Bolile arteriale periferice

Definiție și epidemiologie · Tablou clinic și diagnostic · Tratament și revascularizare · Trombangeita obliterantă (Buerger)

De ce contează

Boala arterială periferică afectează până la 25% dintre pacienții peste 75 de ani, fiind un marker major al aterosclerozei sistemice. Identificarea ei timpurie în cabinetul medicului de familie este vitală, deoarece acești pacienți au un risc de deces la 10 ani de 4 ori mai mare comparativ cu populația generală.

Definiție și epidemiologie

Boala arterială periferică (BAP) reprezintă reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sanguin spre membre, generând ischemie. Afectează ~12-14% din populația generală și până la 25% la persoanele > 75 ani. Frecvent este asimptomatică (aproximativ jumătate din cazuri). Pacienții cu BAP aterosclerotică au un risc de deces în următorii 10 ani de 4 ori mai mare comparativ cu populația generală.

Ateroscleroza sistemică reprezintă cauza în >90% dintre cazuri, asociind frecvent diabet zaharat, dislipidemii și alte localizări aterosclerotice (coronariene, cerebrale). Arteriopatiile neaterosclerotice (trombangeita Buerger, arteritele infecțioase) sunt rare, reprezentând ~10% din cazuri.

Afectarea la femei — frecvent asimptomatică

Deși boala este mai frecvent descrisă la bărbați, în jurul vârstei de 70 de ani prevalența devine relativ egală între sexe. Femeile prezintă frecvent o afectare asimptomatică, evidențiată doar prin scăderea indexului gleznă-braț (IGB).

Tablou clinic și diagnostic

Simptomul clasic este claudicația intermitentă (crampă dureroasă situată de obicei în molet, care apare la mers și cedează în repaus). În stadii avansate apare durerea de repaus, difuză, atroce, cu exacerbări nocturne, calmată inițial de poziția declivă. Obstrucția arterială înaltă (sindromul Leriche) asociază disfuncții sexuale.

Examenul clinic evidențiază diminuarea sau dispariția pulsului, sufluri arteriale și tulburări trofice (pilozitate redusă, unghii îngroșate, ulcerații ischemice, gangrenă). Testul Buerger evaluează paloarea la ridicarea membrelor la 60-70 de grade; o recolorare în > 40 secunde indică o obstrucție severă.

Tabelul 1

Stadializarea clinică a BAMI

glisează lateral

Clasificarea Leriche-Fontaine		Clasificarea Rutherford
Stadiul	Clinic	Grad		Clinic
I	Asimptomatic	0	0	Asimptomatic
II a	Claudicația apare < 200m	I	1	Claudicație ușoară
II a	Claudicația apare < 200m	I	2	Claudicație moderată
II b	Claudicația apare > 200m	I	3	Claudicație severă
III	Durere în repaus ameliorată decliv	II	4	Durere în repaus
IV	Durere în repaus neameliorată decliv și tulburări trofice majore (ulcerații, gangrenă)	III	5	Ulcerare ischemică limitată, nedepășind degetele
IV		III	6	Ulcerare ischemică severă sau gangrenă

Indexul gleznă-braț (IGB) este metoda non-invazivă de primă intenție pentru screening și diagnostic. La pacienții cu diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau cu IGB > 1,3 (artere necompresibile), se recomandă utilizarea indicelui deget-braț, unde o valoare < 0,7 este sugestivă pentru afectarea vasculară.

Tabelul 2

Indicele gleznă-braț

IGB
Normal	0,9-1,3
Afectare ușoară	0,7-0,89
Afectare medie	0,40-0,69
Afectare severă	< 0,4
Artere necompresibile	> 1,3

Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) este metoda imagistică de primă intenție pentru confirmarea, localizarea și cuantificarea leziunilor. Se completează cu angio-CT sau angio-RMN pentru a considera opțiunile de revascularizare.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient de 68 de ani cu diabet zaharat tip 2 se prezintă pentru evaluarea unor dureri la nivelul gambelor la efort. La măsurarea indexului gleznă-braț (IGB), se obține valoarea de 1,35. Care este atitudinea corectă?

A Se exclude boala arterială periferică, valoarea fiind normală.

Greșit — GREȘIT — Normalul este 0,9-1,3. O valoare >1,3 înseamnă artere necompresibile.

B Se diagnostichează o ischemie severă și se recomandă revascularizare de urgență.

Greșit — GREȘIT — Ischemia severă este definită de un IGB < 0,4.

C Se recomandă măsurarea indicelui deget-braț, suspectând artere necompresibile.

Corect — CORECT — La diabetici, IGB > 1,3 arată rigiditate vasculară, fiind necesară măsurarea indicelui deget-braț (diagnostic la < 0,7).

D Se inițiază imediat dubla terapie antiagregantă pentru o lună.

Greșit — GREȘIT — Dubla terapie antiagregantă timp de o lună este indicată doar după implantarea unui stent.

E Se efectuează testul Buerger pentru confirmarea diagnosticului de ischemie acută.

Greșit — GREȘIT — Testul Buerger evaluează paloarea la ridicarea membrelor în ischemia cronică, nu acută, iar IGB > 1,3 dictează indice deget-braț.

Tratament și revascularizare

CalculatorCalculator Risc ASCVD la 10 ani

Calculator interactiv — în curând.

Renunțarea la fumat este esențială. Ținta tensiunii arteriale este < 130/80 mmHg (se preferă IEC/sartani, blocante de calciu). Antrenamentul de mers zilnic trebuie încurajat până aproape de apariția durerilor, timp de cel puțin 6 luni. Beta-blocantele se administrează cu prudență, preferându-se cele selective (nebivolol, carvedilol).

