Litiaza biliară afectează până la 30% din populația de peste 40 de ani, fiind una dintre cele mai frecvente patologii întâlnite în cabinetul medicului de familie. Deși 80% dintre pacienți rămân asimptomatici, recunoașterea rapidă a colicii biliare și diferențierea ei de dispepsia comună sunt esențiale pentru a preveni complicațiile severe și a ghida corect intervenția chirurgicală.
Litiaza biliară reprezintă prezența calculilor la nivelul vezicii biliare și/sau căilor biliare, afectând 10-30% din populația > 40 de ani. În 80% din cazuri afecțiunea este asimptomatică, fiind descoperită întâmplător în cadrul unui examen ecografic.
| Tip de calcul | Caracteristici și patologii asociate |
|---|---|
| Colesterol (85%) | Femei, persoane obeze, istoric familial de litiază |
| Pigmentari bruni (bilirubinat de calciu) | Apar în special în infecții biliare |
| Pigmentari negri (bilirubină conjugată) | Anemii hemolitice, ciroză hepatică, boala Gilbert |
| Sludge biliar (microlitiază) | Poate fi cauză de pancreatită |
O pacientă de 35 de ani, diagnosticată recent cu boala Crohn și rezecție ileală, este descoperită întâmplător cu litiază biliară la o ecografie de rutină. Care este mecanismul fiziopatologic cel mai probabil implicat în formarea calculilor la această pacientă?
Litiaza devine manifestă când un calcul migrează și determină obstrucție și inflamație. Simptomele variază de la colică biliară (56%) la colecistită (36%), colangită sau pancreatită. Dintre pacienții asimptomatici, 1-4% anual vor dezvolta manifestări clinice.
Colica biliară are un debut brusc, frecvent noaptea sau după ingestia de alimente colecistochinetice. Durerea este localizată în epigastru sau hipocondrul drept, crește în intensitate până la paroxism și are o durată între 30 de minute și 4 ore (în lipsa complicațiilor). Iradierea tipică este în spate, sub rebordul costal drept, vârful scapulei sau umărul drept.
Criza cedează brusc și se însoțește de grețuri, vărsături bilioase, transpirații și uneori febră tranzitorie. La examenul fizic se evidențiază sensibilitate la palpare în hipocondrul drept și manevra Murphy pozitivă. Rareori pot apărea subicter conjunctival și urini hipercrome cu caracter pasager.
Dispepsia biliară (intoleranță la grăsimi, gust amar, grețuri, balonări) nu este caracteristică litiazei biliare. Aceasta poate fi întâlnită la 15-40% dintre persoanele fără calculi, nefiind un indicator specific pentru boala litiazică.
O femeie de 45 de ani, obeză, se prezintă la cabinet acuzând balonări frecvente, gust amar și intoleranță la alimente grase de câteva luni. Nu a prezentat niciodată episoade de durere acută în hipocondrul drept. Cum trebuie interpretate aceste simptome în contextul unei posibile litiaze biliare?
Ecografia abdominală este principala investigație diagnostică, având o sensibilitate de 95-98% în litiaza vezicală (și 25-63% în cea coledociană). Identifică calculi biliari hiperecogeni cu con de umbră posterior, îngroșarea peretelui vezicii biliare și dilatarea căilor biliare.
Între crize, probele biologice sunt în limite normale. În timpul colicii se poate remarca o creștere pasageră a transaminazelor, amilazelor, bilirubinei și testelor de colestază. Apariția leucocitozei și a probelor inflamatorii pozitive indică instalarea complicațiilor infecțioase.
Evoluția litiazei biliare poate fi grevată de complicații infecțioase (colecistită acută, peritonită prin perforarea peretelui, colecistită cronică) sau complicații mecanice apărute prin migrarea calculului.
În timpul colicii biliare se recomandă dietă lichidă (ceai, supă), antispastice (papaverină, Nospa, scobutil), antialgice (paracetamol, algocalmin, piafen, opioide) și antiemetice (metoclopramid). În cazul suspiciunii de colecistită, se adaugă tratament cu antibiotice cu spectru larg.
La pacienții cu litiază biliară simptomatică, tratamentul de elecție este colecistectomia laparoscopică sau chirurgicală deschisă. În majoritatea cazurilor asimptomatice nu se practică îndepărtarea calculilor, cu excepția diabeticilor și a persoanelor tinere cu calculi de mici dimensiuni, unde se indică tratament chirurgical profilactic.
Contraindicațiile absolute includ: infarct miocardic recent (sub 3 luni), insuficiențe de organ, ciroză hepatică și concomitența unui neoplasm. Vârsta înaintată și obezitatea reprezintă contraindicații relative.
Terapia de dizolvare cu acid ursodeoxicolic 250 mg de 3×/zi (timp de 9-18 luni) se poate aplica pentru calculi colesterolici radiotransparenți < 5 mm, care flotează într-o vezică funcțională, la pacienți cu risc chirurgical major. Ultimele studii arată că este eficace mai mult în prevenirea litiazei (ex: post-chirurgie bariatrică).
