Ulcerele cronice de gambă sunt o patologie frecventă în cabinetul medicului de familie, etiologia venoasă dominând clar peisajul (80-90%). Diferențierea corectă între un ulcer venos și unul arterial este vitală, deoarece aplicarea din reflex a compresiei elastice la un pacient ischemic poate duce la complicații severe și amputație.
Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni cauzate de lipsa de substanță, cu evoluție cronică și lent vindecabile. Cea mai frecventă cauză este insuficiența circulatorie cronică venoasă (80-90%), urmată de insuficiența arterială (5-10%) și de neuropatie (de obicei diabetică).
| 1. Afecțiuni vascularea. venoaseb. arteriale (ateroscleroză, embolii de colesterol, trombangeita obliterantă, malformații arterio-venoase)c. vasculite (vasculite alergice, LES, sclerodermie, atrofia albă, poliarterita nodoasă, boala Behcet etc.)d. limfatice (limfedem) |
|---|
| 2. Neuropatii (diabet zaharat, siringomielie) |
| 3. Afecțiuni metabolice (diabet zaharat, gută) |
| 4. Afecțiuni hematologice (eritrocitare: talasemie, policitemiă vera; leucocitare: leucemii, disproteneimii: crioglobulinemii, macroglobulinemie) |
| 5. Traumatisme (arsuri, frig, iradiere, presiune) |
| 6. Neoplasii (sarcoame, tumori metastatice, epitelioame) |
| 7. Infecții: bacteriene, fungice, protozoare, înțepături și mușcături de insecte |
| 8. Paniculite (necroza lipoidică, boala Weber-Christian) |
| 9. Pioderma gangrenosum |
Ulcerul venos este consecința insuficienței venoase cronice (IVC), apărută din cauza disfuncției valvelor venelor profunde sau comunicante. Clinic, IVC prezintă 3 grade de severitate: gradul I (coroana venoasă și edem maleolar), gradul II (hiperpigmentări, dermatoscleroză) și gradul III (ulcerul venos florid sau vindecat).
Edemul apare precoce, fiind alb, moale și accentuat în ortostatism. Dermatita ocră rezultă din extravazarea eritrocitelor și acumularea de hemosiderină. Dermatita de stază are aspect tipic de eczemă (prurit, eritem, veziculație), iar dermohipodermita varicoasă dorește gambei un aspect de sticlă de șampanie răsturnată.
Ulcerul venos se localizează cel mai frecvent în regiunea maleolară internă (în >75% dintre cazuri). Este rareori dureros; dacă durerea este prezentă și nu dispare la ridicarea piciorului, trebuie suspectată o componentă arterială. Vindecarea este lentă, în luni de zile, lăsând o cicatrice.
O pacientă de 65 de ani se prezintă cu o ulcerație cronică nedureroasă, localizată la nivelul maleolei interne drepte. Tegumentele adiacente prezintă o colorație brună (dermatită ocră) și edem moale. Care este cel mai probabil mecanism fiziopatologic implicat?
Diagnosticul clinic se bazează pe localizarea exclusivă la membrele inferioare, unilateralitate și asocierea cu varice și edeme. Este obligatorie verificarea pulsului arterial (la pedioasă/tibială posterioară) și a sensibilității pentru a exclude alte cauze.
| 1. Ulcere vasculare | Venoase (75-85%) |
|---|---|
| Arteriale (3-10%): arteritice, atero-sclerotice, hipertensive | |
| Mixte (venoase-arteriale) | |
| 2. Ulcere infecțioase | Ectima, tuberculoze cutanate ulcerate, micoze profunde |
| 3. Ulcere neuropatice | Diabet zaharat |
| Afectiuni neurologice (polinevrite toxico-carențiale, leziuni de nervi) | |
| Lepră | |
| Sifilis | |
| 4. Ulcere hematologice | Policitemia vera, crio- și macroglobulinemii, mielom multiplu |
| 5. Ulcere traumatice | Factori fizici, chimici |
| 6. Ulcere de alte cauze | Pioderma cancrenosum, artrita reumatoidă |
Ultrasonografia Doppler este cel mai simplu test pentru evaluarea funcției venoase. Măsurarea presiunii sistolice la gleznă comparativ cu brațul exclude o afecțiune arterială concomitentă. Examenul histopatologic din marginea ulcerației este indicat în ulcerele cronice fără tendință la vindecare, pentru a exclude un carcinom sau o vasculită.
Un pacient fumător de 70 de ani prezintă un ulcer profund, foarte dureros, situat pretibial. Tegumentele gambei sunt reci și violacee, iar pulsul la artera pedioasă este absent. Care este caracteristica definitorie a acestui tip de ulcer comparativ cu cel venos?
Profilaxia implică evitarea ortostatismului static prelungit, pauze cu drenaj postural (membrul ridicat) și aplicarea de compresie elastică dimineața, înainte de ridicarea din pat. Se recomandă scăderea în greutate la adult supraponderal.
Afecțiunea are un caracter cronic, progresiv, iar tratamentul (inclusiv cel profilactic) trebuie aplicat timp îndelungat, adeseori toată viața.
Tratamentul local vizează combaterea infecției (nitrat de argint 0,5%, cloramină), debridarea și stimularea granulării. Grefarea este utilă în ulcerele cronice fără tendință la vindecare, condiția esențială fiind un ulcer curat cu fundul granulat.
Tratamentul sistemic include antibiotice (pentru suprainfecții), diuretice (pentru combaterea edemului), AINS și flebotonice (ex. Troxerutin). Tratamentul chirurgical este indicat pentru îndepărtarea definitivă a venelor varicoase (insuficiență valvulară, vene perforante).
