Melanomul malign

Definiție și tipuri · Factori de risc · Diagnostic și suspiciune clinică · Stadializare și histopatologie

De ce contează

Melanomul malign este cel mai agresiv cancer de piele, având un potențial extrem de ridicat de metastazare rapidă. Recunoașterea precoce a leziunilor suspecte în cabinetul medicului de familie și referirea urgentă pentru excizie completă pot face diferența între un prognostic favorabil și o boală fatală.

Definiție și tipuri

Melanomul malign este privit ca fiind cel mai agresiv cancer de piele din cauza potențialului său înalt de metastazare. Are ca punct de plecare melanocitele (celulele producătoare de pigment – melanina), care sunt derivate din creasta neurală și se găsesc la nivelul epidermei.

Tipuri de melanom

Melanomul răspândit superficial
Melanomul nodular
Melanomul lentigo malign
Melanomul acral

Factori de risc

Factori de risc pentru melanomul malign

Genetica: istoricul familial de cancer de piele sau cancer de pancreas.
Tipul de piele: persoanele blonde sau roșcate, cu mulți pistrui, cu piele care nu se bronzează și se arde repede.
Leziuni preexistente: persoanele cu număr mare de nevi pigmentari, sindromul nevilor displazici sau nevi pigmentari păroși giganți.
Expunerea la soare: expunerea excesivă și intermitentă.
Imunitate compromisă: transplant de organ, medicație imunosupresoare.

Diagnostic și suspiciune clinică

Diagnosticul de certitudine este pus doar de examenul histopatologic. Orice leziune suspectă trebuie trimisă urgent pentru a fi operată într-un centru specializat. Se practică excizia leziunii în totalitate, cu margini laterale de 2 mm în țesut aparent sănătos, iar în profunzime se excizează toată grosimea tegumentului plus o parte din țesutul adipos subcutanat.

Contraindicație absolută: biopsia incizională

Nu se efectuează puncție biopsie sau biopsii incizionale. Leziunea este necesară în întregime pentru un diagnostic corect și pentru stadializarea bolii, iar planurile adiacente nu trebuie distorsionate pentru a permite efectuarea biopsiei de ganglion santinelă.

Criterii de suspiciune clinică

Modificări de dimensiuni ale leziunii.
Modificări de formă: caracter neregulat al conturului.
Modificări de culoare: prezența a 3 sau mai multe nuanțe în aceeași leziune.
Simptomatologie locală: sângerarea leziunii sau prurit la nivelul ei / în jurul ei.
Localizare unghială: o leziune pigmentară nou apărută la nivelul patului unghial, asociată sau nu cu modificări ale unghiei.

Excizia profilactică

Nu se recomandă excizia de rutină, profilactică a tuturor nevilor pigmentari, în absența factorilor de suspiciune clinică.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient de 45 de ani se prezintă cu o leziune pigmentară asimetrică, cu margini neregulate și 3 nuanțe de culoare pe hemitoracele drept. Care este atitudinea corectă inițială?

A Puncție biopsie pentru confirmarea diagnosticului.

Greșit — GREȘIT — Puncția biopsie este contraindicată absolut deoarece distorsionează planurile adiacente.

B Excizie chirurgicală largă cu margini de 3 cm.

Greșit — GREȘIT — Excizia largă se face abia după confirmarea histopatologică și stadializare (Breslow).

C Excizia leziunii în totalitate cu margini de 2 mm în țesut aparent sănătos.

Corect — CORECT — Aceasta este metoda standard pentru obținerea diagnosticului de certitudine și a indicelui Breslow, fără a compromite ganglionul santinelă.

D Biopsie incizională din zona cea mai închisă la culoare a leziunii.

Greșit — GREȘIT — Biopsia incizională este o contraindicație absolută în suspiciunea de melanom.

E Excizia profilactică a tuturor nevilor pigmentari ai pacientului.

Greșit — GREȘIT — Nu se recomandă excizia de rutină a nevilor în absența factorilor de suspiciune clinică.

Stadializare și histopatologie

Buletinul histopatologic prezintă diagnosticul și informații esențiale pentru prognostic. Grosimea tumorii (clasificarea Breslow) se măsoară de la nivelul stratului bazal al epidermului până la ultima celulă malignă din derm. Alți parametri importanți includ marginile de excizie, numărul de mitoze, tipul histologic, invazia limfatică sau vasculară și infiltrarea perineurală.

Ce reprezintă leziunile microsatelite?

