Tulburările funcționale digestive afectează până la 45% din populație, reprezentând o cauză majoră de prezentare în cabinetul medicului de familie. Recunoașterea rapidă a criteriilor clinice și excluderea semnelor de alarmă previn investigațiile invazive inutile și îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacienților.
Tulburările digestive funcționale sunt afecțiuni în care nu se pot decela anomalii structurale sau biochimice care să explice simptomele. Sunt frecvent întâlnite în populație (10-45%), cu o incidență mai mare la femei.
Etiologia este multifactorială, implicând predispoziția genetică, factori psihosociali (depresie, anxietate), tulburări de motilitate și scăderea pragului de percepție al durerii. Aceste afecțiuni au un impact semnificativ asupra calității vieții, generând tulburări de somn, absenteism și costuri medicale ridicate.
Sindromul de intestin iritabil (SII) este o tulburare funcțională cronică a intestinului, caracterizată prin durere, disconfort abdominal, tulburări de tranzit și balonare. Reprezintă 40% dintre tulburările funcționale digestive, fiind mai frecvent între 20-30 de ani (incidența scade după 65 de ani) și de două ori mai frecvent la femei.
SII se asociază frecvent cu fibromialgia, sindromul de oboseală cronică, BRGE, dispepsia funcțională și afecțiuni psihiatrice (somatizare, tulburări de personalitate).
Simptomatologia este permanentă sau recurentă. Durerea abdominală are caracter de crampe, este înrăutățită de alimente și se ameliorează sau accentuează cu defecația. Un element cheie este că durerea nu trezește niciodată pacientul din somn. Frecvent este localizată în fosa iliacă stângă, apare dimineața sau postprandial și se poate diminua în timpul activității.
Tulburările de tranzit includ modificarea frecvenței (>3 scaune/zi sau <3 scaune/săptămână) și a consistenței (scibale, apos). Se asociază cu eliminare de mucus, senzație de defecație incompletă, meteorism și borborisme. Pot apărea simptome extraintestinale: cefalee, micțiuni frecvente, gust neplăcut.
La examenul clinic, pacientul poate fi aparent sănătos sau poate prezenta meteorism, durere difuză la palpare și coarda colică (sigmoid palpabil). La femei, este obligatoriu examenul sferei genitale pentru a exclude tumori ovariene, chisturi sau endometrioză care pot mima boala.
O pacientă de 28 de ani se prezintă pentru dureri abdominale recurente în fosa iliacă stângă, asociate cu balonare și episoade de diaree. Afirmă că durerea se ameliorează după defecație. Care dintre următoarele caracteristici ale durerii ar susține cel mai puternic un diagnostic funcțional?
Diagnosticul este unul de excludere (în special a neoplasmului și a rectocolitei ulcero-hemoragice). Se suspectează la pacienții cu durere abdominală recurentă de cel puțin 6 luni (prezentă ≥1 zi/săptămână în ultimele 3 luni), legată de defecare și asociată cu modificări de tranzit.
| A. Tulburări funcționale esofagiene | |
| A1. Durere toracică funcțională A2. Pirozis funcțional A3. Reflux hipersenzitiv | A4. Globus (senzație de nod în gât) A5. Disfagie funcțională |
| B. Tulburări funcționale gastroduodenale | |
| B1. Dispepsia funcțională B1a. Sindromul de suferință postprandială (PDS) B1b. Sindrom dureros epigastric (EPSI) B2. Tulburări de eructație B2a. Eructație excesivă supragastrică B2b. Eructație excesivă gastrică | B3. Tulburări de greață și vărsături B3a. Sindromul de grețuri și vărsături cronice (CNVS) B3b. Sindromul de vărsături ciclice (CVS) B3c. Sindromul de hipervărsături canabinoide (CHS) B4. Sindrom de ruminație |
| C. Tulburări funcționale intestinale | |
| C1. Sindrom de intestin iritabil (SII) SII cu predominanța constipației (SII-C) SII cu predominanța diareii (SII-D) SII mixt (SII-M) SII neclasificat (IBS-N) | C2. Constipația funcțională C3. Diareea funcțională C4. Meteorism/distensie abdominală funcționale C5. Tulburări funcționale intestinale nespecificate C6. Constipația indusă de opioide |
| D. Tulburări funcționale ale durerii gastrointestinale mediate central | |
| D1. Sindromul durerii abdominale mediate central (SDAC) | D2. Sindromul intestinului narcotic/Hiperalgezia gastrointestinală indusă de opioide |
| E. Tulburări ale vezicii biliare și sfincterului Oddi (SO) | |
