala diseminată

Greșit — Adevărat — în stadiul diseminat, tratamentul are rol paliativ, de îmbunătățire a calității vieții.

Grila 8

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

8 / 20

Sunt adevărate următoarele informații:

A Testarea prin frotiu cito-vaginal scade cu 90% riscul de carcinom scuamos al colului uterin.

Corect — Adevărat — screening-ul citologic reduce masiv incidența carcinomului scuamos.

B Metodele contraceptive de barieră cresc riscul de cancer de col uterin.

Greșit — Fals — condomul și diafragma sunt factori de protecție, nu de risc.

C Testarea prin frotiu cito-vaginal scade cu 30-50% riscul de adenocarcinom.

Corect — Adevărat — protecția oferită de frotiu este mai redusă pentru adenocarcinom comparativ cu carcinomul scuamos.

D Utilizarea contraceptivelor orale timp de 5 ani este un factor de protecție.

Greșit — Fals — utilizarea contraceptivelor orale > 5 ani este asociată cu un risc crescut, nu cu protecție.

E Alimentația bogată în fructe, vegetale și antioxidanți este un factor de protecție.

Corect — Adevărat — beta-carotenul și vitamina C au rol protector împotriva cancerului de col uterin.

Grila 9

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

9 / 20

Sunt complicații ale cancerului de col uterin avansat:

A Constipația prin invadarea directă a rectului

Corect — Adevărat — extinderea posterioară a tumorii afectează rectul, producând constipație.

B Triada: edeme la nivelul membrelor superioare, durere și hidronefroză

Greșit — Fals — triada implică edeme la nivelul membrelor INFERIOARE, nu superioare.

C Fistula vezicală sau rectală

Corect — Adevărat — tumora poate invada direct vezica urinară și rectul, ducând la fistule.

D Obstrucția ureterală cu hidronefroză

Corect — Adevărat — invazia locală poate bloca ureterele, cauzând hidroureter sau hidronefroză.

E Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pelvini exclusiv

Greșit — Fals — cancerul poate metastasa la ganglionii limfatici extrapelvini, hepatic, pulmonar și osos.

Grila 10

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

10 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre Programul Național de screening al cancerului de col uterin:

A Constă în testarea prin metoda frotiului cervical Babeș-Papanicolaou.

Corect — Adevărat — aceasta este metoda de bază a programului național de screening.

B Se adresează populației feminine cu vârsta de peste 25 de ani.

Corect — Adevărat — programul include femeile de peste 25 de ani.

C Se adresează femeilor cu diagnostic deja confirmat de cancer de col uterin.

Greșit — Fals — se adresează femeilor asimptomatice care NU au un diagnostic confirmat.

D Testarea se oprește la femeile de 64 de ani, numai dacă au ultimele 3 frotiuri normale.

Corect — Adevărat — vârsta de oprire este 64 de ani, condiționată de 3 rezultate normale consecutive.

E Include doar femeile care au calitatea de asigurat în sistemul de sănătate.

Greșit — Fals — testarea se face indiferent de calitatea de asigurat a femeilor.

Grila 11

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

11 / 20

Se poate afirma despre terminologia leziunilor precanceroase cervicale că:

A Clasa II Pap corespunde carcinomului invaziv.

Greșit — Fals — clasa II Pap corespunde ASCUS/ASC-H și atipiei. Carcinomul invaziv este clasa V.

B Condilomul plat este inclus în categoria histologică CIN 1.

Corect — Adevărat — CIN 1 include condilomul plat și corespunde koilocitozei.

C CIN 3 corespunde displaziei severe și carcinomului in situ în clasificarea OMS.

Corect — Adevărat — CIN 3 acoperă atât displazia severă (clasa III Pap) cât și carcinomul in situ (clasa IV Pap).

D În sistemul Bethesda, clasa III Pap corespunde leziunilor LSIL.

Corect — Adevărat — conform tabelului 6.7.1, clasa III Pap se traduce prin LSIL în sistemul Bethesda.

E Clasa V Pap corespunde unui frotiu normal.

Greșit — Fals — clasa I Pap este normală; clasa V indică un carcinom invaziv.

Grila 12

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

12 / 20

NU sunt utile în diagnosticul leziunilor cervicale:

A Evaluarea citologiei cervicale ca metodă de screening

Greșit — Adevărat — citologia cervicală (Pap) este baza screening-ului pentru leziuni displazice.

B Colposcopia ca primă intenție la toate femeile asimptomatice de 20 de ani

Corect — Fals — colposcopia este rezervată pacientelor simptomatice, cu leziuni macroscopice sau rezultate anormale la screening.

C Ecografia transvaginală ca metodă principală de screening populațional

Corect — Fals — screening-ul se bazează pe citologie și testare HPV, nu pe ecografie.

