Ciroza hepatică este stadiul final al bolilor hepatice cronice și o cauză majoră de mortalitate, în special prin hemoragie variceală și insuficiență hepatică. Pentru medicul de familie, recunoașterea precoce a semnelor de decompensare și monitorizarea corectă a complicațiilor sunt esențiale pentru a prelungi supraviețuirea și a ghida momentul optim pentru transplantul hepatic.
Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, reprezentând stadiul final al afecțiunilor hepatice cronice. Se caracterizează prin asocierea fibrozei hepatice difuze, a nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare, cu distrugerea arhitecturii hepatocitare, determinând insuficiență hepatică și hipertensiune portală.
Simptomele se dezvoltă lent, în ani, fiind deseori nespecifice (anorexie, fatigabilitate, pierdere în greutate). CH este calea finală comună a numeroase cauze, cele mai frecvente fiind alcoolul și virusurile hepatice C, B și D. O complicație frecventă este carcinomul hepatocelular.
| 1 | Virală | Virusuri hepatice B, C, D |
| 2 | autoimună | Hepatită autoimună Ciroza biliară primitivăColangita sclerozantă primară |
| 3 | toxică | Alcool Arsenic |
| 4 | metabolică | Deficit de alfa-antitripsinăGalatozemiaBoala depozitelor de glicogenHemocromatoza SteatohepatitaSteatoza hepatică non-alcoolicăBoala Wilson |
| 5 | biliară | Atrezie biliarăLitiază biliarăTumori biliare |
| 6 | cardio-vasculară | Sindrom Budd-ChiariFibroza cardiacă |
| 7 | genetică | Fibroza chisticăDeficitul de acidLizozomal-lipază |
| 8 | iatrogenă | Vitamina AMetotrexat |
Ciroza este suspectată la pacienții cu semne de hipertensiune portală. Diagnosticul clinic se apreciază după prezența semnelor de decompensare parenchimatoasă și decompensare vasculară.
Injuria hepatocitară constantă activează celulele stelate din spațiul perisinusoidal (Disse), determinând fibroză perisinusoidală, compresia sinusoidei și apariția hipertensiunii portale. Hepatocitul pierde raporturile cu sinusoidele și canaliculele biliare, ducând la insuficiență hepatică și multiplicare compensatorie (noduli de regenerare).
Ciroza compensată poate fi asimptomatică sau însoțită de semne nespecifice: fatigabilitate, sindrom dispeptic, astenie, prurit. Manifestările decompensării includ semne cutaneo-mucoase, modificări ale ficatului și splinei, și semne de retenție lichidiană.
Hipertensiunea portală se manifestă clinic când presiunea portală depășește 10 mmHg. Ascita reprezintă semnul principal al decompensării vasculare. Creșterea HTP crește nivelul de oxid nitric, determinând vasodilatație; agravarea acesteia deteriorează funcția renală și duce la formarea lichidului de ascită.
Encefalopatia hepatică prezintă un spectru de manifestări neuropsihiatrice reversibile, de la modificări ușoare de conștiență până la comă profundă. Este adesea precipitată de un eveniment: sângerare gastro-intestinală, tulburări electrolitice, infecții, medicamente sau deshidratare.
Simptomele includ tulburări de memorie, dificultate de concentrare (nu poate număra din 7 în 7 înapoi de la 100) și inversarea ritmului somn-veghe. Semnele clinice caracteristice sunt asterixis, agitație, convulsii și comă.
| GRAD | Afectare funcții cognitive | Afectare funcții motorii |
|---|---|---|
| 0 | NormalModificări subtile în muncă sau conducerea autovehiculelor | Anomalii minore ale percepției vizuale sau psihometrice sau teste lor numerice |
| 1 | Modificări de personalitate, deficiențe de atenție, iritabilitate, stare de depresie | Tremor și necoordonare |
| 2 | Modificări ale ciclului somn-veghe, stării de spirit și schimbări comportamentale, disfuncțiile cognitive, letargie | Asterixis, mers ataxic, tulburări de vorbire (lent) |
| 3 | Alterarea nivelului de conștiență (somnolență), confuzie, dezorientare și amnezie | Rigiditate musculară, nistagmus, clonus, semnul Babinski pozitiv, hiporeflexie |
| 4 | Stupoare și comă | Reflex Oculocefalic, insensibilitate la stimuli nocivi |
Sindromul hepatorenal este o tulburare funcțională caracterizată prin leziuni renale acute (necroză tubulară acută, nefrită interstițială). Mecanismele includ: vasodilatație arterială splanhnică/sistemică, vasoconstricție renală și disfuncție cardiacă.
Un pacient cu ciroză hepatică se prezintă la UPU cu stare de confuzie, asterixis și inversarea ritmului somn-veghe. Familia relatează că pacientul a avut scaune melenice în ultimele 24 de ore. Care este mecanismul principal prin care sângerarea gastro-intestinală a precipitat simptomatologia neurologică?
