Ulcerul gastro-duodenal la copil este adesea subdiagnosticat din cauza tabloului clinic atipic, dar complicațiile sale (hemoragia și perforația) reprezintă urgențe majore. Spre deosebire de adult, managementul infecției cu H. pylori la vârsta pediatrică interzice strategia „testează și tratează”, necesitând un diagnostic endoscopic precis și terapie ghidată de antibiogramă.
Ulcerul gastro-duodenal reprezintă o soluție de continuitate în mucoasa gastrică sau duodenală, însoțită de reacție fibroasă, care penetrează musculara mucoasei și poate ajunge până la seroasă. Boala apare ca urmare a unui dezechilibru între factorii de agresiune și mecanismele de apărare ale mucoasei.
La vârsta pediatrică, etiologia este dominată de două mari categorii: ulcerele secundare (de stres) și infecția cu Helicobacter pylori. Ulcerele secundare apar frecvent la copilul mic cu afecțiuni severe: suferințe cerebrale, sepsis, boala membranelor hialine la nou-născut sau traumatisme majore. Alți factori de risc includ utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau corticosteroizi, factorii genetici (grup sanguin O) și afecțiuni asociate precum sindromul Zollinger-Ellison sau boala Crohn.
Spre deosebire de adult, la copil infecția cu H. pylori determină frecvent gastrită nodulară antrală, dar complicațiile cronice severe (ulcerul gastric, adenocarcinomul sau limfomul MALT) sunt foarte rare. Interacțiunea complexă dintre factorii genetici, imunologici și condițiile de mediu dictează evoluția infecției.
Tabloul clinic variază semnificativ în funcție de vârsta pacientului. Mulți dintre copiii infectați cu H. pylori sunt asimptomatici sau prezintă un tablou clinic atipic. Nu există dovezi solide care să asocieze infecția cu durerea abdominală recurentă funcțională.
La copil NU se aplică strategia „testează și tratează”. Testarea pentru H. pylori se face DOAR dacă se intenționează tratarea pacientului (ex. suspiciune de boală ulceroasă peptică).
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie este metoda de elecție. Se prelevează minim 6 biopsii (din antrul și corpul gastric) pentru examen histopatologic, test rapid la urează și cultură. Cultura are o specificitate de 100% și permite testarea sensibilității la antibiotice (esențială la copil). Macroscopic, infecția cu H. pylori se prezintă frecvent ca gastrită nodulară.
Testele neinvazive (determinarea antigenului fecal sau testul respirator cu uree marcată ¹³C) nu sunt recomandate pentru diagnosticul inițial, ci sunt utilizate exclusiv pentru verificarea eradicării infecției, la cel puțin 4 săptămâni de la terminarea tratamentului. Testarea anticorpilor (IgG/IgA) din ser sau urină nu este recomandată la copil.
Pentru a evita rezultatele fals-negative, testarea se efectuează la minim 2 săptămâni de la sistarea tratamentului cu Inhibitori de Pompă de Protoni (IPP) și la minim 4 săptămâni de la oprirea antibioticelor.
Un copil de 10 ani prezintă dureri epigastrice recurente. Medicul de familie suspectează o infecție cu Helicobacter pylori. Care este abordarea diagnostică corectă conform ghidurilor pediatrice?
Complicațiile bolii ulceroase la copil reprezintă urgențe majore. Hemoragia digestivă se manifestă prin hematemeză, melenă sau hematochezie, putând duce rapid la șoc hemoragic sau anemie severă. Stenoza piloroduodenală apare prin cicatrizare și se prezintă cu vărsături persistente tardive (alimente ingerate cu 10-12 ore anterior), clapotaj gastric și scădere ponderală.
Ulcerul perforat este o urgență chirurgicală absolută, mai frecvent în ulcerele cu localizare anterioară. Clinic, debutează cu durere severă în epigastru, care se generalizează rapid în întregul abdomen. Pacientul prezintă semne clare de iritație peritoneală și abdomen acut.
Penetrația ulcerului în organele vecine (pancreas, ficat, căi biliare) modifică caracterul durerii: aceasta devine continuă, intensă, își pierde ritmicitatea legată de mese, iradiază posterior și nu mai cedează la antiacide.