| E1. Suferință biliară E1a. Tulburări funcționale ale vezicii biliare E1b. Tulburări funcționale ale SO | E2. Tulburări funcționale ale SO de tip pancreatic |
| F. Tulburări funcționale anorectale | |
| F1. Incontinența fecală F2. Durerea anorectală funcțională F2a. Sindromul ridicătorului anal F2b. Durerea anorectală funcțională nespecificată F2c. Proctalgia fugax | F3. Tulburări de defecare funcțională F3a. Propulsie inadecvată la defecare F3b. Disinergie de defecare |
| G. Tulburări funcționale gastrointestinale ale copilăriei: nou-născut/copil mic | |
| G1. Regurgitarea infantilă G2. Sindromul de ruminație G3. Sindrom de vărsături ciclice (CVS) G4. Colica infantilă | G5. Diareea funcțională G6. Dischezia infantilă G7. Constipația funcțională |
| H. Tulburări funcționale gastrointestinale ale copilăriei: copil/adolescent | |
| H1. Tulburări funcționale cu grețuri și vărsături H1a. Sindrom de vărsături ciclice H1b. Grețuri și vărsături funcționale H1b1. Grețuri funcționale H1b2. Vărsături funcționale H1c. Sindromul de ruminație H1d. Aerofagie | H2. Tulburări funcționale dureroase abdominale H2a. Dispepsia funcțională H2a1. Sindromul suferinței postprandiale H2a2. Sindromul durerii epigastrice H2b. Sindrom de intestin iritabil (SII) H2c. Migrena abdominală H2d. Durerea abdominală funcțională H3. Tulburări funcționale de defecare H3a. Constipație funcțională H3b. Incontinența fecală nonretentivă |
Se pot utiliza și Criteriile Manning (durere ameliorată de defecare, scaune moi/frecvente la debutul durerii, distensie vizibilă, mucus, senzație de evacuare incompletă) în combinație cu Criteriile Roma IV.
Pentru a exclude cauze organice, la pacienții care îndeplinesc criteriile se vor efectua obligatoriu: hemoleucograma, VSH, PCR, testarea anticorpilor pentru boala celiacă (anti-transglutaminază tisulară, antigliadin), profil biochimic, teste hepatice, sumar de urină și hormoni tiroidieni. Se adaugă examen coproparazitologic, coprocultură, test hemocult și dozarea calprotectinei fecale (pentru diferențierea de bolile inflamatorii intestinale).
Pentru investigarea sindromului de malabsorbție se are în vedere testarea hidrogenului în respirație (intoleranța la lactoză), testul la d-xiloză și teste pentru grăsimi în scaun (Sudan, van de Kamer). Confirmarea bolii celiace necesită biopsie de mucoasă intestinală.
Un bărbat de 55 de ani se prezintă pentru modificarea recentă a tranzitului intestinal, cu alternanță constipație-diaree și dureri abdominale apărute de aproximativ 3 luni. Nu are istoric medical semnificativ. Care este conduita imediată cea mai adecvată?
Baza tratamentului este relația medic-pacient și modificarea stilului de viață. O dietă săracă în carbohidrați fermentabili (dieta low-FODMAP) urmată timp de 6-8 săptămâni poate fi benefică, cu reintroducerea treptată a alimentelor. Nu se recomandă testarea de rutină a alergiilor alimentare.
Rezervat formelor moderat-severe. Pentru durere se folosesc spasmolitice: Mebeverină 300 mg/zi, Trimebutin 300 mg/zi, papaverină sau drotaverină. Pentru balonare se indică prokinetice (Metoclopramid, Domperidon).
În constipație se folosesc laxative osmotice (se evită lactuloza). În cazuri rebele se indică Lubiprostone 24 µg × 2/zi (antagonist de canale de clor) sau agoniști de guanilat-ciclază (Linaclotide, Plecanatide).
Pentru combaterea diareii se administrează Loperamid 2 mg × 3/zi sau diosmectită. În SII-D sever la femei refractar la tratament se poate folosi Alosetron (antagonist serotoninergic). Eluxadoline este rezervat cazurilor severe, având risc de pancreatită acută.
La pacienții fără constipație, curele repetate cu Rifaximină 550 mg × 3/zi timp de 14 zile pot fi benefice. Probioticele (Lactobacillus, Bifidobacteria) sunt adjuvante, dar simptomele reapar la întrerupere.
Pentru combaterea stresului și modularea durerii se folosesc antidepresive triciclice (ex. Amitriptilină 5-10 mg/zi seara) utile mai ales în SII-D, sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), mai eficienți în SII-C, neavând efecte colinergice.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este cea mai frecventă tulburare a tractului digestiv superior, cu o prevalență de 10-20% în Europa. Apare prin incompetența mecanismelor antireflux și dezechilibrul dintre factorii de agresiune și cei de apărare.