Sunt leziuni mai mari de 0,05 mm, situate la o distanță mai mare de 0,3 mm (separate prin colagen normal, nu stromă tumorală) față de leziunea primară și la mai puțin de 1 cm. Prezența lor are rol prognostic important pentru metastazele ganglionare regionale.

Tabelul 1

Stadializare AJCC 2009

glisează lateral

Stadiul	Tumora primară (pT1)	Ganglioni limfatici (N)	Metastaze (M)
IA	<1 mm, fără ulceratie, mitoze <1 mm²
IB	<1mm, cu ulceratie sau mitoze ≥1 mm² 1,01² mm, fără ulceratie
IIA	1,01² mm, cu ulceratie 2,01⁴ mm, fără ulceratie
IIB	2,01⁴ mm, cu ulceratie >4 mm, fără ulceratie
IIC	>4 mm, cu ulceratie
IIIA	Orice grosime Breslow, fără ulceratie	Micrometastaze 1-3 ganglioni
IIIB	Orice grosime Breslow, cu ulceratie Orice grosime Breslow, fără ulceratie Orice grosime Breslow, fără ulceratie	Micrometastaze 1-3 ganglioni 1-3 ganglioni cu metastază, palpabili Fără ganglioni afectați, dar metastaze în tranzit sau satelite
IIIC
IV, M1a			Metastaze la nivelul pielii, țesutului sub-cutanat sau afectare ganglionară la distanță
IV, M1b			Metastaze pulmonare
IV, M1c			Metastaze în oricare altă zonă sau metastaze în oricare altă zonă și LDH crescut

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Buletinul histopatologic al unei leziuni excizate indică melanom malign. Cum se măsoară corect grosimea tumorii (indicele Breslow) conform standardelor?

A De la stratul cornos până la dermul reticular.

Greșit — GREȘIT — Măsurătoarea nu începe de la stratul cornos.

B De la stratul bazal al epidermului până la ultima celulă malignă din derm.

Corect — CORECT — Aceasta este definiția exactă a grosimii tumorale Breslow, esențială pentru stadializare.

C Prin măsurarea diametrului orizontal maxim al tumorii.

Greșit — GREȘIT — Indicele Breslow măsoară invazia verticală (grosimea), nu diametrul orizontal.

D Prin calcularea distanței dintre leziunea primară și leziunile microsatelite.

Greșit — GREȘIT — Leziunile microsatelite au rol prognostic separat, dar nu definesc indicele Breslow.

E De la joncțiunea dermo-epidermică până la fascia musculară.

Greșit — GREȘIT — Măsurătoarea se oprește la ultima celulă malignă din derm, nu merge automat până la fascie.

Tratament chirurgical și oncologic

CalculatorCalculator ECOG - Status funcțional

Calculator interactiv — în curând.

Următorul pas după diagnostic și stadializare este excizia chirurgicală largă, cu sau fără biopsia ganglionului limfatic santinelă. Aceasta din urmă este opțională, se recomandă începând cu stadiul IB și are rol strict de stadializare. Dacă ganglionul santinelă este pozitiv, se efectuează un examen CT (cap, torace, abdomen, pelvis) pentru depistarea metastazelor, înainte de inițierea evidării ganglionare și a chimioterapiei.

Tabelul 2

Marginile de excizie chirurgicală largă

Grosimea Breslow a tumorii	Margini de excizie
In situ	5 mm
< 1 mm	1 cm
1,01-2 mm	1-2 cm
2,1-4 mm	1,3 cm
>4 mm	3 cm

Tratamentul sistemic include chimioterapia (dacarbazină) și radioterapia, ambele având rol paleativ. Tratamentul metastazelor este de asemenea paleativ, realizat chirurgical sau cu LASER CO₂ în cazul metastazelor cutanate.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient diagnosticat cu melanom malign stadiul IB urmează să fie supus exciziei chirurgicale largi. Se discută oportunitatea biopsiei ganglionului limfatic santinelă. Care este rolul principal al acesteia?

A Curativ, eliminând micrometastazele regionale.

Greșit — GREȘIT — Biopsia ganglionului santinelă nu are viză curativă per se.

B Strict de stadializare, fiind opțională de la stadiul IB.

Corect — CORECT — Ganglionul santinelă are rol de stadializare; dacă este pozitiv, dictează necesitatea evidării ganglionare și a tratamentului sistemic.

C Paleativ, pentru reducerea durerii locale.

Greșit — GREȘIT — Nu are rol paleativ.

D Înlocuiește examenul CT de cap, torace și abdomen.

Greșit — GREȘIT — Din contră, dacă ganglionul este pozitiv, examenul CT devine obligatoriu.

E Se recomandă de rutină în melanomul in situ.

