Colecistita acută este una dintre cele mai frecvente urgențe abdominale întâlnite în practica medicală de zi cu zi. Recunoașterea rapidă a triadei diagnostice (durere, febră, modificări ecografice) și referirea promptă către chirurgie previn complicațiile redutabile, precum perforația sau peritonita generalizată.
Colecistita acută reprezintă inflamația acută a vezicii biliare determinată de factori multipli (infecțioși, chimici iritativi, obstructivi, ischemici).
În patogenia afecțiunii intervin trei elemente definitorii: un obstacol biliar (litiazic sau nelitiazic), factorul infecțios (cel mai frecvent E. coli, Klebsiella, streptococ, stafilococ, Clostridium) și ischemia acută a peretelui vezicii biliare.
Simptomatologia debutează cu durere în hipocondrul drept și/sau epigastru, instalată acut, de obicei după o masă bogată în grăsimi. Durerea se menține 12-48 ore și nu cedează la medicația simptomatică uzuală.
Tabloul este completat de grețuri și vărsături (care pot ameliora simptomatologia), febră înaltă (39-40°C), tahicardie, anxietate și icter (prezent la aproximativ 25% din cazuri). La examenul fizic se constată sensibilitate la palpare, împăstare difuză în hipocondrul drept, apărare musculară și contractură.
Reprezintă o formă specială caracterizată prin proliferarea bacteriilor anaerobe. Clinic, se remarcă printr-o discordanță majoră între starea generală profund alterată (toxico-septică) și discreția semnelor locale abdominale.
Un pacient de 72 de ani cu diabet zaharat se prezintă la UPU cu stare generală profund alterată, febră 39.5°C și hipotensiune. La examinarea abdomenului, durerea în hipocondrul drept este minimă, fără apărare musculară evidentă. Care este cea mai probabilă explicație a acestei discordanțe clinice?
Biologic, se evidențiază leucocitoză, creșterea bilirubinei, a fosfatazei alcaline, precum și valori crescute ale transaminazelor și amilazelor.
Ecografia abdominală este investigația de primă intenție. Diagnostichează calculii biliari și modificările parietale: perete colecistic îngroșat, edematos cu dublu contur, prezența de lichid pericolecistic. Radiografia abdominală simplă poate evidenția doar calculii radioopaci.
Scintigrafia radioizotopică biliară poate demonstra obstrucția canalului cistic, însă nu este utilizată de rutină, fiind rezervată cazurilor în care diagnosticul ecografic este nesigur.
Pentru susținerea diagnosticului este necesară prezența a cel puțin unui semn local, asociat cu un semn sistemic și confirmare imagistică.
O pacientă de 45 de ani se prezintă cu durere în hipocondrul drept și febră. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de colecistită acută, conform regulilor clinice, ce combinație de elemente este strict necesară?
Diagnosticul diferențial se face cu pancreatita acută, ulcerul gastroduodenal perforat, apendicita acută înalt situată, abcesele hepatice, infarctul miocardic acut postero-inferior, precum și cu afecțiuni pleuropulmonare sau renale.
O pacientă de 78 de ani, cunoscută cu litiază biliară neglijată, este internată pentru vărsături fecaloide, distensie abdominală și absența tranzitului. Radiografia evidențiază niveluri hidroaerice și aerobilie. Care este dimensiunea minimă tipică a calculului responsabil de această complicație?
Colecistita acută necesită internare obligatorie în secția de chirurgie. Nu se tratează în ambulatoriu.
În managementul durerii din colecistita acută se evită opiaceele (ex. morfina), deoarece acestea pot produce spasmul sfincterului Oddi, agravând staza și durerea biliară.
Tratamentul definitiv este chirurgical. De elecție se practică colecistectomia laparoscopică precoce, efectuată în primele 24-48 de ore. Alternativ, se poate opta pentru colecistectomia tardivă (la 4-8 săptămâni), rezervată în special la vârstnici cu afecțiuni concomitente severe sau la pacienții care refuză intervenția inițială.
Colecistita cronică reprezintă inflamația cronică a vezicii biliare. Poate avea ca substrat litiaza biliară, iritația chimică, pusee infecțioase repetate, perturbări funcționale ale vezicii biliare sau suferința organelor adiacente (stomac, colon, apendice).
Clinic, se manifestă prin dureri în hipocondrul drept, apărute tipic după mese grase, cu iradiere posterioară și ascendentă. Durerea este accentuată la palparea zonei colecistice.
Paraclinic, ecografia abdominală evidențiază o vezică biliară mică (retractată, scleroatrofică) și eventual prezența calculilor biliari. Se poate utiliza și colecistografia.
Tratamentul constă în regim igieno-dietetic, administrare de antispastice și antialgice. Tratamentul curativ este colecistectomia, indicată ferm la pacienții cu litiază biliară simptomatică.
Managementul colecistitei acute a evoluat semnificativ, iar ghidurile internaționale actuale (Tokyo Guidelines TG18 și WSES 2020) aduc actualizări importante privind analgezia, schemele de antibioterapie și fereastra optimă pentru intervenția chirurgicală.
Alegerea antibioticului empiric trebuie să acopere flora biliară tipică (E. coli, Klebsiella), ținând cont de ratele actuale de rezistență antimicrobiană. Sursă: Tokyo Guidelines / WSES
Managementul durerii este esențial în faza acută. Tradițional, morfina era evitată de teama agravării stazei biliare prin spasm sfincterian. Sursă: Cochrane / Meta-analize
Colecistectomia laparoscopică precoce este standardul de aur, reducând durata spitalizării și riscul de complicații comparativ cu intervenția amânată. Sursă: TG18 / WSES 2020
Principalele schimbări de paradigmă în practica clinică curentă vizează adaptarea la rezistența bacteriană și flexibilizarea timing-ului chirurgical:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Cei mai frecvenți sunt E. coli, Klebsiella, streptococ, stafilococ și Clostridium.
Se remarcă printr-o discordanță majoră între starea generală profund alterată (toxico-septică) și discreția semnelor locale abdominale.
Perete colecistic îngroșat, edematos cu dublu contur și prezența de lichid pericolecistic.
Este necesară prezența a cel puțin un semn local, asociat cu un semn sistemic și confirmare imagistică.
Calculul trebuie să fie mai mare de 2,5 cm pentru a bloca valvula ileocecală.
Ampicilină, Clindamicină, cefalosporine, chinolone și Metronidazol.
Deoarece pot produce spasmul sfincterului Oddi, ceea ce agravează staza și durerea biliară.
Intervenția trebuie efectuată în primele 24-48 de ore.
Vezică biliară mică, retractată (scleroatrofică).