Un pacient cu ulcer venos cronic primește recomandarea de a utiliza contenție elastică pentru a favoriza vindecarea și a preveni recidiva. Când este momentul optim pentru aplicarea acesteia?
Apare la ~10% dintre pacienți, mai frecvent la hipertensivi, diabetici și fumători, cauza fiind ocluzia aterosclerotică. Bolnavii prezintă claudicație intermitentă și dureri de repaus, care inițial sunt ameliorate de poziția declivă, putând evolua până la gangrenă.
Tratamentul local este similar cu cel al ulcerului venos, cu excepția compresiei elastice, care este strict contraindicată deoarece defavorizează fluxul arterial.
Tratamentul sistemic se bazează pe vasodilatatoare: prostaglandine (PGE1, PGI2), blocanți ai canalelor de calciu (Nifedipină) sau antagoniști ai serotoninei. Nu există un tratament unic miraculos, terapia trebuind adaptată fiecărui bolnav.
Managementul ulcerului de gambă a fost actualizat semnificativ în Ghidul ESVS 2022 pentru boala venoasă cronică. Deși principiile de bază din sursele de examen rămân valabile, ghidurile moderne aduc precizări esențiale legate de diagnostic, tratament sistemic și limitele compresiei elastice.
Stadializarea bolii venoase cronice este esențială pentru un limbaj medical comun și pentru decizia terapeutică. Sursă: ESVS 2022
Confirmarea insuficienței venoase necesită o evaluare obiectivă a fluxului și a anatomiei venoase. Sursă: ESVS 2022
Tratamentul sistemic adjuvant cu flebotonice accelerează vindecarea ulcerului venos alături de terapia compresivă. Sursă: ESVS 2022
Ulcerele mixte (venoase și arteriale) pun problema siguranței aplicării compresiei elastice. Sursă: ESVS 2022
Pe scurt, iată ce s-a schimbat în abordarea modernă a ulcerelor de gambă:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale ulcerelor membrelor inferioare:
Se poate afirma despre insuficiența venoasă cronică de gradul I că:
Sunt manifestări clinice ale edemului din insuficiența venoasă cronică:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre dermatita de stază:
Despre ulcerul venos se poate spune că:
Sunt criterii de diagnostic pentru ulcerul arterial:
Sunt utile în diagnosticul funcției venoase și arteriale în ulcerele de gambă:
Sunt complicații ale ulcerului cronic de gambă:
Despre profilaxia ulcerului cronic de gambă se poate spune că:
NU sunt contraindicații pentru ulcerul arterial:
Sunt adevărate următoarele informații:
Se poate afirma despre atrofia albă (Milian) că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre testele clinice de investigare a funcției venoase:
NU sunt indicate în tratamentul ulcerului venos la nivel local:
Pacientă de 65 de ani, obeză, se prezintă pentru o ulcerație situată la nivelul maleolei interne a gambei drepte, apărută de 3 luni. La examenul obiectiv se constată edem perimaleolar accentuat vesperal, hiperpigmentare ocră și prezența de cordoane varicoase. Pulsul la artera pedioasă este prezent, bilateral. Care este cel mai probabil diagnostic?
Un pacient de 72 de ani, fumător cronic și cunoscut cu hipertensiune arterială, acuză dureri intense la nivelul piciorului stâng, inclusiv în repaus. Obiectiv: ulcerație profundă la nivelul halucelui stâng, tegumente reci, palide, unghii îngroșate, iar pulsul la artera pedioasă stângă este absent. Ce atitudine terapeutică este CONTRAINDICATĂ la acest pacient?
O pacientă de 58 de ani, vânzătoare (ortostatism prelungit), se prezintă la cabinetul medicului de familie acuzând senzație de greutate în gambe și edem perimaleolar care dispare dimineața. La examenul clinic se observă venectazii dispuse circular la nivelul zonei paraplantare și gleznei, fără modificări pigmentare sau ulcerații. Medicul stabilește diagnosticul de insuficiență venoasă cronică. În ce stadiu clinic se încadrează pacienta și ce recomandare profilactică este adecvată?
Un pacient de 64 de ani cu ulcer cronic de gambă stângă (situat maleolar intern, pe fond de dermatoscleroză și varice) revine la control după 4 săptămâni de tratament local. Ulcerația este curată, cu țesut de granulație prezent pe fundul leziunii, dar fără semne de epitelizare la margini. Medicul decide stimularea epitelizării. Ce intervenții locale sunt indicate conform ghidurilor pentru atingerea acestui obiectiv?
Un pacient cu ulcer de gambă este evaluat clinic pentru incompetența sistemului venos. Medicul aplică un garou la nivelul coapsei pacientului aflat în decubit dorsal, apoi îl ridică în ortostatism. Varicele se umplu sub garou în aproximativ 10 secunde. Cum se numește acest test și ce semnifică rezultatul?
Un pacient de 70 de ani, cu diabet zaharat tip 2 dezechilibrat de 15 ani, prezintă o ulcerație la nivelul feței plantare a metatarsianului I drept (zonă de presiune). La examinare, ulcerația este înconjurată de un inel de hiperkeratoză, fundul este curat, iar pacientul afirmă că nu simte nicio durere la nivelul leziunii. Pulsul la artera pedioasă este palpabil bilateral. Care sunt caracteristicile definitorii ale acestui tip de ulcer conform datelor prezentate?
Insuficiența circulatorie cronică venoasă.
În regiunea maleolară internă (>75% din cazuri).
Măsurarea presiunii sistolice la gleznă comparativ cu brațul (indicele gleznă-braț).
Aplicarea compresiei elastice (deoarece defavorizează fluxul arterial și poate duce la gangrenă).
Aspectul de sticlă de șampanie răsturnată.
Claudicația intermitentă și durerea de repaus.