Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) afectează până la 20% din populația adultă, fiind cea mai frecventă tulburare a tractului digestiv superior. Recunoașterea rapidă a semnelor de alarmă și inițierea tratamentului antisecretor previn complicații severe, precum stricturile, esofagul Barrett sau adenocarcinomul esofagian.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezintă cea mai frecventă tulburare a tractului digestiv superior, cu o prevalență de 10-20% în Europa și SUA (mai mică în Asia, ~6%). Se definește prin apariția de simptome și semne în momentul refluxului conținutului gastroduodenal în esofag, cu sau fără leziuni ale mucoasei esofagiene (se descriu boala de reflux nonerozivă și esofagita erozivă).
Refluxul esofagian poate fi fiziologic (perioade scurte, ocazional, nu afectează calitatea vieții) sau patologic (durată/intensitate crescute, determină simptome neplăcute și complicații). BRGE este o boală multifactorială, apărută prin incompetența mecanismelor antireflux și scăderea mecanismelor de apărare, la care se adaugă numeroși factori favorizanți.
Simptomele tipice includ pirozis, regurgitații ale conținutului gastric în gură, senzații de arsură retrosternală sau epigastrică, disfagie, grețuri și senzație de sațietate precoce. Frecvent, simptomele apar în cursul nopții și determină perturbări ale somnului. Regurgitațiile acide și pirozisul sunt considerate supărătoare dacă apar ≥ 2 zile pe săptămână.
Pot apărea și manifestări extraesofagiene (atipice): tuse de reflux (prin stimularea nervului vag), disfonie, wheezing (astm de reflux), laringită cronică sau eroziuni dentare. S-a demonstrat asocierea BRGE cu fibroza pulmonară, sinuzita sau otita medie recurentă. În cazul sângerării cronice a mucoasei, se poate instala anemia feriprivă, care accentuează disfagia.
Odinofagia (durerea la înghițire) nu este un simptom comun în boala de reflux; prezența ei sugerează existența unui ulcer esofagian. De asemenea, durerea toracică apărută la adult trebuie obligatoriu distinsă de durerea de origine anginoasă.
| Simptome ale BRGE | |||
| Sindroame esofagiene | Sindroame extraesofagiene | ||
|---|---|---|---|
| Sindroame cu leziuni esofagieneEsofagită de refluxEsofag BarettADK esofagianStricturi peptice | Asocieri stabiliteTuse de refluxLaringită de refluxAstm de refluxEroziuni dentare de reflux | Asocieri propuseFaringităSinuzităFibroză pulmonarăOtită medie recurentă |
Un pacient de 45 de ani, cunoscut cu pirozis intermitent, se prezintă acuzând durere intensă la înghițirea alimentelor solide instalată în ultimele două săptămâni. Ce complicație sugerează cel mai probabil acest simptom?
Diagnosticul se bazează în primul rând pe anamneză, care identifică prezența, frecvența și evoluția simptomelor. Se pot utiliza chestionare specifice pentru a evalua impactul asupra calității vieții și răspunsul la tratament.
Dacă simptomele sunt caracteristice și nu există semne de alarmă, se poate iniția un tratament empiric cu IPP (administrat o dată pe zi, înainte de masă, timp de 8 săptămâni). Ameliorarea simptomelor după o săptămână este un predictor de evoluție bună, însă răspunsul la terapia antisecretoare nu reprezintă un criteriu absolut de diagnostic.
Un pacient tânăr descrie senzație de arsură retrosternală și regurgitații acide de 3 ori pe săptămână. Nu prezintă disfagie, anemie, vărsături sau scădere ponderală. Care este conduita inițială recomandată?