D Colposcopia și biopsia la femeile cu o leziune macroscopică a colului uterin

Greșit — Adevărat — prezența unei leziuni macroscopice impune evaluare directă prin colposcopie și biopsie.

E Testarea subtipurilor oncogene de HPV la femeile cu vârsta cuprinsă între 30-65 de ani

Greșit — Adevărat — adăugarea testării HPV la regimul de screening este recomandată pentru această grupă de vârstă.

Grila 13

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

13 / 20

Despre diagnosticul diferențial al cancerului de col uterin se poate spune că:

A Granulomatoza veneriană este o cauză frecventă de confuzie.

Greșit — Fals — granulomatoza veneriană este menționată ca fiind rară în acest context.

B Include carcinomul endometrial și cancerul vaginal.

Corect — Adevărat — alte neoplazii din sfera genitală trebuie diferențiate de cancerul de col uterin.

C Include cervicita și boala inflamatorie pelvină.

Corect — Adevărat — ambele afecțiuni inflamatorii intră în diagnosticul diferențial.

D Exclude determinările secundare ale altor neoplazii la nivelul colului uterin.

Greșit — Fals — determinările secundare (metastazele) altor cancere la nivel cervical sunt incluse în diagnosticul diferențial.

E Include melanomul și boala Paget.

Corect — Adevărat — deși mai rare, aceste patologii sunt menționate în diagnosticul diferențial.

Grila 14

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

14 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre adenocarcinoamele cervicale:

A Reprezintă o formă de cancer invaziv al colului uterin.

Corect — Adevărat — adenocarcinomul este un tip histologic major de cancer cervical invaziv.

B Testarea prin frotiu cito-vaginal scade riscul de adenocarcinom cu 30-50%.

Corect — Adevărat — eficiența screening-ului citologic este mai redusă pentru adenocarcinom comparativ cu tipul scuamos.

C Testarea prin frotiu cito-vaginal scade riscul de adenocarcinom cu 90%.

Greșit — Fals — frotiul scade riscul de adenocarcinom cu doar 30-50% (scade cu 90% riscul de carcinom scuamos).

D Tipurile HPV 16, 18 și 45 cauzează 94% din adenocarcinoamele cervicale.

Corect — Adevărat — aceste trei tipuri cu risc crescut sunt responsabile pentru marea majoritate a adenocarcinoamelor.

E Sunt cauzate predominant de tipurile HPV 6 și 11.

Greșit — Fals — tipurile 6 și 11 au risc scăzut și nu cauzează cancer invaziv.

Grila 15

Grilă · alege un răspuns

15 / 20

Pacientă de 45 de ani, asimptomatică, se prezintă pentru un control de rutină. Ultimul test Babeș-Papanicolaou a fost efectuat în urmă cu 5 ani. Care este cea mai frecventă constatare la femeile asimptomatice supuse screening-ului care indică o patologie cervicală?

A Rezultat anormal al testului Papanicolaou

Corect — Adevărat — pentru femeile supuse screening-ului, cea mai frecventă constatare este un rezultat anormal al testului Pap, pacientele fiind de obicei asimptomatice.

B Leucoree fetidă

Greșit — Fals — leucoreea fetidă este un simptom al bolii simptomatice, nu o constatare de screening la asimptomatice.

C Sângerare vaginală postcoitală

Greșit — Fals — sângerarea este un simptom clinic, iar pacienta din vignetă este asimptomatică.

D Edeme la nivelul membrelor inferioare

Greșit — Fals — edemele fac parte din triada de invazie a peretelui pelvin, pacienta fiind asimptomatică.

E Durere pelvină

Greșit — Fals — durerea apare în stadii avansate cu invazia peretelui pelvin.

Grila 16

Grilă · alege un răspuns

16 / 20

O pacientă de 52 de ani se prezintă la medicul de familie acuzând sângerări vaginale anormale, apărute predominant postcoital, însoțite de un disconfort vaginal ușor. La examenul cu valve se observă o leziune macroscopică la nivelul colului uterin. Care este atitudinea recomandată pentru evaluarea acestei paciente?

A Administrarea unui tratament antibiotic empiric pentru cervicită

Greșit — Fals — sângerarea postcoitală și leziunea macroscopică sunt înalt sugestive pentru cancer, necesitând biopsie, nu tratament empiric.

B Colposcopie și biopsie

Corect — Adevărat — femeile care prezintă simptome sau o leziune macroscopică a colului uterin sunt cel mai bine evaluate cu colposcopie și biopsie.

C Repetarea testului Papanicolaou peste 6 luni

Greșit — Fals — prezența unei leziuni macroscopice și a simptomelor impune evaluare diagnostică imediată, nu temporizare.

D Testarea exclusivă a subtipurilor oncogene de HPV

Greșit — Fals — testarea HPV este utilă în screening, dar o leziune macroscopică necesită biopsie pentru diagnostic histologic.