Terapia antiplachetară cu Aspirină 75-150 mg/zi sau Clopidogrel 75 mg/zi este recomandată la pacienții simptomatici (cei asimptomatici nu necesită). Ținta lipidică este LDL-c < 55 mg/dL (statine în doză maxim tolerată, ezetimib, inhibitori PCSK9). Medicația vasoactivă (Cilostazol 100 mg de 2×/zi, Naftidrofuril, Pentoxifilină) ameliorează perimetrul de mers.

Contraindicații majore pentru medicația vasoactivă

Cilostazolul și Alprostadilul (prostaglandină i.v.) sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă. Cilostazolul poate induce aritmii, hipotensiune și hemoragii.

Revascularizarea (endovasculară sau chirurgicală) este indicată când simptomele afectează calitatea vieții sau există risc de amputație. Tratamentul endovascular este de primă linie pentru leziunile aorto-iliace tip A-C (TASC). După implantarea unui stent este necesară dublă terapie antiagregantă timp de o lună, urmată de monoterapie indefinit.

Tabelul 3

Clasificarea leziunilor BAMI (TASC II) - Leziuni aorto-iliace

Leziunile aorto-iliace
Tipul leziunii	Descrierea
Tipul A	Stenoza unilaterală sau bilaterală de AIC Stenoza unică, scurtă (≤ 3 cm), unilaterală sau bilaterală de AIE
Tipul B	Stenoza scurtă (≤ 3 cm) la nivelul aortei infrarenale Ocluzia unilaterală de AIC Stenoza unică sau multiple, totalizând 3-10 cm, care implică AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC Ocluzia unilaterală de AIE, care nu implică originile arterelor iliace interne sau a AFC
Tipul C	Ocluziile bilaterale de AIC Stenoze bilaterale de AIE de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFC Stenoza unilaterală de AIE care se extinde la nivelul AFC Ocluzia unilaterală de AIE care implică originile arterelor iliace interne și/sau AFC Ocluzia unilaterală de AIE, sever calcificată, cu sau fără implicarea originilor arterelor iliace interne și/sau AFC
Tipul D	Ocluzia aorto-iliace infra-renală Afectarea difuză ce implică aorta și ambele artere iliace, care necesită tratament Stenozele multiple, difuze, care afectează unilateral AIC, AIE și AFC Ocluziile unilaterale de AIC și AIE Ocluziile bilaterale de AIE Stenozele de artere iliace la pacienții cu AAA, cu indicație de tratament, dar care nu se pretează la implantarea unui endograft sau când se asociază cu alte leziuni care necesită tratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliace

Tabelul 4

Clasificarea leziunilor BAMI (TASC II) - Leziuni femuro-popliteale

Leziunile femuro-popliteale
Tipul leziunii	Descrierea
Tipul A	Stenoza unică ≤ 10 cm lungime Ocluzie unică ≤ 5 cm lungime
Tipul B	Leziuni multiple (tenose sau ocluzii), fiecare ≤ 5 cm lungime Stenoza unică sau ocluzie ≤ 15 cm, care nu implică artera poplitee Leziuni unice sau multiple, în absența vaselor tibiale în continuitate, care să amelioreze influxul pentru un bypass distal Ocluzie sever calcificată ≤ 5 cm lungime Stenoza unică de artera poplitee
Tipul C	Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizează > 15 cm, cu sau fără calcificări severe Stenoze recurente sau ocluzii, care necesită tratament, după 2 intervenții endovasculare
Tipul D	Ocluzie cronică totală de AFC sau AFS (> 20 cm, care implică artera poplitee) Ocluzie cronică totală de artera poplitee și trifurcația vasculară proximală

Tabelul 5

Evaluarea riscului de amputație - clasificarea WIFI

glisează lateral

	Scor
W (wound)Leziune trofică	0	Fără ulcer
	1	Ulcer mic, superfi cial la nivelul gambei sau piciorului fără gangrenă
	2	Ulcer adânc cu expunerea osului, articulației sau tendoanelor ± modificări gangrenoase limitate la nivelul degetelor
	3	Ulcer adânc extensiv ± cu implicarea călcâiului ± gangrenă extensivă
I (ischemia)		IGB	Presiune arterială gleznă (mmHg)	Presiune arterială haluce (mmHg)
	0	≥0,80	>100	≥60
	1	0,60 - 0,79	70-100	40-59
	2	0,40 - 0,59	50-70	30-39
	3	<0,40	<50	<30
FI (foot infection)	0	Fără simptome/semne de infecție
	1	Infecție locală implicând doar pielea și țesutul subcutanat
	2	Infecție locală implicând straturi mai profunde decât pielea/țesutul subcutanat
	3	Sindrom inflamator sistemic

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un pacient cu claudicație intermitentă la 150 de metri și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (FEVS 35%) solicită tratament medicamentos pentru ameliorarea perimetrului de mers. Ce medicație vasoactivă este strict contraindicată la acest pacient?

A Aspirina 75 mg/zi

Greșit — GREȘIT — Aspirina este un antiagregant indicat la pacienții simptomatici și nu este contraindicată în insuficiența cardiacă.

B Cilostazolul

Corect — CORECT — Cilostazolul și Alprostadilul sunt contraindicate major în insuficiența cardiacă, putând induce aritmii și hipotensiune.

C Clopidogrelul 75 mg/zi

Greșit — GREȘIT — Clopidogrelul este o alternativă la aspirină, permis în insuficiența cardiacă.