Greșit — GREȘIT — Nu se recomandă în stadiul in situ, ci opțional începând cu stadiul IB.

Urmărire

Urmărirea pacienților depinde de stadiul bolii și este efectuată de chirurgul plastician, dermatolog sau medicul de familie. Pacienții cu melanom in situ nu necesită urmărire. Pentru pacienții cu stadiul IA, controlul se face o dată la 3 luni, timp de un an de zile.

Schema de urmărire pentru stadiile avansate

Stadiile IB - IIIA: la fiecare 3 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni în următorii 2 ani.
Stadiile IIIB, IIIC și IV rezecabil: la fiecare 3 luni în primii 3 ani, la 6 luni până la 5 ani, apoi anual până la 10 ani.
Stadiul IV nerezecabil: în funcție de necesitățile pacientului.

Surse examen vs Ghiduri actuale

Informațiile din sursele pentru examen privind diagnosticul, stadializarea și tratamentul chirurgical al melanomului malign rămân aliniate cu principiile generale ale ghidurilor oncologice și dermatologice actuale.

Fără divergențe semnificative

Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.

Felicitări — ai parcurs lecția!

Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.

Grile de examen

20 grile · verifică-ți răspunsurile

Grila 1

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

1 / 20

NU se poate afirma despre melanomul malign că:

A Melanomul acral este unul dintre cele patru tipuri de degenerare malignă.

Greșit — Adevărat — cele patru tipuri sunt: răspândit superficial, nodular, lentigo malign și acral.

B Este considerat cel mai puțin agresiv cancer de piele.

Corect — Fals — este privit ca fiind cel mai agresiv cancer de piele din cauza potențialului său de metastazare.

C Melanocitele se găsesc în mod normal la nivelul dermului profund.

Corect — Fals — melanocitele se găsesc la nivelul epidermei.

D Are ca punct de plecare melanocitele derivate din creasta neurală.

Greșit — Adevărat — melanomul malign are ca punct de plecare melanocitele derivate din creasta neurală, situate la nivelul epidermei.

E Melanomul nodular este o formă de degenerare malignă a melanocitelor.

Greșit — Adevărat — melanomul nodular este unul dintre cele patru tipuri principale de melanom malign.

Grila 2

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

2 / 20

Sunt factori de risc pentru melanomul malign:

A Istoricul familial de cancer de pancreas

Corect — Adevărat — genetica, inclusiv istoricul familial de cancer de piele sau de pancreas, reprezintă un factor de risc.

B Sindromul nevilor displazici

Corect — Adevărat — persoanele cu sindromul nevilor displazici au un risc crescut de a dezvolta melanom malign.

C Persoanele cu piele care se bronzează ușor și nu se ard

Greșit — Fals — riscul este crescut la persoanele cu piele care nu se bronzează și se ard repede.

D Expunerea cronică și continuă la soare

Greșit — Fals — factorul de risc menționat este expunerea excesivă și intermitentă la soare.

E Medicația imunosupresoare

Corect — Adevărat — imunitatea compromisă (transplant de organ, medicație imunosupresoare) este un factor de risc.

Grila 3

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

3 / 20

Sunt manifestări clinice ale leziunilor pigmentare suspecte de melanom malign:

A Pruritul la nivelul leziunii sau în jurul ei

Corect — Adevărat — pruritul local este un semn de suspiciune clinică pentru melanomul malign.

B O leziune pigmentară nou apărută la nivelul patului unghial

Corect — Adevărat — o leziune nouă la nivelul patului unghial, asociată sau nu cu modificări ale unghiei, este suspectă.

C Sângerarea leziunii

Corect — Adevărat — sângerarea leziunii pigmentare trebuie să ridice suspiciunea de melanom malign.

D Prezența a 3 sau mai multe nuanțe în aceeași leziune

Corect — Adevărat — modificările de culoare sau prezența a 3 sau mai multe nuanțe reprezintă un criteriu de suspiciune clinică.

E Caracterul regulat al conturului

Greșit — Fals — suspiciunea clinică include modificări de formă și caracterul neregulat al conturului.

Grila 4

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

4 / 20

Sunt contraindicații pentru diagnosticul și managementul inițial al melanomului malign:

A Biopsia incizională a leziunii suspecte

Corect — Adevărat — biopsiile incizionale sunt contraindicate pentru a nu distorsiona planurile adiacente.

B Excizia leziunii în totalitate cu margini de 2 mm

Greșit — Fals — aceasta este atitudinea indicată, nu o contraindicație.

