Sindroamele coronariene acute reprezintă o urgență medicală majoră, unde recunoașterea rapidă și inițierea tratamentului salvează mușchiul cardiac („time is muscle”). Pentru medicul de familie, identificarea promptă a simptomelor, chiar și în absența durerii la pacienții vulnerabili, și aplicarea corectă a măsurilor de prim ajutor sunt esențiale pentru reducerea mortalității.
Sindroamele coronariene acute (SCA) reprezintă manifestări clinice acute ale bolii coronariene și cuprind: infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI), infarctul fără supradenivelare (NSTEMI) și angina instabilă. Declanșarea simptomatologiei este frecvent urmarea fisurării unei plăci de aterom neocluzive (10-30%), considerată vulnerabilă.
Fisurarea plăcii declanșează o cascadă patogenică: formarea unui tromb la suprafața plăcii (care îngustează sau obstruează lumenul), hemoragia în interiorul plăcii (cu creșterea volumului acesteia) și constricția musculaturii netede vasculare indusă de excesul de catecolamine. Gradul de reducere a fluxului sanguin determină tabloul clinic și aspectul ECG.
Angina instabilă este diagnosticată pe baza simptomatologiei dureroase și a modificărilor ischemice ECG (subdenivelarea de segment ST sau negativarea undei T), dar fără detectarea biomakerilor serici de necroză miocardică. Durerea poate lipsi complet, fiind înlocuită de simptome nespecifice: dispnee, palpitații, transpirații, stare lipotimică sau grețuri.
În NSTEMI, pacienții prezintă simptome sugestive, modificări ECG (subdenivelare ST și inversare de undă T) și creșterea markerilor de necroză (troponină, CK-MB), demonstrând afectarea miocardică, dar fără supradenivelare tipică de segment ST.
În STEMI, durerea toracică este prelungită și nu cedează la nitroglicerină. Pe ECG apare supradenivelarea de segment ST (aspect „smiling face”) în derivații alăturate sau un bloc de ramură stângă (BRS) nou apărut. Markerii de necroză miocardică sunt crescuți.
Anumiți pacienți, în special vârstnicii, diabeticii și pacienții recent operați, pot dezvolta un sindrom coronarian acut în absența durerii. La aceștia, diagnosticul necesită un grad ridicat de suspiciune clinică bazat pe simptome atipice (dispnee, astenie bruscă).
O ECG cu 12-15 derivații trebuie efectuată în cel mai scurt timp. Prezența modificărilor de segment ST confirmă frecvent diagnosticul. ECG oferă informații cruciale despre localizarea zonei de necroză și, indirect, despre artera coronară ocluzionată.
| Localizare IMA | Derivații ECG modificate | Artera coronară afectată |
|---|---|---|
| Anteroseptal | V1 - V2 | Artera descendentă anterioară (LAD) |
| Anterior | V1 - V4 | Artera descendentă anterioară (LAD) |
| Anterolateral | V1 - V6, D1, aVL | Artera descendentă anterioară (LAD) |
| Inferior | D2, D3, aVF | Coronara dreaptă / Circumflexa |
| Lateral | V5 - V6 (lateral înalt: D1, aVL) | Circumflexa / Ramura diagonală |
| Posterior | Modificări în oglindă în V1-V3 (ST subdenivelat, R amplu) | Coronara dreaptă / Circumflexa |
Troponinele cardiace (T și I) sunt markeri foarte sensibili care cresc la 3-4 ore de la debutul necrozei, ating maximul la 1-2 zile și persistă 2 săptămâni. Izoenzima CK-MB tranșează diagnosticul față de leziunile mușchilor scheletici, iar dozarea sa repetată ajută la aproximarea masei miocardice afectate.
Combinația formată din subdenivelare de segment ST și troponine serice crescute izolează un grup de pacienți cu mare risc de infarct miocardic acut extensiv sau moarte subită.
Un pacient de 55 de ani se prezintă cu durere toracică anterioară severă. Pe ECG se observă supradenivelare de segment ST în derivațiile D2, D3 și aVF. Care este localizarea probabilă a infarctului și artera afectată?
Evaluarea clinică trebuie să fie rapidă („time is muscle”) pentru a iniția tratamentul încă din ambulanță. Tratamentul general inițial se reține prin formula mnemotehnică MONA.