D Atorvastatina 80 mg/zi

Greșit — GREȘIT — Statinele sunt indicate pentru atingerea țintei LDL-c < 55 mg/dL.

E Nebivololul

Greșit — GREȘIT — Nebivololul este un beta-blocant selectiv care se poate administra la pacienții cu BAP.

Trombangeita obliterantă (Buerger)

Este o boală inflamatorie și obstructivă nonaterosclerotică a arterelor și venelor mici și mijlocii. Afectează tipic bărbații tineri (< 40 ani) și este strict legată de fumat. Anatomopatologic, leziunile sunt de tip inflamator asociat cu tromboză, fără necroza peretelui afectat.

Clinic se manifestă prin claudicație distală (la nivelul piciorului), dureri de repaus precoce și tromboflebită superficială migratorie. Pulsul la arterele mari este prezent, dar absent distal (pedioase, tibiale). Frecvent asociază sindrom Raynaud și afectarea membrelor superioare.

Arteriografia arată aspect de tirbușon al colateralelor în jurul zonei de obstrucție, cu aspect normal al vaselor mari. Tratamentul impune oprirea absolută a fumatului, vasodilatatoare și îngrijirea leziunilor. Revascularizarea este dificilă din cauza calibrului mic al vaselor.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

Un bărbat de 32 de ani, fumător a 2 pachete/zi, se prezintă pentru dureri la nivelul degetelor de la picioare apărute în repaus și episoade recurente de tromboflebită superficială. Pulsul la artera femurală și poplitee este prezent bilateral, dar absent la arterele pedioase. Care este cel mai probabil diagnostic?

A Ischemie arterială acută prin embolie din fibrilație atrială.

Greșit — GREȘIT — Embolia se prezintă cu debut brutal (cei 5 P), nu cu tromboflebită migratorie și claudicație distală cronică.

B Boală arterială periferică aterosclerotică stadiul IV.

Greșit — GREȘIT — Ateroscleroza apare tipic la vârstnici, nu asociază tromboflebită superficială și nu cruță vasele mari.

C Trombangeită obliterantă (boala Buerger).

Corect — CORECT — Tabloul clasic: bărbat tânăr, fumător, afectare distală cu puls prezent proximal și tromboflebită migratorie.

D Sindrom Leriche.

Greșit — GREȘIT — Sindromul Leriche reprezintă obstrucția înaltă aorto-iliacă, manifestată prin claudicație fesieră și disfuncție sexuală.

E Tromboză venoasă profundă.

Greșit — GREȘIT — Tromboza venoasă profundă nu explică absența pulsului arterial distal și durerea de tip ischemic.

Sindromul de ischemie arterială acută

Reprezintă întreruperea brutală a perfuziei arteriale a unei extremități. Cauzele principale sunt emboliile arteriale (fibrilație atrială, valvulopatii, endocardită) și trombozele in situ pe plăci de aterom.

Semnele clinice (Cei 5 P ai lui Pratt)

Pulsless: dispariția pulsului arterial la nivelul arterei obstruate
Pain: durere de repaus, intensă și progresivă
Palor: paloare tegumentară, urmată de colorație violacee-negricioasă și gangrenă
Parestezii: în membrul ischemic
Paralizie: pareză și paralizie a membrului afectat

Dacă membrul este viabil (sensibilitate păstrată, semnal Doppler prezent), se administrează heparină și se evaluează pentru tromboliză pe cateter (în ischemii < 14 zile) sau revascularizare. Dacă membrul este afectat ireversibil (paralizie, necroză, Doppler absent), se indică amputația.

Verifică-te

Grilă · alege un răspuns

O pacientă de 75 de ani cu fibrilație atrială netratată anticoagulant se prezintă la UPU cu durere atroce, paloare și absența pulsului la membrul inferior drept, instalate brusc în urmă cu 4 ore. La examenul clinic, sensibilitatea este păstrată, iar semnalul Doppler arterial este prezent. Care este conduita terapeutică imediată?

A Amputația de urgență a membrului inferior.

Greșit — GREȘIT — Membrul este încă viabil (sensibilitate păstrată, Doppler prezent). Amputația se face doar în stadiul ireversibil (paralizie, necroză).

B Administrarea de heparină și evaluare pentru tromboliză pe cateter.

Corect — CORECT — Pentru membrul viabil cu ischemie < 14 zile, se administrează heparină și se ia în calcul tromboliza sau revascularizarea.

C Administrarea de Cilostazol 100 mg de 2x/zi.

Greșit — GREȘIT — Cilostazolul este indicat pentru claudicația intermitentă (cronică), nu pentru ischemia acută.

D Dublă terapie antiagregantă cu Aspirină și Clopidogrel.

Greșit — GREȘIT — Dubla terapie antiagregantă este indicată post-stentare, nu ca tratament de primă linie în ischemia acută embologenă.

E Recomandarea unui program de antrenament de mers zilnic.

Greșit — GREȘIT — Antrenamentul de mers este util în boala arterială periferică cronică stadiul II, nu în urgențele ischemice acute.

Surse examen vs Ghiduri actuale

Informațiile din sursele pentru examenul de specialitate sunt perfect aliniate cu ghidurile actuale privind diagnosticul și tratamentul bolilor arteriale periferice.

Fără divergențe semnificative

Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.

Felicitări — ai parcurs lecția!

Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.

Grile de examen

20 grile · verifică-ți răspunsurile

Grila 1

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

1 / 20

Se poate afirma despre boala arterială periferică că:

A Este simptomatică în peste 90% din cazuri încă de la debut.

