Tulburările de ritm cardiac reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare în cabinetul medicului de familie, variind de la palpitații benigne până la urgențe amenințătoare de viață. Recunoașterea rapidă pe ECG a unei fibrilații atriale sau a unui bloc atrio-ventricular și inițierea corectă a prevenției tromboembolice reduc masiv riscul de moarte subită și accident vascular cerebral.
Ritmul cardiac normal are o frecvență de 60-90 bătăi/minut, fiind generat de descărcările electrice de la nivelul nodulului sinoatrial. Tulburările de ritm apar prin generarea sau conducerea anormală a impulsurilor, fiind favorizate de factori cardiaci (defecte structurale, afecțiuni ale canalelor ionice) sau extracardiaci sistemici, precum hipokaliemia, hipoxie, hipertiroidismul sau consumul de simpatomimetice și cofeină.
Majoritatea tahiaritmiilor apar prin mecanism de reintrare (propagarea circulară a impulsului din cauza unei zone de bloc unidirecțional). Reintrarea este favorizată de scăderea perioadei refractare (stimulare catecolaminică), existența unor căi de conducere anormale sau scăderea conducerii în condiții de ischemie.
Clinic, aritmiile pot fi asimptomatice sau pot produce palpitații, dispnee, durere precordială, sincopă sau stop cardiac. În accesele prelungite de tahicardie supraventriculară poate apărea poliurie, ca urmare a eliberării de peptid natriuretic atrial.
Este cea mai frecventă tulburare de ritm, manifestată prin contracții premature. Extrasistolele supraventriculare (ESV) au un complex QRS de formă și durată normală, o pauză postextrasistolică normală și un prognostic benign. Apariția regulată a extrasistolelor (bigeminism, trigeminism) se numește aloritmie și poate apărea iatrogen în intoxicația digitalică.
Reprezintă cea mai frecventă aritmie susținută, caracterizată printr-un ritm atrial de 400-600/minut și pierderea pompei atriale. Ritmul ventricular ajunge la 140-160/minut din cauza blocului AV funcțional. Pe ECG se observă absența undelor P, intervale R-R variabile și prezența undelor f de fibrilație.
Tratamentul FA necesită controlul frecvenței cu beta-blocante (metoprolol 50-100 mg/zi), blocante de calciu (verapamil, diltiazem) sau digoxin. Pentru prevenția tromboembolică cu anticoagulante orale (acenocumarol), INR-ul trebuie menținut între 2-3. Cardioversia electrică se inițiază cu 100-200 J; dacă FA are > 48 de ore, necesită anticoagulare 3-4 săptămâni înainte de procedură.
Tahiaritmie cu frecvență atrială de 250-350/minut și bloc AV funcțional (2:1, 3:1), rezultând o alură ventriculară de 140-150 bătăi/minut. Pe ECG apar unde F în dinți de fierăstrău. Manevrele vagale scad frecvența doar temporar. Tratamentul cronic de elecție este amiodarona, iar cardioversia electrică necesită șocuri mici de 25-50 J.
Aritmie regulată cu frecvență fixă de 160-220 bătăi/minut, apărută frecvent la tineri. Răspunde prompt la manevre vagale (compresia sinusului carotidian) sau la administrarea de adenozină i.v., fiind convertită la ritm sinusal. Pe ECG se observă complexe QRS nemodificate, precedate inconstant de unda P.
Un pacient de 65 de ani se prezintă cu palpitații instalate de aproximativ 3 zile. Pe ECG se observă un ritm neregulat, cu frecvență ventriculară de 145 bpm și absența undelor P. Care este conduita corectă înainte de a tenta cardioversia electrică?
Tulburare malignă definită prin succesiunea a > 3 extrasistole ventriculare (complexe QRS lărgite), cu un ritm de 150-180 bătăi/minut. Apare frecvent în infarctul miocardic acut. Dacă complexele QRS prezintă o variație fazică a axei electrice, aritmia se numește torsada vârfurilor. Compresiunea sinusului carotidian nu are niciun efect.
Tratamentul de urgență constă în defibrilare electrică (100-360 J) sau administrare de lidocaină 1 mg/kg i.v. în bolus, intervenția fiind obligatorie din cauza riscului iminent de deces.