C Dermoscopia leziunilor pentru comparație

Greșit — Fals — dermoscopia face parte din supravegherea pacienților cu risc crescut, fiind indicată.

D Excizia de rutină, profilactică a tuturor nevilor pigmentari

Corect — Adevărat — nu se recomandă excizia de rutină a tuturor nevilor în absența factorilor de suspiciune clinică.

E Puncția biopsie a leziunii suspecte

Corect — Adevărat — nu se efectuează puncție biopsie deoarece leziunea este necesară în întregime pentru diagnostic și stadializare.

Grila 5

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

5 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre buletinul histopatologic în melanomul malign:

A Grosimea Breslow se măsoară de la nivelul stratului cornos până la ultima celulă malignă.

Greșit — Fals — se măsoară de la nivelul stratului bazal al epidermului până la ultima celulă malignă din derm.

B Invazia limfatică sau vasculară este menționată pentru rolul său prognostic.

Corect — Adevărat — prezența invaziei limfatice sau vasculare are rol prognostic.

C Leziunile microsatelite sunt definite ca leziuni mai mici de 0,05 mm.

Greșit — Fals — leziunile microsatelite sunt definite ca leziuni mai mari de 0,05 mm.

D Infiltrarea perineurală are rol prognostic.

Corect — Adevărat — infiltrarea perineurală este menționată în buletinul histopatologic având rol prognostic.

E Numărul de mitoze are rol prognostic indiferent de grosimea tumorii.

Corect — Adevărat — numărul de mitoze este un factor prognostic independent de grosimea Breslow.

Grila 6

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

6 / 20

Despre stadializarea AJCC 2009 a melanomului malign se poate spune că:

A Stadiul IV M1b se referă la metastazele pulmonare.

Corect — Adevărat — conform clasificării, M1b reprezintă metastazele pulmonare.

B Stadiul IIC include tumori >4 mm fără ulcerație.

Greșit — Fals — stadiul IIC include tumori >4 mm cu ulcerație.

C Stadiul IIA include tumori de 1,01-2 mm cu ulcerație.

Corect — Adevărat — stadiul IIA include tumori de 1,01-2 mm cu ulcerație și 2,01-4 mm fără ulcerație.

D Stadiul IA include tumori <1 mm, fără ulcerație și cu mitoze <1 mm².

Corect — Adevărat — conform tabelului AJCC 2009, stadiul IA corespunde acestor criterii.

E Stadiul IB include tumori <1 mm cu ulcerație sau mitoze ≥1 mm².

Corect — Adevărat — stadiul IB include aceste tumori, precum și cele de 1,01-2 mm fără ulcerație.

Grila 7

Grilă · alege un răspuns

7 / 20

NU sunt indicate în tratamentul exciziei chirurgicale largi în melanomul malign:

A Margini de excizie de 5 cm pentru orice tumoră ulcerată

Corect — Fals — marginile de excizie depind de grosimea Breslow, nu există recomandarea de 5 cm pentru ulcerație.

B Margini de excizie de 1-2 cm pentru tumori cu grosime Breslow între 1,01-2 mm

Greșit — Adevărat — pentru tumori între 1,01-2 mm se recomandă margini de 1-2 cm.

C Margini de excizie de 1 cm pentru tumori cu grosime Breslow < 1 mm

Greșit — Adevărat — pentru tumori < 1 mm se recomandă margini de 1 cm.

D Margini de excizie de 3 cm pentru tumori cu grosime Breslow > 4 mm

Greșit — Adevărat — pentru tumori > 4 mm se recomandă margini de 3 cm.

E Margini de excizie de 5 mm pentru melanomul in situ

Greșit — Adevărat — pentru melanomul in situ se recomandă margini de 5 mm.

Grila 8

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

8 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre biopsia ganglionului limfatic santinelă în melanomul malign:

A Se realizează în același timp cu excizia chirurgicală largă.

Corect — Adevărat — dacă pacienții necesită biopsia ganglionului santinelă, aceasta se realizează concomitent cu excizia largă.

B Este obligatorie pentru toate stadiile bolii.

Greșit — Fals — este opțională și se recomandă începând cu stadiul de boală IB.

C Presupune injectarea de trasor radioactiv și colorant albastru la nivelul cicatricii.

Corect — Adevărat — procedura utilizează trasor radioactiv și colorant albastru pentru identificarea ganglionului.

D Se recomandă începând cu stadiul de boală IB.

Corect — Adevărat — biopsia ganglionului santinelă se recomandă începând cu stadiul IB.

E Are un rol terapeutic demonstrat în creșterea supraviețuirii.

Greșit — Fals — se recomandă cu scop de stadializare, întrucât nu s-a demonstrat încă vreun rol terapeutic.

