Litiaza biliară afectează până la 30% din populația de peste 40 de ani, fiind una dintre cele mai frecvente patologii digestive întâlnite în cabinetul medicului de familie. Recunoașterea rapidă a colicii biliare și diferențierea ei de complicațiile majore (precum colecistita acută sau angiocolita) dictează momentul intervenției chirurgicale și previne mortalitatea asociată.
Litiaza biliară reprezintă prezența calculilor la nivelul vezicii biliare și/sau al căilor biliare, afectând 10-30% din populația de peste 40 de ani.
Aproximativ 80% din cazuri sunt asimptomatice (descoperite ecografic întâmplător) și nu necesită intervenție. Totuși, se indică tratament chirurgical profilactic la pacienții diabetici și la persoanele tinere cu calculi de mici dimensiuni, chiar în absența simptomelor.
O pacientă de 45 de ani, obeză, se prezintă pentru un control de rutină. Ecografia abdominală evidențiază un calcul de 12 mm la nivelul vezicii biliare, fără semne de inflamație. Pacienta este complet asimptomatică. Care este atitudinea terapeutică corectă?
Litiaza devine manifestă când un calcul migrează și determină obstrucție și inflamație. Simptomatologia variază de la colică biliară (56%) la colecistită (36%), colangită sau pancreatită.
Debutul colicii este brusc, frecvent noaptea, declanșat de ingestia de alimente colecistochinetice. Durerea este localizată în epigastru sau hipocondrul drept, crește în intensitate până la paroxism și durează între 30 de minute și 4 ore (în lipsa complicațiilor). Iradiază caracteristic posterior, sub rebordul costal drept, la vârful scapulei sau în umărul drept, și cedează brusc.
Este însoțită de grețuri, vărsături bilioase, transpirații și uneori febră tranzitorie. La examenul fizic se evidențiază sensibilitate la palpare în hipocondrul drept și manevra Murphy pozitivă.
Dispepsia biliară (intoleranță la grăsimi, gust amar, grețuri, pirozis, balonări) nu este caracteristică litiazei biliare, fiind prezentă la 15-40% dintre persoanele fără calculi.
Ecografia abdominală este principala investigație diagnostică (sensibilitate 95-98% pentru litiaza vezicală, dar doar 25-63% pentru cea coledociană). Identifică calculii hiperecogeni cu con de umbră posterior, îngroșarea peretelui vezicular și dilatarea căilor biliare.
Biologic, între crize probele sunt normale. În timpul colicii poate apărea o creștere pasageră a transaminazelor, amilazelor, bilirubinei și testelor de colestază. Apariția complicațiilor infecțioase asociază leucocitoză și probe inflamatorii pozitive.
Un pacient de 50 de ani se prezintă la camera de gardă cu durere intensă în hipocondrul drept, iradiată în umărul drept, debutată brusc în urmă cu 2 ore, după o masă bogată în grăsimi. Prezintă grețuri și vărsături bilioase. Ce investigație paraclinică este cea mai potrivită pentru confirmarea diagnosticului inițial?
Evoluția litiazei biliare netratate poate duce la complicații severe, clasificate în infecțioase și mecanice:
În criza de colică biliară se recomandă dietă lichidă (ceai, supă de zarzavat) și tratament medicamentos: antispastice (Papaverină, No-Spa, Scobutil), antialgice (Paracetamol, Algocalmin, Piafen, opioide) și antiemetice (Metoclopramid). Dacă se suspicionează colecistita, se adaugă antibiotice cu spectru larg.
De elecție pentru pacienții simptomatici este colecistectomia laparoscopică (spitalizare scurtă, convalescență redusă) sau deschisă. Intervențiile precoce au rezultate superioare celor amânate.
Terapia de dizolvare utilizează Acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 250 mg × 3/zi, timp de 9-18 luni (sau acid chenodeoxicolic). Este indicată doar pentru calculi colesterolici radiotransparenți < 5 mm, flotanți într-o vezică funcțională, la pacienți cu risc chirurgical major. Ultimele studii arată că este eficace doar în prevenție (ex. post-chirurgie bariatrică), nu și pentru calculii deja formați.
Litotripsia biliară extracorporeală se aplică pentru calculi solitari < 30 mm (sau 2-4 calculi cu sumă < 30 mm), cu vezică funcțională, canal cistic permeabil și absența complicațiilor acute.
Reprezintă inflamația acută a vezicii biliare. În 90% din cazuri este litiazică (calcul inclavat în canalul cistic cu stază biliară). Forma nelitiazică (10%) apare postoperator, în arsuri, traumatisme, la imunodeprimați sau după alimentație parenterală prelungită. Patogenia implică obstacolul, factorul infecțios (E. coli, Klebsiella, Streptococ) și ischemia acută a peretelui.