Reprezintă cea mai frecventă cauză de moarte subită cardiacă (~60% din cazuri). Clinic se manifestă prin sincopă, convulsii (ischemie cerebrală) și cianoză. Pe ECG se observă un ritm haotic, cu complexe QRS complet dezorganizate și frecvență nedeterminată.
Tratamentul de urgență absolută constă în defibrilare electrică prin aplicarea unui șoc electric extern de 200-360 J.
Un pacient de 55 de ani cu istoric de infarct miocardic acut prezintă brusc sincopă. Pe monitorul ECG se observă succesiunea a multiple complexe QRS lărgite, cu o variație fazică a axei electrice, la o frecvență de 160 bpm. Ce aritmie descrie acest aspect?
Medicamentele antiaritmice sunt împărțite în 4 clase conform clasificării Vaughan Williams, în funcție de mecanismul de acțiune asupra canalelor ionice și a potențialului de acțiune.
| Medicament | Acțiune tip clasă | Mod de administrare | Indicație de electie | Alte indicații | Observații Reacții adverse |
|---|---|---|---|---|---|
| Chinidină sulfat | I A și (III) | parenteral rar utilizată 6-10 mg/kg (im sau iv) în 20 de minute per os cel mai des folosită 200-400 mg la 6-8 ore doza maximă 1600 mg/zi | Convertirea fibrilației și flutterului atrial Prevenirea recidivelor după conversie chimică sau electrică | Utilizată frecvent în aritmii atriale sau ventriculare | Cale de eliminare hepatică Reacții adverse GI, ↓ FVS, ↑ Dig |
| Procainamidă | I A | parenteral 100 mg iv la 5 min, doza maximă 1.000 mg sau im similar cu administrarea per os de 250-500 mg la 3-6 ore, preparatele retard fiind administrate la 6 ore | În caz de tahicardie ventriculară ce nu răspunde la lidocaină | Extrasistolie ventriculară sau alte tulburări de ritm ventriculare | Cale de eliminare renală. Reacții adverse LES, ↓ FVS, Acetilprocainamida principalul metabolit, are acțiune de clasă a III-a |
| Disopiramida | I A | per os 100-200 mg la 6-8 ore | Tahicardie supraventriculară TV, EV Prevenirea FV | Reacții adverse retenție urinară, uscăciunea gurii, ↓ FVS Cale de eliminare renală | |
| Lidocaina sau xilină | I B | Parenteral inițial în bolus de 1 mg/kgc repetabil la 5-10 min ulterior în perfuzie iv 1-3 mg / min | Tulburările de ritm ventriculare din faza acută a infarctului miocardic | Alte tulburări de ritm ventriculare | Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI Cale de eliminare hepatică |
| Mexiletina | I B | parenteral 25 mg iv lent până la 100-250 mg, ulterior doza fiind 0,5 mg / min sau per os se administrează inițial 400 mg și se continuă 200-250 mg la 6-8 ore | Administrarea parenterală este recomandată în cazul aritmiilor ventriculare cu potențial vital ce nu răspund la lidocaină, iar per os se recomandă în cazul aritmiilor ventriculare fără risc vital | Administrare parenterală în caz de TV care nu cedează la lidocaină Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI, leucopenie Cale de eliminare hepatică | |
| Fenitoina | I B | Doza inițială per os 1.000 mg ulterior se scade la 400 mg/zi | Tahiaritmii din intoxicația digitalică | Acțiune antiepileptică Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI Eliminare hepatică | |
| Propafenonă | I C | parenteral 1-2 mg/kgc în decursul a 5-10 minute sau per os 250-300 mg la 8 ore până la o doză de 450-900 mg/zi | Aritmii supraventriculare din WPW sau în caz de TV ce nu răspunde la lidocaină | Aritmii ventriculare Flutter atrial Fibrilație atrială | Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI, ↓ FVS, ↑ Dig Eliminare hepatică |