E Ecografie transvaginală de rutină

Greșit — Fals — ecografia nu evaluează adecvat leziunile cervicale macroscopice primare.

Grila 17

Grilă · alege un răspuns

17 / 20

O tânără de 16 ani se prezintă la cabinet pentru a începe vaccinarea anti-HPV cu vaccinul nonavalent. Nu a mai primit nicio doză anterior. Care este schema de vaccinare corectă pentru această pacientă?

A Schemă cu 2 doze (0, 6-12 luni)

Greșit — Fals — schema cu 2 doze este rezervată persoanelor cu vârsta între 9 și 14 ani inclusiv.

B Schemă cu 3 doze (0, 1, 3 luni)

Greșit — Fals — intervalele corecte sunt 0, 2 și 6 luni.

C Schemă cu 3 doze (0, 2, 6 luni) administrate în decursul unui an

Corect — Adevărat — pentru persoanele de 15 ani și peste, vaccinul se administrează în 3 doze (0, 2, 6 luni) în decurs de 1 an.

D O singură doză este suficientă la această vârstă

Greșit — Fals — ghidurile recomandă 3 doze pentru această grupă de vârstă.

E Vaccinarea nu mai este recomandată după vârsta de 15 ani

Greșit — Fals — vaccinarea este recomandată și după 15 ani, utilizând schema cu 3 doze.

Grila 18

Grilă · alege un răspuns

18 / 20

O pacientă de 60 de ani, fumătoare, cunoscută cu infecție HIV, se prezintă la camera de gardă acuzând durere pelvină severă, constipație recent instalată și edeme importante la nivelul ambelor membre inferioare. Ecografia abdominală evidențiază hidronefroză bilaterală. Examenul ginecologic relevă o formațiune tumorală cervicală extinsă la peretele pelvin. Care este semnificația triadei clinice (edeme, durere, hidronefroză) în acest context?

A Sugerează implicarea peretelui pelvin prin extinderea cancerului de col uterin

Corect — Adevărat — triada formată din edeme la nivelul membrelor inferioare, durere și hidronefroză este clasică pentru invazia peretelui pelvin.

B Reprezintă o complicație exclusivă a infecției HIV

Greșit — Fals — infecția HIV este un factor de risc (imunocompromitere), dar triada este specifică extinderii cancerului cervical.

C Este un semn patognomonic de boală inflamatorie pelvină acută

Greșit — Fals — tabloul descrie o neoplazie avansată, nu o patologie inflamatorie benignă.

D Sugerează prezența unor metastaze hepatice și pulmonare

Greșit — Fals — triada indică extensie locală (perete pelvin), nu metastaze la distanță (extrapelvine).

E Indică o tromboză venoasă profundă independentă de patologia tumorală

Greșit — Fals — deși edemele pot apărea în TVP, asocierea cu durere pelvină și hidronefroză indică invazie tumorală locală.

Grila 19

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

19 / 20

O femeie de 35 de ani se prezintă pentru interpretarea rezultatelor de screening. Testul Babeș-Papanicolaou indică o leziune de tip LSIL (leziune intraepitelială de grad scăzut). Conform clasificării histologice a OMS și sistemului CIN, căror modificări le poate corespunde acest rezultat citologic?

A CIN 1 (inclusiv condilomul plat) și koilocitoză

Corect — Adevărat — conform tabelului 6.7.1, LSIL (clasa III) poate corespunde histologic cu CIN 1 și koilocitoză.

B CIN 2 și displazie moderată

Corect — Fals — în nomenclatura Bethesda modernă, CIN 2 este HSIL (high-grade), nu LSIL. LSIL corespunde exclusiv CIN 1 + koilocitoză.

C Carcinom invaziv

Greșit — Fals — carcinomul invaziv corespunde clasei V Pap, nu LSIL.

D CIN 3 și displazie severă sau carcinom in situ

Corect — Fals — CIN 3 și carcinomul in situ sunt HSIL (high-grade) în nomenclatura Bethesda, nu LSIL.

E Atipie simplă corespunzătoare ASCUS

Greșit — Fals — ASCUS corespunde clasei II Pap și atipiei, fiind o categorie distinctă de LSIL.

Grila 20

Grilă · alege un răspuns

20 / 20

O pacientă de 40 de ani este diagnosticată cu cancer de col uterin invaziv în stadiu avansat, cu diseminare la nivelul ganglionilor limfatici extrapelvini și determinări secundare osoase. Pacienta acuză dureri intense și alterarea stării generale. Conform ghidurilor menționate, care este abordarea terapeutică principală pentru această pacientă cu boală diseminată?