Greșit — Fals — afecțiunea este frecvent asimptomatică (aproximativ jumătate din cazuri).

B Femeile prezintă frecvent afectare asimptomatică evidențiată prin scăderea indexului gleznă-braț.

Corect — Adevărat — studiile arată că femeile prezintă frecvent afectare asimptomatică decelabilă prin IGB scăzut.

C Riscul de deces în următorii 10 ani este similar cu cel al populației generale sănătoase.

Greșit — Fals — pacienții cu boală arterială periferică au un risc de deces în următorii 10 ani de 4 ori mai mare.

D Apare în peste 90% dintre cazuri în cadrul aterosclerozei sistemice.

Corect — Adevărat — boala arterială periferică este majoritar o manifestare a aterosclerozei sistemice.

E Afectează circa 12-14% din populația generală.

Corect — Adevărat — prevalența estimată este de 12-14% în populația generală, ajungând la 25% la persoanele peste 75 de ani.

Grila 2

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

2 / 20

Sunt factori de risc pentru boala arterială periferică:

A Fumatul

Corect — Adevărat — fumatul este unul dintre cei mai importanți factori de risc cardiovascular pentru această patologie.

B Vârsta tânără sub 30 de ani

Greșit — Fals — prevalența bolii vasculare crește cu vârsta, fiind rară sub 40 de ani și depășind 23% după 80 de ani.

C Absența antecedentelor familiale de boli cardiovasculare

Greșit — Fals — antecedentele familiale de boli cardiovasculare premature reprezintă un factor de risc, nu absența lor.

D Diabetul zaharat

Corect — Adevărat — diabetul zaharat este un factor de risc major, frecvent asociat cu boala arterială periferică.

E Boala renală cronică

Corect — Adevărat — boala renală cronică este recunoscută ca factor de risc pentru boala arterială periferică.

Grila 3

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

3 / 20

Sunt manifestări clinice ale bolii arteriale periferice la nivelul membrelor inferioare:

A Durere în repaus cu exacerbări nocturne în stadii avansate

Corect — Adevărat — în stadii avansate apare durerea de repaus, difuză, atroce, cu exacerbări nocturne.

B Claudicație intermitentă situată de obicei în molet

Corect — Adevărat — claudicația intermitentă (crampă dureroasă la mers care cedează în repaus) este simptomul clasic.

C Edeme de stază ale gambelor

Corect — Adevărat — edemele de stază ale gambelor pot fi decelate la examenul clinic în faze avansate.

D Ameliorarea durerii de repaus prin ridicarea picioarelor deasupra planului orizontal

Greșit — Fals — durerea de repaus se calmează inițial prin poziția declivă a picioarelor (coborârea lor), nu prin ridicare.

E Absența disfuncțiilor sexuale în sindromul Leriche

Greșit — Fals — sindromul Leriche (obstrucție aorto-iliacă) se asociază caracteristic cu disfuncții sexuale.

Grila 4

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

4 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre indexul gleznă-braț (IGB):

A Un indice deget-braț < 0,7 este sugestiv pentru afectarea vasculară periferică.

Corect — Adevărat — presiunea la deget fiind mai mică, pragul pentru diagnostic este < 0,7.

B Este considerat metoda non-invazivă de primă intenție pentru screeningul și diagnosticul BAMI.

Corect — Adevărat — IGB este investigația de primă linie, putând fi efectuată și în cabinetul medicului de familie.

C La pacienții cu diabet zaharat și IGB > 1,3 se recomandă utilizarea indicelui deget-braț.

Corect — Adevărat — la pacienții cu artere incompresibile (IGB > 1,3) se utilizează indicele deget-braț.

D Valori mai mici de 0,9 și mai mari de 1,3 sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut.

Corect — Adevărat — ambele extreme (afectare obstructivă <0,9 și artere incompresibile >1,3) indică risc crescut.

E Se calculează ca raportul dintre TA diastolică la gleznă și TA diastolică la braț.

Greșit — Fals — se calculează folosind tensiunea arterială SISTOLICĂ, nu diastolică.

Grila 5

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

5 / 20

Sunt utile în diagnosticul bolii arteriale periferice:

A Testul de efort pe covor rulant pentru cuantificarea severității funcționale

Corect — Adevărat — este util pentru evaluarea severității funcționale și a eficacității tratamentului.

B Angiografia digitală cu substanță de contrast ca metodă de screening la toți pacienții

Greșit — Fals — angiografia digitală este rezervată în special pacienților care vor suferi intervenții pentru endoprotezare, nu pentru screening.

C Determinarea indexului gleznă-braț ca metodă de primă intenție

Corect — Adevărat — IGB este metoda de screening și diagnostic de primă intenție.

D Ultrasonografia Duplex arterială pentru confirmarea leziunilor

Corect — Adevărat — este metoda imagistică de primă intenție pentru localizarea și cuantificarea severității leziunilor.

E Oscilometria ca metodă de elecție pentru diagnosticul de certitudine

Greșit — Fals — oscilometria a fost practic abandonată deoarece rezultatele erau frecvent fals negative.

Grila 6

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

6 / 20

Sunt indicate în tratamentul bolii arteriale periferice simptomatice:

A Acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi

Corect — Adevărat — terapia antiplachetară cu aspirină sau clopidogrel este recomandată la pacienții simptomatici.

B Beta-blocante neselective de primă intenție în toate stadiile bolii

Greșit — Fals — beta-blocantele se administrează cu prudență, preferându-se cele selective (nebivolol, bisoprolol) doar dacă există comorbidități specifice.

