Refluxul gastroesofagian este un proces fiziologic la sugar, însă diferențierea sa de boala de reflux gastroesofagian (BRGE) previne investigațiile inutile și supramedicația. Recunoașterea semnalelor de alarmă și a manifestărilor atipice (precum sindromul Sandifer) ghidează corect diagnosticul și evită confuzia cu afecțiuni neurologice severe.
Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă trecerea conținutului gastric în esofag, fiind un proces fiziologic frecvent la sugar (în special în primele 6 luni de viață). Cele mai multe episoade sunt scurte, asimptomatice și trec neobservate. Regurgitația postprandială (refluarea în orofaringe) este principalul semn la sugar.
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) apare atunci când RGE este acompaniat de o simptomatologie supărătoare sau determină complicații (esofagită, manifestări respiratorii). Se estimează o prevalență a BRGE la vârsta pediatrică de 5-9%.
Spre deosebire de BRGE, RGE este un proces fiziologic care NU necesită tratament. Dispare spontan în proporție de 95% până la vârsta de 12-24 luni.
Mecanismele patogenice principale includ disfuncția sfincterului esofagian inferior (SEI), disfuncția esofagiană și golirea gastrică întârziată. La prematur, imaturitatea fiziologică a SEI și peristaltica neadecvată predispun la RGE. De asemenea, sugarii alimentați cu lapte praf sunt mai predispuși comparativ cu cei alimentați natural.
Simptomatologia variază mult în funcție de vârstă și este adesea nespecifică la sugar și copilul mic. Examenul obiectiv nu oferă elemente specifice, dar poate evidenția plâns, iritabilitate, tulburări de somn sau probleme dentare (afectarea smalțului prin aciditate) la copiii mai mari.
Reprezintă o manifestare neuro-comportamentală specifică a BRGE la sugar, caracterizată prin arcuirea spatelui, rigiditate și hiperextensia gâtului (torticolis spasmodic), adesea asociată cu alimentația. Este un mecanism de apărare pentru a reduce durerea esofagiană.
| Simptome și semne sugestive pentru BRGE la sugar și copilul mic | Simptome și semne sugestive pentru BRGE la copilul mare și adolescent |
| Simptome și semne generale: • Iritabilitate • Creștere insuficientă în greutate • Refuză alimentația • Sindrom Sandifer • Semne clinice de anemie | Simptome și semne generale: • Inapetența • Scădere ponderală • Semne clinice de anemie |
| Simptome gastrointestinale: • Vărsături • Epigastralgi • Disfagie, odinofagie | Simptome gastrointestinale: • Regurgitări frecvente, vărsături • Pirozis, durere retrosternală • Epigastralgi • Disfagie, odinofagie |
| Simptome respiratorii: • Wheezing • Tuse seacă • Răgușeală | Simptome respiratorii: • Wheezing • Tuse seacă • Răgușeală |
| Semnale de alarmă pentru alte boli decât BRGE la sugar și copilul mic | Semnale de alarmă pentru alte boli decât BRGE la copilul mare și adolescent |
| Simptome și semne generale: - Scădere ponderală - Letargie - Febră - Iritabilitate marcată - Disurie - Apariția vărsăturilor după vârsta de 6 luni și persistența lor după vârsta de 12-18 luni sau agravarea lor | Simptome și semne generale: - Scădere ponderală - Febră - Dureri abdominale - Vărsături repetitive, persistente |
| Simptome și semne neurologice: - Bombarea fontanelei - Creștere alarmantă a circumferinței craniene - Macro/microcefalie - Crize epileptice | Simptome și semne neurologice: - Crize epileptice - Cefalee persistentă |
| Semnale de alarmă pentru alte boli decât BRGE la sugar și copilul mic | Semnale de alarmă pentru alte boli decât BRGE la copilul mare și adolescent |
| Simptome și semne gastrointestinale:Persistența vărsăturilor violenteHematemeză, melenă, rectoragiiDiaree cronică | Simptome și semne gastrointestinale:Persistența vărsăturilor violenteHematemeză, melenă, rectoragiiDiaree cronică |
Un sugar de 3 luni este adus la medic pentru episoade recurente de arcuire a spatelui, rigiditate și hiperextensie a gâtului, apărute în timpul și imediat după alimentație. Mama este îngrijorată de posibilitatea unor crize convulsive. Care este cel mai probabil diagnostic?