Litotripsia biliară extracorporeală se poate aplica pentru calculi solitari < 30 mm (sau 2-4 calculi cu dimensiuni însumate < 30 mm), cu condiția existenței unei vezici biliare funcționale, a unui canal cistic permeabil și în absența complicațiilor acute.
Un pacient de 68 de ani, cu litiază biliară simptomatică (colici frecvente), solicită intervenția chirurgicală. Din istoricul său medical reținem un infarct miocardic acut suferit în urmă cu 2 luni și obezitate grad I. Care este atitudinea terapeutică corectă?
Managementul litiazei biliare a evoluat, iar ghidurile actuale, în special EASL 2016, aduc clarificări importante privind indicațiile chirurgicale și limitele terapiei medicale, contrazicând unele practici tradiționale menționate în sursele de examen.
Tradițional, pacienții diabetici cu litiază asimptomatică erau operați profilactic de teama complicațiilor severe (colecistită gangrenoasă). Ghidurile moderne au reevaluat acest risc. Sursă: EASL 2016
Terapia de dizolvare cu acid ursodeoxicolic (UDCA) este rezervată pacienților cu risc chirurgical major, având criterii stricte de selecție legate de dimensiunea și compoziția calculilor. Sursă: EASL 2016
Durata durerii este un criteriu esențial pentru a diferenția o colică biliară simplă de o complicație (precum colecistita acută), care necesită altă abordare terapeutică. Sursă: EASL 2016
În concluzie, principalele ajustări aduse de ghidurile europene sunt:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt factori de risc pentru litiaza biliară:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre calculii biliari:
Sunt manifestări clinice ale colicii biliare:
Sunt utile în diagnosticul colicii biliare:
NU sunt complicații ale colicii biliare:
Sunt contraindicații pentru colecistectomie:
Despre terapia de dizolvare a calculilor cu acid ursodeoxicolic NU se poate spune că:
NU sunt criterii de diagnostic pentru colecistita acută:
Sunt cauze ale colecistitei acute nelitiazice:
Sunt manifestări clinice ale angiocolitei acute:
Despre litotripsia biliară extracorporeală se poate spune că:
NU se poate afirma despre litiaza biliară asimptomatică că:
Sunt complicații ale colecistitei acute:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre tratamentul colecistitei acute:
Pacientă de 45 de ani, obeză, se prezintă la camera de gardă pentru o durere intensă în hipocondrul drept, cu debut brusc în urmă cu 2 ore, după o masă bogată în grăsimi. Durerea iradiază în umărul drept și este însoțită de grețuri și vărsături bilioase. La examenul fizic, manevra Murphy este pozitivă. Care este cel mai probabil diagnostic?
Un pacient de 60 de ani este diagnosticat ecografic cu litiază biliară asimptomatică în timpul unui control de rutină. Pacientul are istoric de diabet zaharat tip 2 bine controlat. Care este atitudinea terapeutică recomandată conform ghidurilor?
Pacient de 70 de ani se prezintă cu febră 39°C, frison, dureri colicative în hipocondrul drept și icter sclero-tegumentar instalat de 24 de ore. Analizele arată leucocitoză, bilirubină crescută și sindrom inflamator prezent. Care este diagnosticul cel mai probabil?
O pacientă de 55 de ani se prezintă la urgențe acuzând durere continuă în hipocondrul drept și epigastru, instalată de aproximativ 24 de ore, care nu a cedat la antispastice. Durerea a apărut după o masă copioasă. Pacienta prezintă grețuri, vărsături, febră 38.5°C și tahicardie. La examenul obiectiv se constată sensibilitate marcată la palpare și apărare musculară în hipocondrul drept. Ecografia abdominală evidențiază un perete colecistic îngroșat (dublu contur), lichid pericolecistic și prezența calculilor. Care este atitudinea terapeutică imediată de elecție?
Un pacient de 48 de ani, cunoscut cu litiază biliară simptomatică, refuză intervenția chirurgicală deși a prezentat mai multe episoade de colică biliară. Ecografia arată calculi radiotransparenți, flotanți, cu diametrul de 4 mm, iar vezica biliară este funcțională. Medicul îi propune terapia de dizolvare cu acid ursodeoxicolic. Ce informație trebuie să îi comunice medicul pacientului referitor la eficacitatea acestui tratament, conform ultimelor studii?
O pacientă de 65 de ani, internată în secția de terapie intensivă de 3 săptămâni pentru politraumatism și arsuri severe, alimentată exclusiv parenteral, dezvoltă brusc febră 39.5°C, tahicardie, icter ușor și durere la palparea hipocondrului drept. Ecografia abdominală arată un colecist destins, cu perete îngroșat, fără evidențierea unor calculi în interiorul vezicii sau în căile biliare. Analizele indică leucocitoză importantă și probe hepatice modificate. Care este cel mai probabil mecanism patogenic implicat în afecțiunea pacientei?
Calculii de colesterol (reprezintă 85% din cazuri).
Calculii pigmentari negri (formați din bilirubină conjugată).
Între 30 de minute și 4 ore (conform surselor de examen).
Infarctul miocardic recent (< 3 luni), insuficiențele de organ, ciroza hepatică și concomitența unui neoplasm.