C Dublă terapie antiagregantă timp de un an după implantarea unui stent periferic

Greșit — Fals — după revascularizare percutană cu stent, dubla terapie antiagregantă este necesară timp de o lună, nu un an.

D Statine în doze maxim tolerate pentru atingerea unui LDLc < 55 mg/dl

Corect — Adevărat — statinele sunt indicate pentru a atinge ținta de LDLc < 55 mg/dl.

E Cilostazol pentru creșterea distanței de mers la pacienții fără dureri de repaus

Corect — Adevărat — cilostazolul este indicat pentru ameliorarea claudicației intermitente la pacienții fără ischemie critică.

Grila 7

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

7 / 20

Sunt contraindicații pentru tratamentul cu Alprostadil:

A Diabetul zaharat necomplicat

Greșit — Fals — diabetul zaharat în sine nu este o contraindicație pentru Alprostadil.

B Insuficiența cardiacă

Corect — Adevărat — Alprostadilul este contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă.

C Ulcerul gastric sau duodenal activ

Corect — Adevărat — prezența ulcerului activ reprezintă o contraindicație pentru acest tratament.

D Claudicația intermitentă

Greșit — Fals — claudicația intermitentă este o indicație (pentru ameliorarea ei), nu o contraindicație.

E Sarcina și alăptarea

Corect — Adevărat — medicamentul este contraindicat în sarcină și alăptare.

Grila 8

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

8 / 20

Despre trombangeita obliterantă Buerger se poate spune că:

A La examenul clinic, pulsul este absent la nivelul arterelor mari (femurale, poplitee).

Greșit — Fals — arterele mari sunt permeabile; pulsul este absent la nivelul arterelor distale (pedioase, tibiale).

B Fumatul este un factor favorizant major.

Corect — Adevărat — fumatul este esențial în patogenia și evoluția bolii Buerger.

C Este o boală inflamatorie și obstructivă nonaterosclerotică a arterelor și venelor mici și mijlocii.

Corect — Adevărat — aceasta este definiția clasică a bolii Buerger.

D Afectează predominant femeile vârstnice.

Greșit — Fals — afectează predominant bărbații tineri (20-40 ani).

E Se asociază frecvent cu tromboflebita superficială cu caracter migrator.

Corect — Adevărat — tromboflebita superficială migratorie este o manifestare clinică tipică.

Grila 9

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

9 / 20

NU sunt cauze ale sindromului de ischemie arterială acută:

A Tromboza arterială in situ pe placă de aterom

Greșit — Adevărat — tromboza in situ pe fond de ateromatoză este o cauză majoră de ischemie acută.

B Spasmul arterial intens

Greșit — Adevărat — spasmul arterial intens este menționat printre cauzele ischemiei arteriale acute.

C Tromboflebita superficială

Corect — Fals — tromboflebita superficială este o afecțiune venoasă, nu produce ischemie arterială acută.

D Embolia arterială din fibrilația atrială

Greșit — Adevărat — emboliile de origine cardiacă (inclusiv din fibrilația atrială) sunt cauze frecvente.

E Insuficiența venoasă cronică

Corect — Fals — insuficiența venoasă nu obstruează fluxul arterial.

Grila 10

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

10 / 20

NU sunt manifestări clinice ale ischemiei arteriale acute:

A Tegumente calde și eritematoase la nivelul membrului afectat

Corect — Fals — tegumentele sunt reci și palide (palor), ulterior violacee-negricioase.

B Durere de repaus, intensă și progresivă în membrul afectat

Greșit — Adevărat — durerea (pain) este unul dintre cei 5 P ai ischemiei acute.

C Parestezii și paralizie ale membrului afectat

Greșit — Adevărat — paresteziile și paralizia indică suferință neurologică ischemică severă.

D Edem masiv cu godeu și hiperpigmentare ocre

Corect — Fals — aceste semne sunt specifice insuficienței venoase cronice, nu ischemiei arteriale acute.

E Dispariția pulsului arterial la nivelul arterei obstruate

Greșit — Adevărat — absența pulsului (pulseless) este un semn cardinal.

Grila 11

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

11 / 20

Sunt adevărate următoarele informații:

A Afectarea arterelor renale se manifestă prin hipotensiune arterială severă.

Greșit — Fals — se manifestă prin agravarea bruscă a unei hipertensiuni arteriale, care devine rezistentă la tratament.

B Testul Buerger constă în ridicarea membrelor superioare la 90 de grade.

Greșit — Fals — testul Buerger se efectuează prin ridicarea membrelor INFERIOARE la 60-70 de grade.

C Boala vasculară la nivelul arterelor mezenterice evoluează mult timp asimptomatic.

Corect — Adevărat — ischemia mezenterică cronică este mult timp asimptomatică înainte de a produce dureri postprandiale.

D Sindromul de furt subclavicular poate determina amețeli, vertij și simptome neurologice.

Corect — Adevărat — afectarea arterelor membrelor superioare poate produce aceste simptome prin furt subclavicular.

E Ischemia mezenterică acută reprezintă o urgență chirurgicală.

Corect — Adevărat — necesită revascularizare și rezecția părții de intestin necrozate.

Grila 12

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

12 / 20

Sunt adevărate următoarele afirmații despre medicația vasoactivă utilizată în boala arterială periferică:

A Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesterază III care poate induce pancitopenie.

Corect — Adevărat — cilostazolul poate avea ca reacții adverse pancitopenia și anemia aplastică.

B Medicația vasoactivă oprește progresia bolii și reduce mortalitatea cardiovasculară.

Greșit — Fals — ameliorează simptomatologia și perimetrul de mers, FĂRĂ a avea efecte pe progresia bolii sau mortalitate.

