Ulcerul gastro-duodenal afectează aproximativ 10% din populația adultă, reprezentând o patologie frecventă în cabinetul medicului de familie. Recunoașterea promptă a simptomelor și eradicarea corectă a infecției cu Helicobacter pylori previn complicațiile majore precum hemoragia digestivă sau perforația, reducând semnificativ mortalitatea și riscul de malignizare gastrică.
Ulcerul gastro-duodenal reprezintă o soluție de continuitate în mucoasa gastrică sau duodenală, însoțită de reacție fibroasă și penetrarea muscularei mucoasei, putând ajunge până la seroasă. Evoluția este cronică în pusee (de obicei 4-6 săptămâni), urmate de perioade de acalmie.
Prevalența în populația adultă este de 10%, cu o ușoară predominanță la bărbați (1,3/1). Ulcerul duodenal (UD) este de 5 ori mai frecvent, apărând în special între 30 și 55 ani. Ulcerul gastric (UG) apare mai frecvent la vârste mai înaintate, între 55 și 70 de ani.
Leziunile apar prin dezechilibrul dintre factorii de agresiune (secreție crescută de HCl, pepsină, acizi biliari) și factorii de apărare (mucus, bicarbonat, integritatea epiteliului, vascularizația). În ulcerul duodenal predomină creșterea factorilor de agresiune, în timp ce în ulcerul gastric este afectată predominant apărarea mucoasei.
Afecțiunea evoluează cu dureri epigastrice ritmate de mese, cu exacerbări sezoniere (toamna/primăvara pentru UD, iarna/vara pentru UG). La vârstnic, durerea poate fi de intensitate mică sau chiar absentă, debutul fiind frecvent marcat direct de o complicație (hemoragie, perforație).
Examenul fizic relevă sensibilitate la palparea epigastrului. În caz de complicații apar semne specifice: clapotaj gastric (stenoză), semne de HDS sau semne de iritație peritoneală.
Un pacient de 35 de ani se prezintă pentru dureri epigastrice cu iradiere în hipocondrul drept. Durerea apare frecvent noaptea, trezindu-l din somn, și se ameliorează rapid după ce consumă un pahar cu lapte sau alimente. Pacientul relatează o creștere în greutate în ultimele luni. Care este cel mai probabil diagnostic?
Examenul endoscopic este obligatoriu în ulcerul gastric, cu recoltarea a 8-10 biopsii din baza craterului pentru excluderea malignității și diagnosticul H. pylori.
În ulcerul duodenal, endoscopia este indicată pentru: ulcer recidivant, diagnosticul H. pylori, eșec terapeutic, hemoragie, anemie feriprivă, vărsături persistente sau scădere ponderală. Se recomandă de rutină pacienților >55 ani cu dispepsie recentă persistentă.
Un pacient finalizează tratamentul de eradicare pentru infecția cu Helicobacter pylori. Medicul dorește să confirme succesul terapeutic. Care este metoda optimă și momentul potrivit pentru această evaluare conform surselor de examen?
Complicațiile apar la 1-2% din ulcere anual, fiind mai frecvente în ulcerele de canal piloric sau cele gigante.
Un pacient cunoscut cu ulcer duodenal cronic acuză modificarea caracterului durerii. Durerea a devenit continuă, foarte intensă, iradiază posterior și nu mai cedează la administrarea de antiacide sau la ingestia de alimente. Ce complicație a bolii ulceroase sugerează acest tablou clinic?
Perforația este mai frecventă în ulcerele cu localizare anterioară și reprezintă o urgență chirurgicală majoră. La vârstnic, imunodeprimați sau pacienți sub corticoterapie, simptomatologia poate fi mult atenuată.
După debutul zgomotos, poate urma o perioadă de diminuare a simptomelor de câteva ore. Ulterior, după aproximativ 12 ore, starea se agravează dramatic cu febră, stare septică și șoc.
Diagnosticul se confirmă radiologic prin evidențierea pneumoperitoneului, însă absența acestuia pe radiografie sau CT NU infirmă diagnosticul de perforație. Biologic apare leucocitoză, neutrofilie și creșterea amilazelor serice.