Grila 9

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

9 / 20

Sunt adevărate următoarele informații:

A Pacienții cu melanom in situ necesită urmărire la fiecare 6 luni.

Greșit — Fals — pacienții cu melanom in situ nu necesită urmărire.

B Chimioterapia cu dacarbazină are rol curativ în stadiul IV.

Greșit — Fals — chimioterapia cu dacarbazină are rol paleativ, la fel ca radioterapia.

C Tratamentul metastazelor cutanate se poate face cu LASER CO2.

Corect — Adevărat — tratamentul metastazelor este paleativ, chirurgical sau cu LASER CO2 pentru cele cutanate.

D Diagnosticul de certitudine este pus doar de examenul histopatologic.

Corect — Adevărat — diagnosticul este pus doar de examenul histopatologic.

E Pacienții cu stadiul IA vin la control o dată la 3 luni, timp de un an de zile.

Corect — Adevărat — aceasta este schema recomandată de urmărire pentru stadiul IA.

Grila 10

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

10 / 20

NU sunt factori de risc pentru melanomul malign:

A Expunerea constantă la radiații ionizante

Corect — Fals — factorul de risc specificat este expunerea excesivă și intermitentă la soare.

B Transplantul de organ

Greșit — Adevărat — imunitatea compromisă în urma transplantului de organ crește riscul de melanom.

C Persoanele cu păr brunet și ochi căprui

Corect — Fals — riscul este crescut la persoanele blonde sau roșcate.

D Nevii pigmentari păroși giganți

Greșit — Adevărat — persoanele cu nevi pigmentari păroși giganți au un risc crescut.

E Istoricul familial de cancer de piele

Greșit — Adevărat — genetica joacă un rol important, istoricul familial fiind un factor de risc major.

Grila 11

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

11 / 20

NU sunt utile în diagnosticul melanomului malign:

A Biopsia incizională pentru leziunile voluminoase

Corect — Fals — biopsia incizională nu se efectuează, leziunea trebuie excizată în totalitate.

B Examenul CT de cap, torace, abdomen și pelvis dacă ganglionul santinelă este pozitiv

Greșit — Adevărat — se efectuează CT pentru depistarea metastazelor înainte de evidarea ganglionară și chimioterapie.

C Fotografierea leziunilor pentru comparație la pacienții cu risc

Greșit — Adevărat — fotografierea leziunilor este utilă pentru monitorizarea pacienților cu risc crescut.

D Dermoscopia pentru supravegherea pacienților cu risc crescut

Greșit — Adevărat — dermoscopia face parte din supravegherea pacienților cu risc crescut.

E Examenul histopatologic din puncție biopsie

Corect — Fals — puncția biopsie este contraindicată deoarece distorsionează planurile și nu oferă leziunea în întregime.

Grila 12

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

12 / 20

Se poate afirma despre excizia inițială a unei leziuni suspecte de melanom malign că:

A Planurile adiacente trebuie distorsionate pentru a facilita vindecarea.

Greșit — Fals — planurile adiacente nu trebuie distorsionate pentru a permite efectuarea biopsiei de ganglion santinelă.

B Se preferă biopsia incizională dacă leziunea este situată pe față.

Greșit — Fals — nu se efectuează biopsii incizionale indiferent de localizare.

C În profunzime se excizează doar epidermul și dermul superficial.

Greșit — Fals — în profunzime se excizează toată grosimea tegumentului plus o parte din țesutul adipos subcutanat.

D Se excizează leziunea în totalitate cu margini laterale de 2 mm în țesut aparent sănătos.

Corect — Adevărat — aceasta este regula pentru excizia inițială în vederea diagnosticului histopatologic.

E Se efectuează de urgență într-un centru specializat.

Corect — Adevărat — orice leziune suspectă trebuie trimisă urgent pentru a fi operată într-un centru specializat.

Grila 13

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

13 / 20

Despre urmărirea pacienților cu melanom malign se poate spune că:

A Pacienții cu melanom in situ nu necesită urmărire.

Corect — Adevărat — conform Asociației Britanice de Dermatologie, melanomul in situ nu necesită urmărire.

B Pacienții în stadiul IA necesită control la fiecare 6 luni timp de 5 ani.

Greșit — Fals — pacienții cu stadiul IA vin la control o dată la 3 luni, timp de un an de zile.

C Pacienții în stadiile IIIB și IIIC sunt urmăriți la fiecare 3 luni în primii 3 ani.

Corect — Adevărat — aceștia sunt urmăriți la 3 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani, apoi anual până la 10 ani.