C Pentoxifilina are un efect miotrop vasodilatator puternic și scade vâscozitatea sângelui.

Greșit — Fals — pentoxifilina are un efect miotrop vasodilatator SLAB, fiind utilizată mai mult pentru efectele reologice.

D Naftidrofurilul este un antagonist de 5-hidroxitriptamină tip 2.

Corect — Adevărat — scade agregarea plachetară și are efecte benefice asupra claudicației.

E Cilostazolul este contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Corect — Adevărat — prezența insuficienței cardiace este o contraindicație fermă pentru cilostazol.

Grila 13

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

13 / 20

Despre tratamentul de revascularizare în boala arterială periferică NU se poate spune că:

A Pentru aprecierea riscului de amputație se utilizează scorul WIFI.

Greșit — Adevărat — scorul WIFI (Wound, Ischaemia and Foot Infection) evaluează riscul de amputație.

B Tratamentul chirurgical este indicat în stenoze lungi ale arterei femurale superficiale (>25 cm).

Greșit — Adevărat — stenozele lungi (>25 cm) reprezintă o indicație pentru tratamentul chirurgical clasic.

C Intervențiile endovasculare sunt indicate ca tratament profilactic la pacienții asimptomatici.

Corect — Fals — intervențiile endovasculare NU sunt indicate ca tratament profilactic la pacienții asimptomatici.

D Tratamentul endovascular este recomandat ca strategie de primă linie pentru leziunile aorto-iliace tip A-C (TASC).

Greșit — Adevărat — conform ghidurilor, este strategia de primă linie pentru aceste tipuri de leziuni.

E După revascularizarea percutană cu implantare de stent se recomandă dublă terapie antiagregantă timp de 6 luni.

Corect — Fals — se recomandă dublă terapie antiagregantă timp de O LUNĂ, urmată de monoterapie.

Grila 14

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

14 / 20

Se poate afirma despre evaluarea clinică a pacientului cu boală arterială periferică că:

A Suflurile arteriale sunt întotdeauna absente în boala arterială periferică.

Greșit — Fals — suflurile arteriale pot fi decelate la auscultație (zone cervicale, periombilical, inghinal).

B Testarea sensibilității cu monofilamentul evaluează neuropatia periferică asociată.

Corect — Adevărat — testul filamentului este util pentru evaluarea neuropatiei periferice.

C Timpul de umplere capilară și venoasă peste 40 secunde indică o obstrucție severă.

Corect — Adevărat — recolorarea în peste 40 de secunde la testul de ridicare a picioarelor indică obstrucție severă.

D Gangrena uscată se prezintă cu edem masiv și limfangită.

Greșit — Fals — gangrena uscată prezintă țesuturi necrozate, negre-violacee, cu crustă; edemul și limfangita apar în gangrena umedă.

E Ulcerele ischemice sunt frecvent localizate interdigital sau plantar.

Corect — Adevărat — ulcerele ischemice mici apar frecvent interdigital, plantar, spontan sau după traumatisme minime.

Grila 15

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

15 / 20

Pacient de 65 de ani, fumător, se prezintă pentru durere sub formă de crampă la nivelul moletului drept, apărută la mers pe o distanță de aproximativ 300 metri și care cedează în repaus. La examenul clinic, pulsul la artera pedioasă dreaptă este diminuat. Se măsoară tensiunea arterială sistolică: 140 mmHg la brațul drept, 135 mmHg la brațul stâng, 100 mmHg la glezna dreaptă și 130 mmHg la glezna stângă. Care este afirmația corectă privind diagnosticul acestui pacient?

A Pacientul se află în stadiul III Leriche-Fontaine.

Greșit — Fals — pacientul are claudicație la > 200m, încadrându-se în stadiul II b, nu stadiul III (durere de repaus).

B Indexul gleznă-braț se calculează raportând TA de la gleznă la cea mai mică valoare a TA de la brațe.

Greșit — Fals — se raportează la cea mai MARE valoare a TA sistolice dintre cele două brațe (în acest caz 140 mmHg).

C Simptomatologia descrisă este caracteristică pentru sindromul de furt subclavicular.

Greșit — Fals — simptomatologia descrie claudicația intermitentă a membrelor inferioare, nu furtul subclavicular (care afectează membrele superioare/creierul).

D Indexul gleznă-braț (IGB) la membrul inferior drept este aproximativ 0,71, încadrându-se la afectare ușoară.

Corect — Adevărat — IGB drept = 100 / 140 = 0,71. Valori între 0,7-0,89 indică afectare ușoară.

E Indexul gleznă-braț la membrul inferior stâng este în limite normale (0,92).

Corect — Adevărat — IGB stâng = 130 / 140 = 0,92. Valori între 0,9-1,3 sunt normale.

Grila 16

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

16 / 20

Un pacient de 72 de ani, cunoscut cu fibrilație atrială permanentă neanticoagulată, se prezintă la camera de gardă acuzând durere atroce, cu debut brusc în urmă cu 2 ore, la nivelul membrului inferior stâng. La examinare, membrul este palid, rece, cu parestezii, iar pulsul la artera poplitee și pedioasă stângă este absent. Care este atitudinea terapeutică și de diagnostic adecvată?

A Tromboliza pe cateter este contraindicată deoarece ischemia este recentă (sub 14 zile).

Greșit — Fals — tromboliza pe cateter este tocmai procedura indicată în ischemii acute recente (< 14 zile).

B Diagnosticul cel mai probabil este ischemia arterială acută prin embolie.