| Flecainida | I C | per os 100-200 mg la 12 ore | TPSV refractară Fibrilația sau flutterul atrial paroxistic TV sau FV | Reacții adverse afectarea sistemului nervos central GI, ↓ FVS, tahicardie ventriculară susținută, moarte subită Eliminare hepatică | |
| Propranolol | II | Per os 40-320 mg în 1-4 doze | Aritmii cardiace supraventriculare | Aritmii ventriculare | Reacții adverse ↓ FVS, bradicardie, sindrom lupus-like Eliminare hepatică |
| Amiodaronă | III | per os inițial 800-1.000 mg/zi ulterior 100-400 mg/zi doză de întreținere | Prevenirea sau convertirea fibrilației/flutterului atrial în caz de TV rezistentă la alte tratamente. Aritmiile din Sindromul WPW | Aritmii ventriculare din CMD sau CMH inclusiv din cardiopatia ischemică sau infarctul miocardic recent ce asociază disfuncție de ventricul stâng | Reacții adverse fibroză pulmonară, distiroidie, depozite corneene, hepatită, ↑ Dig, GI, Neurotoxicitate Eliminare hepatică |
| Sotalol | III | Per os 160-200 mg/zi, doza medie fiind de 300 mg/zi la 12 ore | Prevenția aritmiilor supraventriculare și ventriculare | Risc scăzut de inducere a torsadei vârfurilor, ↓ FVS, bradicardie Eliminare renală | |
| Verapamil | IV | Per os 180-360 mg/zi | Tahicardii supraventriculare | Scăderea frecvenței în fibrilația atrială și în flutterul atrial | ↓ FVS, ↑ Dig, constipație Contraindicat în fibrilația atrială din sindromul WPW Eliminare hepatică |
| Diltiazem | IV | Per os 180-360 mg/zi în 1-3 administrări | Tahicardia supraventriculară | Scăderea frecvenței în fibrilația atrială și în flutterul atrial | ↓ FVS, Hipotensiune Contraindicat în fibrilația atrială din sindromul WPW Metabolizare hepatică și eliminare renală |
| Digoxin | V | Per os 1-1,5 mg în 24-36 ore în 3-4 prize, doza de întreținere fiind de 0,125-0,5 mg/zi | Tahicardia supraventriculară | Bloc atrio-ventricular, GI, tulburări de vedere, Eliminare renală |
Un pacient cu fibrilație atrială cronică primește tratament pentru controlul frecvenței cardiace. Medicul îi prescrie verapamil. Din ce clasă de antiaritmice face parte acest medicament conform clasificării Vaughan Williams?
Blocul sino-atrial reprezintă lipsa excitării miocardului atrial, tradusă clinic printr-o pauză de aproximativ două intervale sinusale. Asocierea episoadelor de bradicardie extremă cu tahiaritmii (FA, flutter, TPSV) definește boala de nod sinusal (sick sinus syndrome).
BAV grad I reprezintă doar o întârziere a conducerii, cu interval PQ > 0,22 secunde. BAV grad II se împarte în tipul Mobitz I (alungire progresivă a PQ până la blocare) și Mobitz II (blocare intermitentă fără alungire prealabilă, ex. 2:1, 3:1).
BAV grad III (complet) reprezintă blocarea permanentă a stimulului, cu disociație atrio-ventriculară. Ventriculii bat într-un ritm idioventricular lent (~40/minut). Poate produce sincopă și convulsii (sindrom Adams-Stokes). La auscultație apare zgomotul de tun (contracție simultană atriu-ventricul).
Un bloc de ramură stâng (BRS) nou apărut pe ECG la un pacient simptomatic poate avea semnificația unui infarct miocardic acut și necesită investigare și abordare terapeutică imediată.
La un control de rutină, un pacient asimptomatic prezintă pe ECG un interval PQ constant de 0,26 secunde, fiecare undă P fiind urmată de un complex QRS. Cum se clasifică această tulburare de conducere?
Managementul tulburărilor de ritm a evoluat semnificativ de la publicarea surselor pentru examen. Ghidurile actuale ale Societății Europene de Cardiologie (ESC 2019, ESC 2022, ESC 2024) aduc schimbări majore în evaluarea riscului tromboembolic, preferința pentru anticoagulantele noi și indicațiile de ablație.