Un pacient de 65 de ani se prezintă la UPU cu abdomen de lemn și durere severă instalată brusc în urmă cu 4 ore. La scurt timp după internare, durerea se ameliorează semnificativ, iar pacientul solicită externarea. Cum trebuie interpretată această evoluție clinică?
Regimul actual este mai permisiv, dar impune respectarea orarului meselor și masticația corectă. Sunt interzise: fumatul, alcoolul, cafeaua în exces, condimentele iuți, prăjelile, alimentele prea fierbinți/reci și dulciurile concentrate. Se va evita strict utilizarea AINS și a corticosteroizilor.
Alte clase cu rol adjuvant includ analogii de prostaglandine (Misoprostol — indicat pentru prevenția leziunilor induse de AINS), blocanții muscarinici (Pirenzepina, Telenzepina) și blocanții receptorilor gastrici (Proglumid), ultimii fiind puțin folosiți din cauza reacțiilor adverse.
Tratamentul este indicat în ulcerul activ, limfom MALT, post-rezecție pentru cancer gastric sau la rude de gradul I cu cancer gastric. Durata standard este de 7-10 zile, putând fi prelungită la 10-14 zile.
Medicamentele care formează o peliculă protectoare se administrează cu o oră înaintea meselor: Bismut coloidal 120 mg × 4/zi și Sucralfat 1 g × 4/zi (atenție, accentuează constipația la vârstnic).
Conduita depinde de statusul H. pylori: ulcerul Hp negativ necesită antisecretorii timp de 4-6 săptămâni; ulcerul Hp pozitiv necesită eradicare 7-14 zile, urmată de antisecretorii încă 3 săptămâni.
Evaluarea endoscopică de control este obligatorie în ulcerul gastric (potențial malign). Dacă nișa nu se reduce cu >50% sub tratament, se indică intervenția chirurgicală.
Este rezervat cazurilor selectate: perforație, stenoză pilorică cicatriceală, HDS gravă repetată la 24-48h cu hemostază endoscopică eșuată, sau ulcere gastrice care nu se modifică după 4 săptămâni de tratament (sau nișe >2 cm cu aspect pseudotumoral).
Se pot practica: vagotomie înalt selectivă, antrectomie, hemigastrectomie parțială sau subtotală. Abordul laparoscopic este preferat actual. Dispensarizarea revine medicului de familie, în colaborare cu gastroenterologul.
Managementul bolii ulceroase și eradicarea infecției cu Helicobacter pylori au suferit modificări semnificative în ultimii ani. Ghidurile internaționale recente, precum ACG 2024 și actualizările agențiilor de reglementare (EMA/FDA), aduc schimbări importante față de schemele clasice din sursele de examen.
Sursele clasice menționează ranitidina ca opțiune terapeutică standard pentru supresia acidă. În realitate, acest medicament a fost retras global din motive de siguranță farmacologică. Sursă: FDA/EMA 2020
Tratamentul de primă intenție pentru H. pylori depinde de ratele locale de rezistență la antibiotice. Creșterea rezistenței la claritromicină a modificat recomandările ghidurilor actuale. Sursă: ACG 2024
După finalizarea curei de antibiotice, este necesară confirmarea succesului terapeutic prin teste neinvazive. Momentul optim pentru testare diferă ușor între surse. Sursă: ACG 2024
Pentru practica de cabinet, rețineți următoarele actualizări esențiale:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
UD: durere tardivă (2-3h postprandial) sau nocturnă, calmată de alimente; UG: durere precoce (30-60 min), necalmată sau chiar exacerbată de alimente.
Recoltarea a 8-10 biopsii din baza craterului pentru excluderea malignității și efectuarea controlului endoscopic după tratament.
La 6 săptămâni post-tratament, prin testul respirator cu uree marcată (13C/14C) sau antigenul fecal.
Cancer gastric, colică biliară, pancreatită acută, infarct miocardic inferior, ischemie mezenterică, boală Crohn și apendicită acută (la debut).
Contractură abdominală ("abdomen de lemn"), manevra Blumberg pozitivă, semnul clopoțelului, silentium auscultator și dispariția matității hepatice (pneumoperitoneu).
IPP (ex. Omeprazol 40 mg × 2/zi) + Amoxicilină (1.000 mg × 2/zi) + Claritromicină (500 mg × 2/zi), timp de 7-14 zile.