Odată stabilit diagnosticul de IMA, pacientul primește o doză de încărcare cu statină (Simvastatin sau Atorvastatin 80 mg p.o.) și un al doilea antiagregant plachetar (Clopidogrel 300-600 mg, Prasugrel 60 mg sau Ticagrelor 180 mg), fiind pregătit pentru transferul către un centru de angioplastie.
Terapia de reperfuzie trebuie luată în considerare la toți pacienții cu STEMI sau cu BRS complet nou instalat. Este cu atât mai eficientă cu cât este administrată mai aproape de debut; după 12 ore de la debutul durerii, riscurile depășesc beneficiile din cauza necrozei deja instalate.
Angioplastia coronariană percutanată (PCI) primară este metoda de elecție. Dacă nu se poate efectua sau este întârziată, se recurge la terapia trombolitică (fibrinolitică), care scade mortalitatea dacă este administrată în primele ore. By-pass-ul aorto-coronarian (CABG) se face rar în urgență.
| Trombolitic | Doze și caracteristici |
|---|---|
| Streptokinaza | 1.500.000 UI în 100 ml glucoză 5% (timp de 1h). Poate da reacții alergice și hipotensiune. Nu necesită heparină. |
| Alteplaza (rt-PA) | 15 mg i.v. bolus, apoi 0,75 mg/kgc (30 min), apoi 0,5 mg/kgc (60 min). Necesită heparină 24-48 ore post-administrare. |
| Reteplaza (rPA) | 10 mg i.v. inițial, urmat de încă 10 mg i.v. după 30 de minute. Necesită minim 48 ore de heparină. |
| Tenecteplaza (TNK-tPA) | Bolus i.v. adaptat la greutate (30 mg pentru <60 kg, până la 50 mg pentru >90 kg). Necesită 1-2 zile HGMM. |
Un pacient cu STEMI se prezintă la un spital fără laborator de cateterism, iar transferul ar dura peste 3 ore. Se ia în considerare tromboliza. Care dintre următoarele reprezintă o contraindicație ABSOLUTĂ pentru această terapie?
Obiectivele imediate sunt prevenirea formării de tromb nou și reducerea consumului miocardic de O₂. Se administrează heparină (nefracționată sau cu greutate moleculară mică), beta-blocante, IECA, statine și terapie antiagregantă. La pacienții cu risc mare se pot asocia inhibitori de glicoproteină IIb/IIIa.
Blocanții de calciu de tipul Nifedipinei nu sunt recomandați deoarece determină vasodilatație cu hipotensiune reflexă și tahicardie, ceea ce reduce fluxul coronarian și crește consumul miocardic de oxigen.
Scorul GRACE ghidează atitudinea terapeutică în NSTEMI. Un scor sub 108 (risc scăzut) indică tratament conservator. Un scor intermediar (109-140) necesită coronarografie în 24-48 ore. Un scor peste 140 (risc mare) impune investigare angiografică de urgență pentru revascularizare (PCI sau CABG).
Un pacient este diagnosticat cu NSTEMI și, în urma evaluării clinice și paraclinice, i se calculează un scor GRACE de 150. Care este atitudinea terapeutică recomandată conform acestui scor?
Reabilitarea cardiacă începe în spital și continuă prin modificarea stilului de viață, reducând semnificativ rata de re-internare. Măsurile de prevenție secundară sunt esențiale pentru scăderea riscului de noi evenimente coronariene.
După externarea pentru un sindrom coronarian acut, unui pacient i se prescrie tratament de prevenție secundară. Care dintre următoarele afirmații descrie corect rolul medicației recomandate?
Managementul sindroamelor coronariene acute a evoluat semnificativ odată cu publicarea noului Ghid ESC 2023. Principalele schimbări vizează renunțarea la oxigenoterapia de rutină, utilizarea troponinelor de înaltă sensibilitate pentru un diagnostic rapid (0h/1h) și actualizarea scorurilor de risc.