Simptomele tipice includ pirozis, regurgitații acide (considerate supărătoare dacă apar ≥2 zile/săptămână), disfagie și senzație de sațietate precoce. Frecvent apar nocturn, perturbând somnul. Pot exista manifestări extraesofagiene: tuse de reflux, disfonie, wheezing (astm de reflux), eroziuni dentare.
| Simptome ale BRGE | |||
| Sindroame esofagiene | Sindroame extraesofagiene | ||
|---|---|---|---|
| Sindroame cu leziuni esofagieneEsofagită de refluxEsofag BarettADK esofagianStricturi peptice | Asocieri stabiliteTuse de refluxLaringită de refluxAstm de refluxEroziuni dentare de reflux | Asocieri propuseFaringităSinuzităFibroză pulmonarăOtită medie recurentă |
Dacă simptomele sunt tipice și fără semne de alarmă, se inițiază tratament empiric cu Inhibitori de Pompă de Protoni (IPP) o dată pe zi, înainte de masă, timp de 8 săptămâni. Ameliorarea după o săptămână este un predictor bun, dar răspunsul la IPP nu este criteriu absolut de diagnostic.
Monitorizarea pH-ului intraesofagian (patologic la pH < 4) este indicată în manifestările atipice cu endoscopie normală sau preoperator. Manometria esofagiană evaluează funcția peristaltică preoperator.
Endoscopia digestivă superioară (EDS) cu biopsie nu este de rutină, dar devine obligatorie în prezența semnelor de alarmă sau la eșecul terapiei empirice. O treime din pacienți au mucoasă macroscopic normală, dar inflamație microscopică.
| Grad A | Una sau mai multe eroziuni mucoase, de maximum 5 mm lungime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mucoasei |
| Grad B | Una sau mai multe eroziuni mucoase, depășind 5 mm lungime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mucoasei |
| Grad C | Una sau mai multe eroziuni mucoase continue între vârfurile a două sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar care implică mai puțin de 75% din circumferință |
| Grad D | Una sau mai multe eroziuni mucoase care implică cel puțin 75% din circumferința esofagului |
Pacienții cu Esofag Barrett au risc de 0,5-1% pe an de a dezvolta cancer esofagian. Necesită monitorizare endoscopică strictă: la 3 luni (displazie grad înalt), 6-12 luni (displazie grad scăzut) sau 3-5 ani (fără displazie). Factorii de risc majori sunt sexul masculin, obezitatea, evoluția BRGE >5-10 ani și refluxul nocturn.
Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) sunt medicamentele de elecție. Se utilizează până la vindecarea leziunilor, adesea fiind necesară terapia cronică (continuă, intermitentă sau à la demande) pentru a preveni recăderile.
Antiacidele și agenții topici (Sucralfat) se folosesc doar pe perioade scurte pentru reducerea simptomelor. Sucralfatul este recomandat în special la gravide. Blocanții H2 (Ranitidină, Famotidină) sunt indicați doar în formele ușoare.
Prokineticele (Metoclopramid, Domperidon, Baclofen) se administrează doar dacă se evidențiază tulburări de motilitate, crescând tonusul sfincterului esofagian inferior și accelerând golirea gastrică.
Tripla terapie: IPP + Amoxicilină 2 × 1.000 mg/zi + Claritromicină 2 × 500 mg/zi timp de 10-14 zile. În caz de recădere: IPP + Levofloxacină + Amoxicilină SAU IPP + Tetraciclină + Metronidazol + săruri de bismut.
Terapia chirurgicală (tehnici antireflux) este rezervată complicațiilor, simptomelor refractare sau eșecului terapiei conservatoare.
Un pacient de 40 de ani acuză pirozis frecvent și regurgitații acide apărute de câteva luni, fără scădere ponderală sau disfagie. Medicul decide inițierea unui tratament empiric. Care este abordarea farmacologică de elecție în acest caz?
Managementul tulburărilor funcționale digestive și al bolii de reflux gastro-esofagian este în continuă evoluție. Ghidurile recente, precum Roma V și Maastricht VI, aduc actualizări importante privind criteriile de diagnostic și schemele de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori.
Diagnosticul sindromului de intestin iritabil se bazează pe criterii clinice standardizate, care sunt periodic revizuite pentru a reflecta mai bine realitatea clinică. Sursă: Roma V
Creșterea rezistenței la antibiotice a impus modificarea schemelor de primă intenție pentru eradicarea infecției cu Helicobacter pylori. Sursă: Maastricht VI
Monitorizarea pacienților cu esofag Barrett este esențială pentru prevenția adenocarcinomului, necesitând intervale clare și tehnici endoscopice riguroase. Sursă: ESGE 2023
În concluzie, principalele diferențe între sursele de examen și ghidurile actuale se concentrează pe:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Durerea nu trezește niciodată pacientul din somn.
Frecvența de >3 scaune/zi sau <3 scaune/săptămână.
• Antidepresive triciclice (ex. Amitriptilină): utile în SII-D (diaree); • ISRS (Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei): mai eficienți în SII-C (constipație).
• Anticolinergice; • Antidepresive triciclice; • Antihistaminice; • Blocantele canalelor de calciu; • Progesteron; • Nitrați; • Teofilină.
Un scor ≥ 8 indică BRGE cu simptome și/sau disconfort.
Riscul este de 0,5-1% pe an.
IPP + Amoxicilină 2 × 1.000 mg/zi + Claritromicină 2 × 500 mg/zi timp de 10-14 zile.