D Pacienții în stadiul IV nerezecabil sunt urmăriți anual până la 10 ani.

Greșit — Fals — pacienții în stadiul IV nerezecabil sunt văzuți în funcție de necesitățile pacientului.

E Pacienții în stadiile IB-IIIA sunt văzuți la fiecare 3 luni în primii 3 ani.

Corect — Adevărat — schema recomandă control la 3 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni în următorii 2 ani.

Grila 14

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

14 / 20

Sunt criterii de diagnostic pentru leziunile microsatelite în melanomul malign:

A Se află la mai puțin de 1 cm față de leziunea primară.

Corect — Adevărat — leziunile microsatelite sunt situate la mai puțin de 1 cm de leziunea primară.

B Au rol prognostic pentru metastazele pulmonare.

Greșit — Fals — au rol prognostic pentru metastazele ganglionare regionale.

C Sunt separate de leziunea primară prin colagen normal, nu stromă tumorală.

Corect — Adevărat — prezența colagenului normal între ele și leziunea primară este un criteriu definitoriu.

D Se află la o distanță mai mică de 0,1 mm față de leziunea primară.

Greșit — Fals — se află la o distanță mai mare de 0,3 mm față de leziunea primară.

E Sunt leziuni mai mari de 0,05 mm.

Corect — Adevărat — definiția include dimensiunea mai mare de 0,05 mm.

Grila 15

Grilă · alege un răspuns

15 / 20

Pacient de 45 de ani, cu istoric familial de melanom, se prezintă pentru o leziune pigmentară la nivelul toracelui posterior, care și-a modificat recent forma și prezintă 3 nuanțe diferite de brun. Care este atitudinea inițială corectă?

A Biopsie incizională pentru a nu distorsiona planurile adiacente.

Greșit — Fals — biopsia incizională este contraindicată tocmai pentru că distorsionează planurile adiacente.

B Excizie chirurgicală largă cu margini de 1 cm direct.

Greșit — Fals — excizia largă se face doar după diagnosticul și stadializarea inițială (grosimea Breslow).

C Crioterapie sau vaporizare LASER CO2 a leziunii suspecte.

Greșit — Fals — leziunile suspecte se excizează chirurgical; LASER CO2 se folosește doar paleativ pentru metastaze cutanate.

D Puncție biopsie din centrul leziunii pentru confirmare histopatologică.

Greșit — Fals — puncția biopsie este contraindicată deoarece leziunea este necesară în întregime pentru diagnostic.

E Excizia leziunii în totalitate cu margini laterale de 2 mm în țesut aparent sănătos.

Corect — Adevărat — orice leziune suspectă se excizează în totalitate cu margini de 2 mm pentru examen histopatologic.

Grila 16

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

16 / 20

O pacientă de 38 de ani este diagnosticată cu melanom malign în urma exciziei unei leziuni suspecte. Buletinul histopatologic indică o grosime Breslow de 0,8 mm, fără ulcerație și cu mitoze <1 mm². Conform stadializării AJCC 2009 și ghidurilor de urmărire, ce conduită este indicată?

A Excizia chirurgicală largă trebuie să aibă margini de 1 cm.

Corect — Adevărat — pentru o grosime Breslow < 1 mm, marginile de excizie largă recomandate sunt de 1 cm.

B Pacienta nu necesită urmărire deoarece este un melanom in situ.

Greșit — Fals — este un melanom invaziv stadiul IA, nu in situ, deci necesită urmărire 1 an.

C Pacienta se află în stadiul IA și necesită control la fiecare 3 luni, timp de un an.

Corect — Adevărat — tumora <1 mm, fără ulcerație, mitoze <1 mm² corespunde stadiului IA, care necesită urmărire la 3 luni timp de 1 an.

D Pacienta se află în stadiul IB și necesită control la fiecare 3 luni, timp de 3 ani.

Greșit — Fals — stadiul IB ar necesita ulcerație sau mitoze ≥1 mm² pentru o tumoră <1 mm.

E Se recomandă biopsia ganglionului limfatic santinelă.

Greșit — Fals — biopsia ganglionului santinelă se recomandă începând cu stadiul de boală IB.

Grila 17

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

17 / 20

Un pacient de 60 de ani a suferit o excizie a unei leziuni pigmentare la nivelul brațului drept. Examenul histopatologic confirmă diagnosticul de melanom malign, cu o grosime Breslow de 1,5 mm, fără ulcerație. Se decide reintervenția pentru excizie chirurgicală largă și biopsia ganglionului limfatic santinelă. Care dintre următoarele afirmații sunt corecte privind managementul acestui pacient?