La sugarii sănătoși sub 6 luni cu istoric tipic, diagnosticul este clinic, investigațiile nefiind necesare. Explorările se impun doar când simptomele sunt atipice, există semnale de alarmă sau se suspectează complicații.
Un copil de 6 ani prezintă disfagie progresivă și pirozis refractar la tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni. Care este investigația de elecție pentru evaluarea acestui pacient?
Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu RGE fiziologic, dar și cu o paletă largă de afecțiuni gastrointestinale, neurologice, infecțioase sau metabolice care pot mima vărsăturile și falimentul creșterii.
|
|
| |
|
|
|
Evoluția este majoritar favorabilă, dar persistența bolii poate duce la complicații severe care necesită intervenție terapeutică agresivă sau chirurgicală.
Primul pas terapeutic este reprezentat de măsurile conservatoare și dietetice. La sugar, în marea majoritate a cazurilor, tratamentul medicamentos nu este necesar, RGE rezolvându-se spontan.
| Sugar și copil mic | Copil mare și adolescent |
|---|---|
| încurajarea alăptatului | evitarea supraponderii și obezității |
| administrarea laptelui matern evacuat, amestecat cu cereale (efect de îngroșare) | mese mai frecvente și mai reduse cantitativ |
| utilizarea formulelor de lapte praf îngroșat | evitarea anumitor alimente: citrice grăsimi, ciocolată, mâncare foarte condimentată, alimente de tip fast food, băuturi carbogazoase |
| adaptarea volumului și frecvenței meselor | evitarea consumului de cafea și alcool |
| terapia posturală: presupune menținerea copilului în poziție verticală imediat postprandial, timp de 30 de minute | evitarea consumului de cafea și alcool |
| ghidurile actuale NU recomandă terapia posturală la sugari în timpul somnului | evitarea cinostatismului timp de 30 minute postprandial |
Se instituie doar dacă măsurile non-farmacologice eșuează. La copiii mari și adolescenți cu simptome tipice se recomandă o cură de tratament empiric antisecretor timp de 4-8 săptămâni. La sugar, NU există dovezi care să susțină tratamentul empiric. Instalarea răspunsului terapeutic poate dura până la 2 săptămâni.
Ghidurile actuale NU recomandă utilizarea prokineticelor în tratamentul BRGE la sugar și copil, din cauza efectelor benefice incerte și a riscului de efecte secundare semnificative.
| Clasă de medicamente | Substanța activă | Doze pediatricii recomandate/zi | |
|---|---|---|---|
| IPP | Omeprazol | Sugari (0-12 luni), în funcție de greutate (G) | G: 3 <5kg: 2,5mg/zi |
| G: 5<10kg: 5mg/zi | |||
| G >10kg: 10mg/zi | |||
| Copii ≥ 1 an | 1mg/kg/zi, cu 30 de minute înainte de masă (dacă e necesar se poate crește doza până la 2mg/kg/zi) | ||
| Adolescenți/adulți | 20-40mg/zi, cu 30 de minute înainte de masă | ||
| Esomeprazol | Sugari (0-12 luni), în funcție de G | G: 3-5kg: 2,5mg/zi | |
| G: 5-7,5kg: 5mg/zi | |||
| G,7,5-12kg: 10mg/zi | |||
| Copii 1≤12 ani | G< 20kg: 10mg/zi, cu 30 de minute înainte de masă | ||
| G >20kg: 10-20mg/zi, cu 30 de minute înainte de masă | |||
| Copii ≥12 ani | 20-40mg/zi, cu 30 de minute înainte de masă | ||
| Pantoprazol | copii≥5 ani | G: 15-40kg: 20mg/zi | |
| — | G≥40kg: 40mg/zi | ||
| Blocanți de receptori H2 | Famotidină | Copii | 1mg/kg/zi, divizat în două doze |
| Adolescenți/adulți | 20mg/doză, de două ori pe zi | ||
La un sugar de 4 luni cu regurgitații frecvente și iritabilitate, se decide inițierea managementului pentru boala de reflux gastroesofagian. Ce clasă medicamentoasă este absolut contraindicată conform ghidurilor actuale?