Testele de laborator pot crește suspiciunea, dar pot fi și normale sau nespecifice. Se urmăresc sindroamele biologice hepatice majore:
Ecografia hepatică evidențiază steatoza, fibroza, diametrul venei porte (> 14 mm), sensul fluxului portal (hepatopet/hepatofug), mărirea lobului caudat, splenomegalia și ascita. Tomografia computerizată (CT) confirmă diametrele, suprafața neregulată și HTP.
Evaluarea non-invazivă a fibrozei se face prin FibroTest (haptoglobină, bilirubină, GGT, apoA-I, α2-macroglobulină) și FibroScan (ultrasunete de 50 Hz pentru rigiditatea hepatică). Endoscopia digestivă superioară (EDS) este obligatorie pentru evaluarea varicelor esofagiene și a riscului de sângerare.
Puncția biopsie hepatică (PBH) confirmă diagnosticul, preferabil dirijată ecografic/laparoscopic. Este utilă în fazele incipiente, dar de evitat în faza decompensată din cauza riscului hemoragic major.
Un bărbat de 55 de ani, consumator cronic de alcool, se prezintă cu ascită și icter. Analizele de laborator arată un sindrom de citoliză hepatică. Care este profilul enzimatic cel mai caracteristic pentru etiologia alcoolică a bolii sale?
Evoluția este progresivă, iar prognosticul este rezervat. Pacienții care continuă să consume alcool au un prognostic prost; sistarea aportului de alcool prelungește supraviețuirea. În ciroza decompensată, >75% mor în primii 6 ani. Apariția ascitei scade supraviețuirea la 40% la 2 ani.
Decesul se produce cel mai frecvent prin: hemoragie din varicele esofagiene (30%), comă hepatică (25%), sindrom hepatorenal, peritonită bacteriană spontană sau neoplasm hepatic.
| Elemente chimice și de laborator | Puncte de scorificare pentru aprecierea anomaliei | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Encefalopatie (grade) | Nu | 1-2 | 3-4 |
| Ascită | Nu | Moderată (sau controlată de diuretice) | Se menține moderată în ciuda tratamentului diuretic |
| Timp Quick (secunde) | < 4 | 4-6 | > 6 |
| sau INR | < 1,7 | 1,7-2,3 | > 2,3 |
| Albumină (g/dl) | > 3,5 | 2,8-3,5 | < 2,8 |
| Bilirubină | < 2 | 2-3 | > 3 |
Ciroza hepatică generează un spectru larg de complicații sistemice, care dictează prognosticul și mortalitatea pacientului. Acestea implică multiple aparate și sisteme, de la decompensarea vasculară portală până la malignizare și afectare neuropsihiatrică.
| 1 | Hipertensiunea portală | AscităVarice esofagiene cu risc de sângerare |
| 2 | Malignizare | ColangiocarcinomCarcinom hepatocelular |
| 3 | Infecții bacteriene | BacteriemieClostridium difficileCelulitaPneumoniaPeritonita spontană bacteriană |
| 4 | Afectare cardio-respiratorie | CardiomiopatieHidrotorax hepaticSindrom hepatopulmonarHipertensiune portopulmonară |
| 5 | Afectare gastrointestinală | Sângerări varicealeSângerări non varicealeEnteropatia cu pierdere de proteineTromboze venoase (venă portă) |
| 6 | Afectare renală | Sindrom hepato-renalLeziune acută renală |
| 7 | Afectare metabolică | Insuficiența suprarenalăHipogonadismMalnutrițieOsteoporoză |
| 8 | Afectare neuropsihiatrică | DepresieEncefalopatie hepatică |
| 9 | Afectare hematologică | AnemieHipercoagulabilitateHipersplenism |
| 10 | Alte afecțiuni cu etiologie neclară | Disfuncție erectilăFatigabilitateCrampe musculare |
Tratamentul este suportiv (nutriție, vitamine). Nu există tratament specific care să oprească evoluția. Colchicina în doză de 0,6 mg × 2/zi poate stopa fibrozarea în ciroza alcoolică, hemocromatoză și boala Wilson. Interferonul alfa are efecte benefice în ciroza virală B/C (stadiul Child A). Se sistează alcoolul și se evită medicamentele hepatotoxice.
Tratamentul ascitei presupune regim hiposodat, diuretice în trepte și paracenteză. Se monitorizează zilnic greutatea, vizând o scădere de ~500 g/zi (minim 2 kg/săptămână) și se monitorizează Na, K, creatinina. Sunt contraindicate: AINS, aminoglicozidele, IEC.
Hemoragia variceală necesită reechilibrare volemică (sânge, plasmă) și hemostază endoscopică (sclerozare/bandare). Medicația vasoconstrictoare se folosește pre-endoscopic:
Transplantul hepatic ortotopic este tratamentul curativ în stadiile avansate. Se indică în stadiul Child C, sindrom hepatorenal, ascită refractară și post-hemoragie variceală. Prioritizarea pe lista de așteptare se face folosind scorul MELD (INR, bilirubină, creatinină).