Evoluția îndelungată a bolii de reflux poate duce la complicații severe, a căror prevalență crește odată cu vârsta.
| Grad A | Una sau mai multe eroziuni mucoase, de maximum 5 mm lungime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mucoasei |
| Grad B | Una sau mai multe eroziuni mucoase, depășind 5 mm lungime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mucoasei |
| Grad C | Una sau mai multe eroziuni mucoase continue între vârfurile a două sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar care implică mai puțin de 75% din circumferință |
| Grad D | Una sau mai multe eroziuni mucoase care implică cel puțin 75% din circumferința esofagului |
Frecvența EDS depinde de gradul displaziei: displazie de grad mare → la 3 luni; displazie de grad scăzut → la 6-12 luni; fără displazie → la 3-5 ani. Factorii de risc includ: sex masculin, rasă albă, vârstă >50 ani, obezitate, hernie hiatală, BRGE cronică (>5-10 ani), fumat.
Un pacient este diagnosticat endoscopic și bioptic cu esofag Barrett fără displazie. La ce interval este recomandată repetarea endoscopiei de supraveghere, conform surselor de examen?
Tratamentul constă în primul rând în schimbarea stilului de viață, asociată cu medicație antisecretorie, prokinetică, înlăturarea cauzelor (ex. eradicarea H. pylori) și, la nevoie, tratament endoscopic sau chirurgical.
În prezența infecției cu Helicobacter pylori, se recomandă tripla terapie: IPP + Amoxicilină 2 × 1.000 mg/zi + Claritromicină 2 × 500 mg/zi timp de 10-14 zile. În caz de recădere, alternativele includ: IPP + Levofloxacină + Amoxicilină SAU IPP + Tetraciclină + Metronidazol + săruri de bismut.
Terapia chirurgicală (tehnici endoscopice, terapie antireflux) este rareori utilizată, fiind rezervată cazurilor cu complicații, simptome persistente/recurente sau eșec al terapiei conservatoare.
Medicul de familie are rolul de a recunoaște și monitoriza BRGE. Trimiterea către medicul specialist gastroenterolog este obligatorie la apariția semnelor de alarmă, în formele care nu răspund la terapia cu IPP sau în cazul recăderilor frecvente.
Managementul bolii de reflux gastro-esofagian a beneficiat de actualizări importante în ultimii ani. Ghidurile internaționale, precum Consensul Lyon 2.0 și recomandările ESGE 2023, rafinează criteriile de diagnostic și atitudinea terapeutică față de complicații.
Diagnosticul de certitudine al BRGE prin pH-metrie a evoluat de la simpla măsurare a episoadelor acide la evaluarea globală a timpului de expunere. Sursă: Lyon 2.0
Creșterea rezistenței la antibiotice a modificat schemele de primă intenție pentru eradicarea infecției cu H. pylori în multe regiuni europene. Sursă: Maastricht VI
Atitudinea față de displazia de grad scăzut a devenit mult mai proactivă pentru a preveni progresia spre adenocarcinom. Sursă: ESGE 2023
Principalele schimbări de paradigmă în ghidurile actuale vizează precizia diagnostică și intervenția precoce:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Obezitatea, sarcina, hernia hiatală, consumul de alimente grase, băuturi acidulate, cofeina, ciocolata, menta, alcoolul și fumatul.
Anticolinergice, antidepresive triciclice, antihistaminice, blocante de calciu, progesteron, nitrați și theofilină.
≥ 2 zile pe săptămână.
Existența unui ulcer esofagian (odinofagia nu este un simptom comun în BRGE simplă).
Un scor ≥ 8.
Administrarea de IPP o dată pe zi, înainte de masă, timp de 8 săptămâni.
Disfagie/odinofagie, scădere în greutate, anemie, hemoragie digestivă, vârsta > 50 ani, evoluție > 5 ani, istoric familial de neoplazii digestive sau rezistența la IPP.
Grad A: eroziuni ≤ 5 mm, care nu se extind între două pliuri; Grad B: eroziuni > 5 mm, care nu se extind între două pliuri.
Grad C: eroziuni continue între ≥ 2 pliuri, implicând < 75% din circumferință; Grad D: eroziuni care implică ≥ 75% din circumferință.
Displazie grad mare: la 3 luni; Displazie grad scăzut: la 6-12 luni; Fără displazie: la 3-5 ani.
Sucralfat.
IPP + Amoxicilină (2 x 1000 mg/zi) + Claritromicină (2 x 500 mg/zi) timp de 10-14 zile.