Abordarea terapeutică pe termen lung a flutterului atrial s-a mutat de la controlul farmacologic la cel intervențional, datorită ratelor mari de succes ale procedurilor moderne. Sursă: ESC 2019
Prevenția accidentului vascular cerebral în fibrilația atrială non-valvulară a suferit o schimbare de paradigmă odată cu apariția anticoagulantelor orale directe. Sursă: ESC 2024
Evaluarea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială a fost rafinată prin eliminarea unei variabile care ducea la supratratament. Sursă: ESC 2024
Criteriile electrocardiografice stricte pentru definirea blocurilor atrio-ventriculare au fost standardizate în ghidurile recente de stimulare cardiacă. Sursă: ESC 2021
Managementul farmacologic al tahicardiei ventriculare stabile hemodinamic a fost revizuit, un antiaritmic clasic fiind retrogradat în favoarea altuia. Sursă: ESC 2022
Abordarea pacientului cu bloc de ramură stâng nou apărut s-a schimbat după ce studiile au arătat că majoritatea acestor pacienți nu au ocluzie coronariană acută. Sursă: ESC 2017
Pe scurt, cele mai importante actualizări din practica cardiologică modernă:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale tulburărilor de ritm cardiac:
Sunt manifestări clinice ale tahicardiei ventriculare:
Sunt criterii de diagnostic pentru fibrilația atrială:
NU sunt indicate în tratamentul fibrilației atriale pentru controlul frecvenței cardiace:
NU se poate afirma despre mecanismul de reintrare că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre extrasistole:
Despre medicamentele antiaritmice din clasa a III-a se poate spune că:
NU sunt complicații ale blocului atrio-ventricular complet:
NU sunt utile în diagnosticul blocului de ramură stâng major:
Sunt cauze ale blocurilor cardiace de natură toxică:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre flutterul atrial:
Sunt indicate în tratamentul tahicardiei ventriculare ca urgență:
Sunt criterii de diagnostic pentru blocul atrio-ventricular de gradul II tip Mobitz I:
Se poate afirma despre tahicardia paroxistică supraventriculară că:
Pacient de 65 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, se prezintă pentru palpitații și dispnee de efort apărute de 2 zile. La examenul obiectiv se constată zgomote cardiace aritmice, puls periferic neregulat și deficit cord-puls. Pe EKG se observă absența undelor P și intervale R-R variabile. Care este cel mai probabil diagnostic?
O pacientă de 25 de ani se prezintă la camera de gardă acuzând un episod brusc de palpitații și senzație de lipsă de aer. Pe monitor se observă o tahicardie regulată cu complexe QRS înguste și o frecvență de 190 bătăi/minut. La efectuarea manevrei Valsalva, ritmul revine brusc la cel sinusal. Care este diagnosticul cel mai probabil?
Un pacient de 72 de ani este adus pentru episoade recurente de pierdere a stării de conștiență (sincope). La examinare, pulsul este regulat, 38 bătăi/minut. La nivelul venelor jugulare se observă pulsații regulate mai frecvente decât pulsul arterial, iar la auscultație se remarcă accentuarea intermitentă a zgomotului I (zgomot de tun). Care este tulburarea de ritm sau conducere prezentă?
Un bărbat de 60 de ani, cu istoric de infarct miocardic acut în urmă cu 2 ani, este adus de ambulanță pentru palpitații severe, durere toracică și lipotimie. La prezentare, tensiunea arterială este 80/50 mmHg, iar frecvența cardiacă este de 170 bătăi/minut. EKG-ul de urgență arată o succesiune de complexe QRS lărgite, bizare, regulate, cu absența undelor P. Compresiunea sinusului carotidian nu modifică frecvența cardiacă. Care este atitudinea terapeutică de urgență indicată?
O pacientă de 68 de ani, cu stenoza mitrală, se prezintă pentru palpitații și dispnee. EKG-ul confirmă prezența fibrilației atriale. Din anamneză reiese că simptomele au debutat în urmă cu aproximativ 5 zile. Pacienta este stabilă hemodinamic. Se dorește conversia la ritm sinusal. Care este conduita corectă privind tratamentul anticoagulant în vederea cardioversiei?
Un pacient de 55 de ani, fumător, se prezintă la medicul de familie acuzând senzația de 'fluturare' în piept și bătăi neregulate. Pe EKG de repaus se observă prezența unor complexe QRS cu formă și durată normală, care apar prematur, urmate de o pauză compensatorie de durată normală. Aceste complexe apar izolat, intercalate pe un ritm sinusal de bază. Care este diagnosticul corect și prognosticul cel mai probabil?
Între 400-600 bătăi/minut.
Prezența undelor F în dinți de fierăstrău.
Manevrele vagale (ex. compresia sinusului carotidian).
Defibrilarea electrică cu 200-360 J.
BRS are aspect M (RR') în V5, V6, DI, aVL, iar BRD are aspect M în V1, V2, DIII, aVF.
Clasa III (ex. amiodarona, sotalol).