Un pacient cu ciroză hepatică decompensată vascular prezintă ascită voluminoasă. Se inițiază tratament cu diuretice și regim hiposodat. Care dintre următoarele clase de medicamente este contraindicată la acest pacient din cauza riscului de agravare a disfuncției renale?
Afecțiune autoimună colestatică ce distruge ductele biliare septale/intralobulare. Apare tipic la femei (90%) între 40-50 ani. Clinic se manifestă cu prurit, icter, xantelasme. Diagnosticul necesită prezența anticorpilor antimitocondriali (AMA tip M2) în 98% din cazuri și valori crescute de IgM. PBH arată leziuni ductale floride (stadiul I) sau ductopenie (stadiul II).
Inflamație și fibroză a ductelor biliare intra/extrahepatice. Afectează tipic bărbații tineri (25-40 ani) și se asociază frecvent cu rectocolita ulcerohemoragică (70%). Colangiografia (ERCP/PTC) este specifică, arătând stenoze inelare alternând cu dilatații (aspect de șirag de mătănii). Anticorpii p-ANCA sunt prezenți.
Boală autozomal recesivă (cromozomul 13) cu tezaurizare de cupru. Clinic asociază afectare hepatică și neuropsihică, cu prezența inelului Kayser-Fleischer. Diagnosticul de certitudine se pune prin analiza cantitativă a cuprului tisular hepatic (> 250 µg/gram) și prezența granulelor rodanin-pozitive la biopsie.
Boală autozomal recesivă (cromozomul 6) ce determină afectare hepatică și respiratorie. Diagnosticul se bazează pe valori serice scăzute de alfa-1 antitripsină (< 25 µmol/l) și prezența granulelor PAS pozitive în citoplasma hepatocitelor la examenul histologic.
Un bărbat de 35 de ani, diagnosticat anterior cu rectocolită ulcerohemoragică, prezintă icter și prurit. Colangiografia evidențiază stenoze inelare alternând cu dilatații la nivelul ductelor biliare. Care este cel mai probabil diagnostic?
Sursele pentru examen prezintă fundamentele cirozei hepatice, însă ghidurile internaționale recente (precum Baveno VII și ghidurile EASL) au adus modificări esențiale în diagnosticul și profilaxia complicațiilor.
Diagnosticul sindromului hepatorenal a suferit modificări importante pentru a permite o intervenție terapeutică mai rapidă, înainte de deteriorarea severă a funcției renale. Sursă: ICA 2019
Managementul encefalopatiei hepatice necesită agenți care să reducă flora intestinală producătoare de amoniac, dar cu un profil de siguranță adecvat administrării cronice. Sursă: EASL 2018
Beta-blocantele neselective sunt baza profilaxiei sângerărilor variceale, dar agenții mai noi oferă beneficii hemodinamice suplimentare. Sursă: Baveno VII 2022
Evoluția tehnicilor imagistice non-invazive a schimbat algoritmul de diagnostic pentru afecțiunile tractului biliar, reducând necesitatea procedurilor cu risc de complicații. Sursă: ESGE/EASL 2017
Tratamentul antifibrotic în ciroză a fost mult timp un domeniu de cercetare, dar agenții vechi nu și-au dovedit eficacitatea în studiile clinice moderne. Sursă: EASL 2018
Pentru practica clinică actuală, rețineți următoarele actualizări esențiale de management:
Consolidează ce ai citit, apoi mergi mai departe.
Materialul de farmacologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de biochimie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Materialul de semiologie este în lucru și apare aici imediat ce e gata. Până atunci, ai lecția completă și flashcard-urile.
Asocierea fibrozei hepatice difuze, a nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare.
Scăderea sintezei proteice (albumină, factori coagulare), creșterea aminoacizilor aromatici și a amoniemiei (encefalopatie), afectarea metabolismului acizilor biliari și scăderea degradării hormonilor (hiperestrogenism).
Angioame stelate, eritem palmar, buze carminate, leuconichie, icter și echimoze.
Gradul 2: letargie, asterixis, mers ataxic și inversarea somn-veghe; Gradul 4: stupoare și comă, cu insensibilitate la stimuli nocivi.
SHR tip 1 are instalare acută/rapidă cu mortalitate de > 80% în 2 săptămâni; SHR tip 2 are instalare lentă (luni) la pacienți cu ascită rezistentă.
Raportul TGO/TGP = 2, cu TGO (ASAT) mai mare decât TGP (ALAT).
Haptoglobina, bilirubina, GGT, apolipoproteina A-I și α2-macroglobulina.
Lactoza (pentru prevenirea constipației) și Neomicina (pentru reducerea florei bacteriene intestinale).
Vasopresină, Somatostatină și Octreotid.
INR, bilirubina și creatinina.
CBP: anticorpi antimitocondriali (AMA M2), apare la femei; CSP: anticorpi p-ANCA, apare la bărbați și se asociază cu rectocolita ulcerohemoragică.
Inelul Kayser-Fleischer, cupru tisular hepatic > 250 µg/gram și prezența granulelor rodanin-pozitive la biopsie.