Corect — Adevărat — debutul brusc, cei 5 P și istoricul de fibrilație atrială sugerează o embolie arterială acută.

C Amputația de primă intenție este obligatorie, având în vedere absența pulsului.

Greșit — Fals — amputația se face doar dacă membrul este afectat ireversibil (paralizie, necroză); aici membrul este încă viabil (are doar parestezii).

D Se recomandă temporizarea tratamentului și reevaluarea clinică după 24 de ore.

Greșit — Fals — ischemia arterială acută este o urgență majoră; temporizarea duce la pierderea ireversibilă a membrului.

E Se recomandă administrarea imediată de heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică, dacă membrul este viabil.

Corect — Adevărat — anticoagularea imediată este indicată pentru a preveni propagarea trombului, urmată de evaluare pentru revascularizare.

Grila 17

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

17 / 20

Un bărbat de 32 de ani, fumător a 2 pachete de țigări/zi, fără antecedente de diabet sau dislipidemie, se prezintă pentru claudicație intermitentă la nivelul piciorului stâng și dureri de repaus cu localizare distală. Examenul clinic relevă puls prezent la arterele femurale și poplitee, dar absent la arterele pedioase bilateral, precum și o ulcerație dureroasă pe halucele stâng. Care este cel mai probabil diagnostic și atitudinea corectă?

A Arteriografia va evidenția cel mai probabil ocluzii masive ale aortei și arterelor iliace.

Greșit — Fals — arteriografia arată aspect normal al vaselor mari și leziuni obstructive distale (aspect în tirbușon).

B Boala are o etiologie pur aterosclerotică, fiind necesară inițierea imediată a terapiei cu statine în doze mari.

Greșit — Fals — boala Buerger este o afecțiune inflamatorie NON-aterosclerotică.

C Oprirea completă a fumatului este măsura terapeutică esențială.

Corect — Adevărat — renunțarea la fumat este singura măsură care poate opri progresia bolii Buerger.

D Se asociază frecvent cu episoade de tromboflebită superficială migratorie.

Corect — Adevărat — tromboflebita superficială migratorie este o manifestare clasică asociată.

E Diagnosticul cel mai probabil este trombangeita obliterantă (boala Buerger).

Corect — Adevărat — vârsta tânără, fumatul intens, afectarea distală (puls absent la pedioase, prezent proximal) sunt tipice pentru boala Buerger.

Grila 18

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

18 / 20

Pacient de 68 de ani, cu istoric de diabet zaharat tip 2 și fumat, se prezintă pentru durere severă la nivelul gambei și piciorului drept, care apare în repaus și îl trezește noaptea din somn. Durerea se ameliorează parțial când pacientul coboară piciorul la marginea patului. La inspecție, se observă o ulcerație ischemică limitată la nivelul degetului II al piciorului drept. Indexul gleznă-braț (IGB) este 0,35. Ecografia Doppler arterială confirmă ocluzii multiple la nivel femuro-popliteu. Care sunt afirmațiile corecte privind stadiul bolii și managementul acestui pacient?

A Tratamentul de primă linie recomandat este exclusiv antrenamentul de mers zilnic, fără alte intervenții.

Greșit — Fals — pacientul are ischemie critică (durere de repaus, ulcerație, IGB sever scăzut); necesită evaluare urgentă pentru revascularizare, nu doar antrenament de mers.

B Conform clasificării Leriche-Fontaine, pacientul se află în stadiul IV (durere de repaus și tulburări trofice).

Corect — Adevărat — prezența ulcerației ischemice (tulburare trofică majoră) îl încadrează în stadiul IV.

C Conform clasificării Rutherford, pacientul se încadrează în gradul III, categoria 5.

Corect — Adevărat — categoria 5 Rutherford corespunde ulcerării ischemice limitate, nedepășind degetele.

D Valoarea IGB de 0,35 indică o afectare arterială severă.

Corect — Adevărat — un IGB < 0,4 indică o afectare arterială severă.

E Terapia de revascularizare este contraindicată din cauza prezenței ulcerației.

Greșit — Fals — prezența ulcerației (risc de amputație) este tocmai o indicație majoră pentru revascularizare (endovasculară sau chirurgicală).

Grila 19

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

19 / 20

O pacientă de 75 de ani, cu istoric de boală coronariană ischemică și dislipidemie, acuză de 3 luni dureri abdominale difuze care apar constant la 30-60 de minute postprandial. Durerea cedează uneori la administrarea de nitroglicerină sublingual. Pacienta a pierdut 8 kg în greutate din cauza fricii de a mânca (sitofobie). Examenul clinic abdominal este nespecific, fără semne de iritație peritoneală. Care este abordarea corectă pentru această pacientă?

A Diagnosticul se confirmă prin ecografie Doppler, angio-CT sau angio-RMN cu gadolinium.

Corect — Adevărat — aceste investigații imagistice sunt indicate pentru confirmarea diagnosticului de ischemie mezenterică.

B Tabloul clinic este înalt sugestiv pentru ischemia mezenterică cronică.

Corect — Adevărat — durerea abdominală postprandială, scăderea ponderală și teama de a mânca sunt semnele clasice ale ischemiei mezenterice cronice.

C Tratamentul de elecție este administrarea de prokinetice și inhibitori de pompă de protoni.

Greșit — Fals — tratamentul necesită abordare vasculară (endovasculară sau chirurgicală), nu medicație gastroenterologică simptomatică.

D Revascularizarea este contraindicată la pacienții simptomatici cu această patologie.

Greșit — Fals — la pacienții simptomatici cu ischemie mezenterică cronică se indică tocmai tratamentul endovascular sau chirurgical de revascularizare.