A Radioterapia combinată cu chimioterapia ca standard curativ

Greșit — Fals — chimio-radioterapia este standardul de îngrijire pentru cazuri avansate (loco-regional), dar în boala diseminată scopul devine paliativ (calitatea vieții).

B Tratament exclusiv cu antialgice, fără indicație oncologică

Greșit — Fals — chimioterapia și radioterapia sunt indicate explicit pentru îmbunătățirea calității vieții în aceste stadii.

C Chirurgia radicală cu intenție curativă

Greșit — Fals — chirurgia este tratamentul de elecție doar pentru cancerul invaziv timpuriu, nu pentru boala diseminată.

D Vaccinarea terapeutică cu vaccin nonavalent

Greșit — Fals — vaccinul anti-HPV are rol strict profilactic (prevenție primară), nu terapeutic.

E Chimioterapia sau radioterapia pentru îmbunătățirea calității vieții

Corect — Adevărat — la pacienții cu boală diseminată, chimioterapia sau radiațiile asigură îmbunătățirea calității vieții (rol paliativ).

Flashcards

Recapitulare activă — click pe card pentru a întoarce răspunsul.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care sunt tulpinile HPV responsabile pentru 94% din adenocarcinoamele cervicale?

click pentru răspuns →

Tulpinile 16, 18 și 45.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Cât la sută din infecțiile HPV dispar spontan fără sechele?

click pentru răspuns →

Aproximativ 90% din infecții dispar de la sine în decurs de luni/ani.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este primul simptom clinic apărut în cancerul de col uterin?

click pentru răspuns →

Sângerarea vaginală anormală, care apare tipic postcoital.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce triadă clinică sugerează invazia peretelui pelvin în cancerul de col uterin?

click pentru răspuns →

Edeme ale membrelor inferioare, durere și hidronefroză.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Câte doze de vaccin anti-HPV sunt necesare la un copil de 12 ani?

click pentru răspuns →

2 doze (administrate la 0 și 6-12 luni).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Când se poate opri screening-ul prin testare Babeș-Papanicolaou în cadrul programului național?

click pentru răspuns →

La 64 de ani, DOAR dacă ultimele 3 frotiuri au fost normale.

Etiologie și riscuri

HPV cu risc înalt (16, 18, 45) cauzează majoritatea adenocarcinoamelor
90% din infecții se vindecă spontan
Fumatul și contraceptivele orale >5 ani sunt factori de risc
Testarea Babeș-Papanicolaou reduce riscul de carcinom scuamos cu 90%

Fiziopatologie

Infecția persistentă cu tulpini HPV oncogene duce la modificări displazice ale epiteliului cervical. Deși majoritatea infecțiilor sunt eliminate de sistemul imunitar, persistența virală este motorul principal al progresiei spre carcinom invaziv.

Fun fact

Tulpina HPV 16 a fost descoperită în 1983 de medicul german Harald zur Hausen, o descoperire care i-a adus Premiul Nobel în 2008 și a deschis calea pentru dezvoltarea vaccinului.

Rolul geneticii

Riscul se dublează dacă o rudă de gradul I este afectată
Genetica explică sub 1% din totalul cazurilor diagnosticate

Prezentare clinică

Stadiile incipiente sunt asimptomatice (depistate la screening)
Primul simptom este sângerarea vaginală postcoitală
Invazia avansată afectează peretele pelvin, vezica și rectul

Perlă clinică

Triada durere pelvină + edeme ale membrelor inferioare + hidronefroză indică invazia peretelui pelvin și un stadiu local avansat.

Nimic de recapitulat pentru această secțiune.

Prevenție și screening

Vaccinarea anti-HPV se face în 2 doze (9-14 ani) sau 3 doze (≥15 ani)
Screening-ul național începe la 25 de ani
Oprirea screening-ului la 64 de ani necesită 3 frotiuri consecutive normale

Conduită

Orice leziune macroscopică vizibilă pe col sau pacientă simptomatică necesită trimitere directă pentru colposcopie și biopsie, sărind peste etapa de citologie de screening.

Principii terapeutice

Chirurgia este de elecție în stadiile incipiente
Radio-chimioterapia este standardul pentru stadiile avansate
Tratamentul paleativ vizează calitatea vieții în boala diseminată

Lecții cheie

Vaccinarea anti-HPV previne infecția, dar screening-ul citologic rămâne esențial pentru depistarea leziunilor precanceroase.
Majoritatea infecțiilor cu HPV sunt tranzitorii, dar persistența virală cu tulpini cu risc înalt (ex. 16, 18) este motorul oncogenezei.
Apariția sângerărilor postcoitale la o femeie adultă impune excluderea promptă a unei neoplazii cervicale.
Orice leziune macroscopică suspectă pe col necesită colposcopie și biopsie directă, indiferent de istoricul de screening.

Surse

6.7. Cancerul de col uterin.md