Un adolescent cunoscut cu boală ulceroasă se prezintă la camera de gardă acuzând o schimbare a caracterului durerii abdominale. Durerea a devenit continuă, intensă, iradiază posterior și nu se mai ameliorează după administrarea de antiacide. Ce complicație sugerează acest tablou clinic?
Tratamentul vizează vindecarea leziunii, eradicarea infecției și prevenirea complicațiilor. Regimul igieno-dietetic presupune respectarea orarului meselor, evitarea alimentelor extreme (foarte fierbinți/reci), a condimentelor iuți și interzicerea utilizării AINS.
Se utilizează antagoniști ai receptorilor H2 (Nizatidină 5-10 mg/kgc/zi în 2 prize; Famotidină 0,5-1 mg/kgc/doză de 2 ori/zi) sau Inhibitori de Pompă de Protoni (IPP), care reprezintă cea mai eficientă medicație antisecretorie (Esomeprazol 1 mg/kgc/zi). Antiacidele (hidroxid de aluminiu/magneziu, alginați) se folosesc pe termen scurt pentru controlul simptomelor.
Alegerea antibioticului se face ideal după testarea sensibilității tulpinii cultivate. Terapia de primă linie (standard triplă) durează 14 zile și asociază un IPP cu două antibiotice. Dacă tulpina este sensibilă, se preferă IPP + Amoxicilină + Claritromicină. În caz de eșec sau rezistență la claritromicină, se utilizează IPP + Amoxicilină + Metronidazol. La pacienții alergici la penicilină se poate folosi terapia cvadruplă cu subsalicilat de bismut (tetraciclina se administrează DOAR la copilul cu dentiția definitivă completă).
| Medicație | Doză | ||
|---|---|---|---|
| Inhibitori de pompă de protoni (IPP)Esomeprazol/Omeprozol | 1-2 mg/kg (max. 2,5 mg/kg/zi) 15 min.înainte de masă | ||
| Amoxicilină | 15-24 kg | 500 mg x 2/zi | Maximum 750 mg x 2/zi |
| 25-34 kg | 750 mg x 2/zi | Maximum 1.000 mg x 2/zi | |
| >35 kg | 1000 mg x 2/zi | Maximum 1.500 mg x 2/zi | |
| Claritromicină | 15-24 kg | 250 mg x 2/zi | |
| 25-34 kg | 500 mg + 250 mg | ||
| >35 kg | 500 mg x 2/zi | ||
| Metronidazol | 15-24 kg | 250 mg x 2/zi | |
| 25-34 kg | 500 mg + 250 mg | ||
| >35 kg | 500 mg x 2/zi | ||
| Bismut | <10 ani | 262 mg x 4/zi | |
| >10 ani | 524 mg x 4/zi | ||
După finalizarea curei de eradicare de 14 zile, tratamentul cu IPP trebuie continuat încă 2-4 săptămâni la pacienții cu boală peptică ulceroasă pentru a asigura cicatrizarea completă a nișei.
După finalizarea celor 14 zile de terapie triplă de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori la un copil cu ulcer duodenal confirmat, care este conduita terapeutică corectă?
Managementul ulcerului gastro-duodenal la copil din sursele pentru examen este perfect aliniat cu recomandările internaționale actuale, inclusiv cu Ghidul comun ESPGHAN/NASPGHAN 2023 privind infecția cu H. pylori.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
La copil determină frecvent gastrită nodulară antrală, în timp ce complicațiile cronice severe (ulcer gastric, adenocarcinom sau limfom MALT) sunt foarte rare.
Copilul mic: debut brutal (hemoragie/perforație), etiologie secundară; Adolescent: debut insidios (cronic), etiologie asociată cu H. pylori sau AINS.
Endoscopia digestivă superioară cu prelevarea a minim 6 biopsii (antru și corp gastric) pentru: examen histopatologic, test rapid la urează și cultură.
Sistarea tratamentului cu IPP cu minim 2 săptămâni înainte și oprirea antibioticelor cu minim 4 săptămâni înainte.
Durerea devine continuă și intensă, își pierde ritmicitatea legată de mese, iradiază posterior și nu mai cedează la antiacide.
IPP + Amoxicilină + Claritromicină.
Încă 2-4 săptămâni pentru a asigura cicatrizarea completă a nișei.