Tratamentul chirurgical (de elecție fiind fundoplicatura Nissen) este rezervat cazurilor cu complicații severe, celor refractare la tratamentul medical optimal (după excluderea altor cauze) și pacienților cu afecțiuni cronice cu risc major (retard neurologic, fibroză chistică).
Prognosticul este excelent la sugari (majoritatea răspund la măsuri conservatoare) și foarte bun la copiii mari tratați farmacologic. Chiar și după fundoplicatură, prognosticul pe termen lung este excelent. Gestionarea este deosebit de dificilă și prognosticul mai rezervat doar la copiii cu retard neuromotor.
Ghidurile internaționale actuale, în special recomandările comune ESPGHAN/NASPGHAN, au adus clarificări importante în abordarea bolii de reflux gastroesofagian la copil. Acestea pun accent pe limitarea investigațiilor invazive și a medicației empirice la sugari, favorizând metodele de diagnostic mai precise și intervențiile dietetice.
Evaluarea episoadelor de reflux necesită o metodă capabilă să detecteze toate tipurile de refluat, nu doar cel acid. Acest aspect este crucial în special la sugarii sub tratament antisecretor, unde episoadele non-acide pot menține simptomatologia. Sursă: ESPGHAN/NASPGHAN 2018
Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni la sugari a crescut semnificativ în ultimele decenii, deși beneficiile în absența esofagitei confirmate sunt incerte. Ghidurile actuale restricționează sever această practică. Sursă: ESPGHAN/NASPGHAN 2018
Abordarea modernă a BRGE pediatrice se concentrează pe siguranța pacientului și evitarea supramedicalizării.
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
RGE este un proces fiziologic care nu necesită tratament și dispare spontan în 95% din cazuri până la vârsta de 12-24 luni, în timp ce BRGE asociază simptome supărătoare sau complicații.
Anticolinergice, nitriți, teofilină, cafeină, diazepam, agoniști β-adrenergici, antagoniști α-adrenergici, dopamină și blocanți de calciu.
O manifestare neuro-comportamentală specifică a BRGE la sugar, caracterizată prin arcuirea spatelui, rigiditate și hiperextensia gâtului (torticolis spasmodic), fiind un mecanism de apărare împotriva durerii esofagiene.
Tuse cronică, wheezing (crize de astm), pneumonii recurente, răgușeală cronică, apnee obstructivă și stridor.
Generale: vărsături după 6 luni (sau persistența după 18 luni), febră, letargie, scădere ponderală. Neurologice: bombarea fontanelei, macro/microcefalie, crize epileptice.
Nu este utilizat pentru diagnosticul BRGE, ci exclusiv pentru excluderea anomaliilor anatomice (ex. stenoză pilorică, malrotație, hernie hiatală, inel Schatzki).
Îngroșarea meselor și schimbarea cu o formulă extensiv hidrolizată (sau pe bază de aminoacizi) timp de cel puțin 2 săptămâni.
Ghidurile actuale NU recomandă terapia posturală la sugari în timpul somnului.
Nu, ghidurile actuale nu le recomandă din cauza efectelor benefice incerte și a riscului de efecte secundare semnificative.
Doza uzuală este de 1 mg/kgc/zi, administrată cu 30 de minute înainte de masă.
Fundoplicatura Nissen; este indicată în caz de complicații severe, eșec al tratamentului medical optimal sau la pacienți cu risc major (ex. retard neurologic).