Protocolul clasic MONA recomanda administrarea oxigenului la toți pacienții cu suspiciune de SCA. Ghidurile moderne au demonstrat că oxigenul în exces provoacă vasoconstricție coronariană. Sursă: ESC 2023
Morfina este un analgezic puternic folosit istoric în SCA, dar studiile recente arată interacțiuni farmacocinetice negative cu antiagregantele moderne. Sursă: ESC 2023
Tradițional, apariția unui bloc de ramură stângă în context de durere toracică impunea activarea imediată a laboratorului de cateterism. Sursă: ESC 2023
Doza inițială de aspirină trebuie să asigure o inhibiție plachetară rapidă și completă, dar fără a crește inutil riscul de sângerare gastrointestinală. Sursă: ESC 2023
Diagnosticul rapid al infarctului miocardic depinde de sensibilitatea testelor de laborator. Troponinele clasice necesitau o perioadă de așteptare de câteva ore. Sursă: ESC 2023
Scorul GRACE este esențial pentru a decide momentul optim al coronarografiei în NSTEMI, dar versiunea și pragurile utilizate s-au modificat. Sursă: ESC 2023
După un episod acut, prevenția trombozei pe stent și a noilor evenimente ischemice necesită o perioadă de tratament antiagregant dual. Sursă: ESC 2023
Iată un rezumat al celor mai importante actualizări din ghidurile cardiologice recente:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale sindroamelor coronariene acute:
Sunt manifestări clinice ale anginei instabile:
Sunt utile în diagnosticul infarctului miocardic acut:
Sunt indicate în tratamentul sindroamelor coronariene acute (faza imediată):
Sunt adevărate următoarele afirmații despre localizarea electrocardiografică a infarctului miocardic:
Despre terapia trombolitică în STEMI NU se poate spune că:
NU se poate afirma despre medicamentele trombolitice utilizate în STEMI că:
NU sunt contraindicații pentru terapia trombolitică:
NU sunt indicate în tratamentul infarctului miocardic fără supradenivelare de segment ST:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre scorul GRACE la pacienții cu NSTEMI:
Sunt complicații ale sindroamelor coronariene acute:
Despre prevenția secundară post-sindrom coronarian acut NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Se poate afirma despre dozele de încărcare administrate înainte de transferul pentru PCI că:
Pacient de 65 ani, diabetic, prezintă de 2 ore disconfort epigastric, grețuri, transpirații și dispnee. ECG arată supradenivelare de segment ST de 3 mm în derivațiile D2, D3 și aVF. Care este diagnosticul cel mai probabil și artera afectată?
Un pacient de 55 ani acuză durere retrosternală constrictivă de 45 de minute, iradiată în brațul stâng. TA 140/90 mmHg, SpO2 96%. Ca primă măsură în prespital, conform protocolului inițial, ce medicație îi administrați imediat?
Pacient cu STEMI anterolateral la 3 ore de la debut, aflat într-un spital fără laborator de angiografie (transferul ar dura 3 ore). Se decide tromboliza. Pacientul a primit Streptokinază în urmă cu 2 ani pentru un alt infarct. Ce trombolitic alegeți?
Pacient de 68 ani se prezintă la UPU pentru episoade recurente de durere toracică apărute în repaus în ultimele 24 de ore. Pe ECG se observă subdenivelare de segment ST de 1.5 mm în V4-V6. Troponina I este pozitivă (crescută). Se calculează scorul GRACE, obținându-se valoarea de 155. Care este atitudinea terapeutică recomandată conform stratificării riscului?
Un pacient de 58 de ani este internat în secția de cardiologie cu diagnosticul de Angină Instabilă (fără modificări enzimatice, dar cu subdenivelare ST tranzitorie). În a doua zi de internare, pacientul prezintă brusc pierderea stării de conștiență, iar pe monitor se constată fibrilație ventriculară. Este resuscitat cu succes. Cum interpretați acest eveniment și ce atitudine se impune?
Un bărbat de 60 de ani, fumător, acuză durere toracică severă de 3 ore. ECG-ul de la prezentare arată subdenivelare de segment ST în derivațiile V1-V3 și unde R ample în aceleași derivații. Nu există supradenivelări evidente în derivațiile standard. Troponina este în creștere. Care este diagnosticul electrocardiografic corect și ce derivații suplimentare ar confirma diagnosticul?
Subdenivelarea de segment ST sau negativarea undei T, dar fără creșterea biomarkerilor de necroză.
Aspect de „smiling face” în derivațiile alăturate sau apariția unui bloc de ramură stângă (BRS) nou instalat.
Derivațiile V1 - V4, indicând afectarea arterei descendente anterioare (LAD).
Morfină, Oxigen, Nitroglicerină, Aspirină.
Blocanții de calciu de tipul Nifedipinei (determină vasodilatație cu hipotensiune reflexă și tahicardie, crescând consumul de O2).
După 12 ore de la debutul durerii, din cauza necrozei deja instalate.