A Biopsia ganglionului santinelă are un rol terapeutic demonstrat în acest stadiu.

Greșit — Fals — procedura are doar scop de stadializare, nefiind demonstrat un rol terapeutic.

B Pacientul se află în stadiul IIA conform clasificării AJCC 2009.

Greșit — Fals — o tumoră de 1,5 mm fără ulcerație se încadrează în stadiul IB.

C Dacă ganglionul santinelă este pozitiv, se inițiază imediat chimioterapia cu dacarbazină fără alte investigații.

Greșit — Fals — dacă ganglionul este pozitiv, se efectuează un examen CT (cap, torace, abdomen, pelvis) înainte de evidare și chimioterapie.

D Biopsia ganglionului santinelă se realizează injectând trasor radioactiv și colorant albastru la nivelul cicatricii.

Corect — Adevărat — tehnica implică injectarea de trasor radioactiv și colorant albastru pentru identificarea ganglionului.

E Marginile de excizie chirurgicală largă recomandate sunt de 1-2 cm.

Corect — Adevărat — pentru o grosime Breslow între 1,01-2 mm, marginile recomandate sunt de 1-2 cm.

Grila 18

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

18 / 20

Un pacient de 55 de ani, cu transplant renal în antecedente și tratament imunosupresor, este diagnosticat cu melanom malign stadiul IIIC. În timpul urmăririi oncologice, dezvoltă metastaze cutanate multiple și adenopatii regionale palpabile. Care sunt opțiunile terapeutice și recomandările de urmărire pentru acest pacient?

A Se recomandă oprirea imediată a medicației imunosupresoare pentru transplant.

Greșit — Fals — deși imunosupresia e factor de risc, textul nu recomandă oprirea imediată a medicației vitale pentru transplant.

B Tratamentul chirurgical al metastazelor are viză paleativă.

Corect — Adevărat — tratamentul metastazelor este paleativ, fie chirurgical, fie cu LASER CO2.

C Chimioterapia cu dacarbazină are rol curativ în această etapă a bolii.

Greșit — Fals — chimioterapia cu dacarbazină are rol strict paleativ.

D Urmărirea se face la fiecare 3 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani.

Corect — Adevărat — pacienții în stadiul IIIC sunt urmăriți la 3 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani, apoi anual.

E Tratamentul metastazelor cutanate se poate realiza cu LASER CO2 cu scop paleativ.

Corect — Adevărat — tratamentul metastazelor cutanate se poate face cu LASER CO2 având viză paleativă.

Grila 19

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

19 / 20

O pacientă de 30 de ani, roșcată, cu istoric de arsuri solare repetate în copilărie, prezintă o leziune pigmentară nou apărută la nivelul patului unghial al halucelui drept, asociată cu modificări ale unghiei. Care este abordarea corectă?

A Diagnosticul de certitudine se poate pune clinic, pe baza modificărilor unghiale.

Greșit — Fals — diagnosticul de certitudine este pus doar de examenul histopatologic.

B Pacienta prezintă factori de risc fenotipici pentru melanomul malign.

Corect — Adevărat — persoanele roșcate și cele care se ard repede la soare au un risc crescut.

C Se recomandă puncție biopsie din patul unghial pentru a evita deformarea unghiei.

Greșit — Fals — puncția biopsie este contraindicată în suspiciunea de melanom malign.

D Leziunea ridică suspiciunea clinică de melanom malign și necesită excizie urgentă.

Corect — Adevărat — o leziune pigmentară nouă la nivelul patului unghial este un criteriu de suspiciune clinică și necesită excizie.

E Se recomandă excizia profilactică a tuturor nevilor pigmentari de pe membrele inferioare.

Greșit — Fals — nu se recomandă excizia de rutină, profilactică a tuturor nevilor pigmentari.

Grila 20

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

20 / 20

Un pacient de 65 de ani este diagnosticat cu melanom malign nodular la nivelul spatelui. Buletinul histopatologic descrie o grosime Breslow de 4,5 mm, cu ulcerație prezentă și prezența de leziuni microsatelite. Ganglionul santinelă este pozitiv. Care dintre următoarele afirmații sunt adevărate conform datelor prezentate?

A Marginile de excizie chirurgicală largă recomandate pentru acest pacient sunt de 3 cm.

Corect — Adevărat — pentru o tumoră cu grosime Breslow > 4 mm, marginile de excizie recomandate sunt de 3 cm.

B Prezența ulcerației și grosimea Breslow sunt criterii utilizate în stadializarea bolii.

