Infecția cu H. pylori la copil are un tablou clinic atipic și o rată mare de rezistență la antibiotice, necesitând o abordare complet diferită de cea a adultului. Cunoașterea indicațiilor stricte de testare previne supradiagnosticul și tratamentele inutile, ghidând medicul de familie spre identificarea adevăratelor cauze ale durerii abdominale pediatrice.
Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie spiralată, gram-negativă, cu caracteristici aparte și o capacitate crescută de a evita mecanismele de protecție ale mucoasei gastrice.
Aproape jumătate din populația globului este sau a fost infectată, procentul fiind mai mare în țările în curs de dezvoltare (atribuit în special copiilor) și în regiunile cu condiții de igienă precare. Incidența este corelată cu rasa (afro-americanii și hispanicii sunt mai predispuși comparativ cu populația caucaziană), deși tendința globală din ultima decadă este de reducere a incidenței.
Fiecare pacient pediatric are propriul microbiom, cu determinism multifactorial (genetic, imunologic, economic). Bacteria pătrunde prin mucusul gastric, se cantonează în epiteliu și declanșează procese inflamator-imune cu efecte locale și sistemice.
Manifestările clinice în infecțiile cu H. pylori pot fi absente sau minimale, tabloul clinic fiind adesea atipic la pacientul pediatric.
Prin anamneză și examen obiectiv minuțios se încearcă excluderea altor cauze de boală, mai ales la copilul mic, asimptomatic, care prezintă anemie feriprivă microcitară de cauză neprecizată. Alte deficiențe nutriționale (magneziu, proteine) sau retardul staturo-ponderal sunt mult mai rare.
Studiile multicentrice nu susțin ideea conform căreia infecția cronică cu H. pylori ar fi incriminată în patologia funcțională, cum ar fi durerea abdominală recurentă.
Un copil de 4 ani este evaluat pentru paloare și oboseală. Analizele relevă o anemie microcitară severă, refractară la suplimentarea corectă cu fier. Nu prezintă simptome gastrointestinale evidente. Ce investigație este indicată în acest context?
La copil NU se mai aplică recomandarea „testează și tratează” (test and treat).
Conform ghidurilor ESPGHAN 2017, nu este pragmatică testarea și tratarea infecției asimptomatice. Trebuie căutată cauza durerilor abdominale, indiferent de statusul infecției, pentru a nu omite sau întârzia diagnosticarea altei afecțiuni.
Dacă endoscopia este necesară și evidențiază leziuni tipice de ulcer, se efectuează obligatoriu biopsia de mucoasă (ulcerul gastric are risc mare de recurență). Se prelevează minim 6 biopsii: câte 2 din antrul și corpul stomacului pentru examen histopatologic și 2 pentru cultură (specificitate 100%). Testul rapid la urează nu se aplică de la început.
Testul de detectare a antigenului din materii fecale este foarte util ca test de bază la copilul mic și pentru verificarea eradicării post-tratament.
Retestarea se face la un interval > 2 săptămâni de la sistarea tratamentului cu IPP și la > 4 săptămâni de la sistarea antibioticelor.
Un băiat de 8 ani se prezintă la cabinet pentru dureri abdominale difuze, recurente, fără alte simptome de alarmă sau anemie. Părinții solicită testarea non-invazivă pentru Helicobacter pylori, menționând că tatăl a fost recent tratat pentru această infecție. Care este atitudinea corectă?
Conform ghidurilor ESPGHAN 2017, alegerea antibioticului se face întotdeauna după testarea sensibilității tulpinii cultivate, ideal comparată cu modelele de rezistență din comunitate. Se recomandă o dietă adecvată toleranței și susținerea refacerii microbiomului.
Tratamentul simptomatic include prokinetice, antiflatulente și antiemetice. Remediile naturiste (propolis, ceai de lemn dulce, probiotice) sunt strict adjuvante ale tratamentului medicamentos.
Infecțiile ușoare și moderate au un prognostic bun. Formele severe, mai ales la vârstă mică, au un prognostic rezervat din cauza complicațiilor posibile: hemoragii, anemii, hipotensiune, inaniție și deshidratare. Se pun speranțe în dezvoltarea vaccinului HELICOVAX.
O fetiță de 6 ani, alergică la penicilină, necesită terapie de linia a doua (cvadruplă) pentru eradicarea H. pylori după eșecul schemei inițiale. Medicul ia în considerare o schemă cu IPP, subsalicilat de bismut, metronidazol și tetraciclină. Ce contraindicație majoră există în acest caz?
Managementul infecției cu H. pylori la copil diferă fundamental de cel al adultului. Ghidurile ESPGHAN/NASPGHAN 2017 subliniază importanța evitării supradiagnosticului și necesitatea ghidării tratamentului pe baza antibiogramei.
Spre deosebire de adulți, unde tratarea empirică a pacienților pozitivi este o practică curentă, la copii abordarea este mult mai conservatoare. Scopul este evitarea tratamentelor antibiotice inutile care perturbă microbiomul. Sursă: ESPGHAN/NASPGHAN 2017
Deși nu există o divergență reală între carte și ghiduri, este esențială reținerea diferenței majore de paradigmă față de practica la adult:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Este o bacterie gram-negativă, spiralată, care produce urează și toxine.
Grețuri, vărsături, inapetență, halenă (miros neplăcut), durere epigastrică și balonare.
Nu, studiile multicentrice nu susțin ideea că infecția ar fi incriminată în patologia funcțională.
NU, conform ghidurilor ESPGHAN 2017, nu se recomandă testarea și tratarea infecției asimptomatice.
Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI).
Se prelevează minim 6 biopsii: câte 2 din antrul și corpul stomacului pentru examen histopatologic și 2 pentru cultură.
> 2 săptămâni de la oprirea IPP și > 4 săptămâni de la oprirea antibioticelor.
Amoxicilina, Claritromicina și Metronidazolul.
Pacientul trebuie să aibă dentiția definitivă completă.