Clinic, se manifestă prin durere în hipocondrul drept instalată acut (după o masă grasă), care se menține 12-48 ore și nu cedează la antialgice. Asociază febră 39-40°C, tahicardie, vărsături și icter (25%). O formă severă este gangrena veziculară (infecție cu anaerobi), caracterizată prin discordanță între starea generală profund alterată și semnele locale discrete.
Colecistita acută este o urgență medico-chirurgicală. Necesită internare, repaus digestiv, aspirație nazogastrică și antibiotice cu spectru larg i.v. (Ampicilină, Clindamicină, Cefalosporine, Chinolone, Metronidazol). Se evită opiaceele. De elecție se practică colecistectomia laparoscopică precoce (în primele 24-48 ore).
O pacientă de 62 de ani este internată cu durere continuă în hipocondrul drept de 36 de ore, febră 39°C și leucocitoză. La examinare, prezintă semnul Murphy pozitiv. Se stabilește diagnosticul de colecistită acută litiazică. Care este conduita terapeutică de elecție?
Reprezintă prezența calculilor în calea biliară principală (migrați din vezică sau formați spontan postcolecistectomie). Deși 30-40% sunt descoperiți întâmplător, complicația majoră este angiocolita acută.
Durere + Febră + Icter = definește angiocolita acută.
Debutul este brusc, cu febră mare și frison, dureri în hipocondrul drept, urmate la 1-2 zile de un icter cu caracter oscilator. Paraclinic se constată sindrom de colestază, leucocitoză și hemoculturi/biliculturi pozitive. Diagnosticul imagistic se face prin ecografie, CT, colangiografie endoscopică retrogradă (ERCP) sau colangio-RMN.
Tratamentul angiocolitei acute necesită internare de urgență, antibioterapie parenterală și extragerea endoscopică a calculului cu plasarea unui tub de dren Kehr pentru 7-8 zile.
Un bărbat de 58 de ani se prezintă cu febră 39.5°C însoțită de frisoane, durere în epigastru și hipocondrul drept, urmate a doua zi de apariția unui icter sclero-tegumentar. Analizele arată leucocitoză și sindrom de colestază. Care este cel mai probabil diagnostic?
Sindromul precolecistectomie se manifestă prin dureri în hipocondrul drept postprandial, fără calculi vizibili imagistic, dar cu o vezică biliară mărită care nu se contractă la administrarea de colecistokinină.
Sindromul postcolecistectomie reprezintă persistența simptomatologiei biliare (durere, flatulență, intoleranță la grăsimi) după operație, apărând la 5-40% dintre pacienți. Cauzele includ: dilatarea bontului cistic restant, spasmul ampulei Vater, granulom de corp străin sau afecțiuni asociate (esofagită, pancreatită). Diagnosticul necesită ecoendoscopie, ERCP și manometrie biliară.
Managementul litiazei biliare și al complicațiilor sale a fost rafinat în ultimii ani. Ghidurile actuale, precum Tokyo Guidelines pentru angiocolită și WSES 2020 pentru colecistita acută, aduc nuanțări importante privind criteriile de diagnostic și fereastra optimă pentru intervenția chirurgicală.
Diagnosticul clasic al angiocolitei se baza pe prezența simultană a celor trei elemente din triada Charcot. Ghidurile moderne recunosc sensibilitatea redusă a acestei triade și propun criterii bazate pe inflamație sistemică și colestază. Sursă: Tokyo Guidelines
Momentul optim pentru realizarea colecistectomiei laparoscopice în colecistita acută a fost extins pentru a facilita managementul în spitalele fără gardă chirurgicală permanentă. Sursă: WSES 2020
Actualizările ghidurilor internaționale optimizează diagnosticul și tratamentul complicațiilor biliare:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Vârsta > 40 ani, sexul feminin (estrogeni), sarcina (progesteron), obezitatea, diabetul zaharat, malabsorbția sărurilor biliare (ex. boala Crohn) și factorii genetici.
La pacienții diabetici și la persoanele tinere cu calculi de mici dimensiuni.
Localizată în epigastru sau hipocondrul drept, durează între 30 minute și 4 ore și iradiază posterior sub rebordul costal drept, la vârful scapulei sau în umărul drept.
Colecistită acută sau cronică, peritonită (prin perforație), fistule (biliobiliare, biliodigestive, externe) și cancerul de vezică biliară.
Infarct miocardic recent (< 3 luni), insuficiențe de organ, ciroză hepatică și neoplasm concomitent.
Calculi colesterolici radiotransparenți < 5 mm, flotanți, într-o vezică biliară funcțională, la pacienți cu risc chirurgical major.
Durere + Febră + Icter.
Reprezintă persistența simptomatologiei biliare (durere, flatulență, intoleranță la grăsimi) după operație, apărând la 5-40% dintre pacienți.