Corect — Adevărat — grosimea Breslow și prezența ulcerației sunt elemente fundamentale în stadializarea AJCC 2009.

C Leziunile microsatelite sunt definite ca fiind situate la o distanță mai mare de 1 cm față de leziunea primară.

Greșit — Fals — leziunile microsatelite sunt situate la mai puțin de 1 cm față de leziunea primară.

D Leziunile microsatelite sunt un factor de prognostic pentru metastazele ganglionare regionale.

Corect — Adevărat — prezența leziunilor microsatelite are rol prognostic pentru metastazele ganglionare regionale.

E Se impune efectuarea unui examen CT de cap, torace, abdomen și pelvis.

Corect — Adevărat — deoarece ganglionul santinelă este pozitiv, se efectuează CT pentru depistarea metastazelor la distanță.

Flashcards

Recapitulare activă — click pe card pentru a întoarce răspunsul.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este singura metodă de diagnostic de certitudine pentru melanomul malign?

click pentru răspuns →

Examenul histopatologic (efectuat după excizia leziunii în totalitate).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

De la ce stadiu se recomandă biopsia ganglionului limfatic santinelă?

click pentru răspuns →

Începând cu stadiul IB (are rol strict de stadializare).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Cum se măsoară grosimea tumorii (clasificarea Breslow)?

click pentru răspuns →

De la nivelul stratului bazal al epidermului până la ultima celulă malignă din derm.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce tip de expunere solară reprezintă un factor de risc major pentru melanom?

click pentru răspuns →

Expunerea excesivă și intermitentă.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Câte nuanțe de culoare ridică suspiciunea clinică de melanom într-o leziune?

click pentru răspuns →

Prezența a 3 sau mai multe nuanțe în aceeași leziune.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este conduita imediată dacă ganglionul santinelă este pozitiv?

click pentru răspuns →

Efectuarea unui examen CT (cap, torace, abdomen, pelvis), urmat de evidare ganglionară și chimioterapie.

Origine și tipuri

Cel mai agresiv cancer cutanat
Origine în melanocite
Situat la nivelul epidermei
Derivă din creasta neurală

Fun fact

Deoarece melanocitele provin embriologic din creasta neurală și migrează în timpul dezvoltării, melanomul poate apărea rar și în zone extracutanate complet neașteptate, precum tractul uveal (ochi), mucoase sau meninge.

Profilul de risc

Istoric familial de melanom sau cancer pancreatic
Fototip deschis (arsuri ușoare)
Nevi displazici sau giganți
Expunere solară intermitentă

Perlă clinică

Asocierea familială între melanom și cancerul pancreatic este o trăsătură clasică a sindromului FAMMM (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma).

Reguli de diagnostic

Certitudine doar histopatologică
Excizie totală inițială cu margini de 2 mm
Fără biopsii incizionale
Atenție la leziuni unghiale noi

Mnemonic

ABCDE

Asimetrie
Borduri neregulate
Culoare (≥3 nuanțe)
Dimensiune în creștere
Evoluție clinică (sângerare/prurit)

Atenție

NU efectua niciodată o puncție sau biopsie incizională dintr-o leziune suspectă de melanom — distorsionează planurile și compromite evaluarea ganglionului santinelă!

Indicele Breslow

Măsoară grosimea tumorii
De la stratul bazal la ultima celulă malignă
Leziunile microsatelite indică risc de metastaze regionale

Fiziopatologie

Indicele Breslow este cel mai important factor prognostic, măsurând invazia verticală a tumorii în derm, ceea ce se corelează direct cu riscul de diseminare limfatică și hematogenă.

Principii terapeutice

Excizie chirurgicală largă
Ganglion santinelă opțional de la stadiul IB
Chimioterapia și radioterapia au rol paleativ

Conduită

Dacă ganglionul santinelă este pozitiv → solicită CT (cap, torace, abdomen, pelvis) pentru depistarea metastazelor → evidare ganglionară + chimioterapie.

Protocol de follow-up

Melanom in situ nu se urmărește
Stadiul IA: la 3 luni timp de 1 an
Stadii avansate: monitorizare extinsă până la 10 ani

Lecții cheie

Biopsia incizională este strict contraindicată în suspiciunea de melanom, deoarece compromite evaluarea ganglionului santinelă.
Indicele Breslow rămâne cel mai important factor de prognostic și dictează marginile de excizie chirurgicală largă.
Prezența a ≥3 nuanțe de culoare într-o leziune pigmentară este un semnal de alarmă major ce impune excizia completă cu margini de 2 mm.

Surse

4.13.8. Melanomul malign.md