E Boala evoluează frecvent asimptomatic perioade lungi înainte de apariția durerii postprandiale.

Corect — Adevărat — boala vasculară mezenterică evoluează mult timp asimptomatic înainte de a deveni manifestă clinic.

Grila 20

Complement multiplu · bifează toate variantele corecte

20 / 20

Un pacient de 60 de ani este diagnosticat cu boală arterială periferică a membrelor inferioare, stadiul IIb Leriche-Fontaine (claudicație la peste 200 m). Pacientul asociază insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (FEVS 35%) și hipertensiune arterială. Medicul de familie decide inițierea tratamentului medicamentos pentru ameliorarea simptomelor și reducerea riscului cardiovascular. Care dintre următoarele opțiuni terapeutice sunt corecte sau contraindicate conform ghidurilor?

A Beta-blocantele sunt absolut contraindicate din cauza bolii arteriale periferice, în ciuda insuficienței cardiace.

Greșit — Fals — în stadiile I-III se pot utiliza beta-blocante (preferabil selective) dacă pacientul prezintă comorbidități care le necesită (ex. IC cu FE redusă).

B Se recomandă inițierea terapiei cu Cilostazol 100 mg de două ori pe zi pentru creșterea distanței de mers.

Greșit — Fals — Cilostazolul este strict contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă.

C Terapia cu statine (ex. atorvastatină) este indicată pentru a atinge o țintă a LDLc < 55 mg/dl.

Corect — Adevărat — statinele în doze maxim tolerate sunt indicate pentru atingerea țintei de LDLc < 55 mg/dl la acești pacienți cu risc foarte înalt.

D Administrarea de acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi sau clopidogrel 75 mg/zi este recomandată.

Corect — Adevărat — terapia antiplachetară este recomandată la toți pacienții cu boală vasculară simptomatică.

E Pentoxifilina poate fi utilizată ca alternativă pentru îmbunătățirea distanței de mers.

Corect — Adevărat — pentoxifilina reprezintă o alternativă pentru îmbunătățirea distanței de mers, neavând contraindicația cilostazolului în IC.

Flashcards

Recapitulare activă — click pe card pentru a întoarce răspunsul.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este valoarea țintă a LDL-colesterolului la pacienții cu boală arterială periferică?

click pentru răspuns →

< 55 mg/dL (se utilizează statine în doză maxim tolerată, ezetimib, inhibitori PCSK9).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce valoare a indexului gleznă-braț (IGB) indică prezența arterelor necompresibile (rigiditate vasculară)?

click pentru răspuns →

IGB > 1,3 (frecvent la diabetici sau pacienți cu boală cronică de rinichi, necesitând calcularea indicelui deget-braț).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care este contraindicația majoră pentru administrarea de Cilostazol sau Alprostadil?

click pentru răspuns →

Insuficiența cardiacă (pot induce aritmii, hipotensiune și hemoragii).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Care sunt cei 5 P (semnele lui Pratt) din ischemia arterială acută?

click pentru răspuns →

Pulsless (fără puls), Pain (durere), Palor (paloare), Parestezii, Paralizie.

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

În ce situații clinice se recomandă terapia antiplachetară (Aspirină/Clopidogrel) în boala arterială periferică?

click pentru răspuns →

Doar la pacienții simptomatici (cei asimptomatici nu necesită terapie antiplachetară de rutină).

{# 3D flip flashcard. lesson.js toggles .is-flipped on click and wires the rating buttons (which POST to the FSRS backend). #}

Ce sindrom asociază claudicația intermitentă cu disfuncțiile sexuale?

click pentru răspuns →

Sindromul Leriche (obstrucție arterială înaltă aorto-iliacă).

Epidemiologie și prognostic

Peste 90% din cazuri au cauză aterosclerotică
Frecvent asimptomatică (mai ales la femei)
Risc de deces la 10 ani de 4 ori mai mare

Perlă clinică

La femei în jurul vârstei de 70 de ani, boala este frecvent asimptomatică și poate fi depistată precoce doar prin scăderea indexului gleznă-braț (IGB).

Diagnostic clinic și IGB

Claudicația intermitentă cedează la repaus
Durerea de repaus este calmată de poziția declivă
IGB este prima intenție pentru screening

Perlă clinică

Sindromul Leriche (obstrucție arterială înaltă aorto-iliacă) asociază claudicație cu disfuncții sexuale.

Atenție

Atenție la pacienții diabetici sau cu boală cronică de rinichi! Un IGB > 1,3 indică artere necompresibile (rigiditate vasculară), fiind necesar indicele deget-braț (< 0,7).

Management și revascularizare

Ținta LDL-c < 55 mg/dL
Antiagregantele se dau doar la pacienții simptomatici
Antrenament de mers minim 6 luni

Conduită

După implantarea unui stent periferic, este obligatorie dubla terapie antiagregantă timp de o lună, urmată de monoterapie indefinit.

Atenție

Cilostazolul și Alprostadilul sunt strict contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă!

Boala Buerger

Bărbați tineri < 40 ani
Strâns legată de fumat
Afectează vasele mici și mijlocii
Fără necroza peretelui

Perlă clinică

Asocierea dintre claudicație distală (la picior) și tromboflebită superficială migratorie la un tânăr fumător este patognomonică pentru boala Buerger.

Fun fact

Deși afectează sever vasele distale, boala Buerger cruță complet vasele mari, arteriografia arătând un aspect clasic de „tirbușon” al colateralelor ce încearcă să ocolească obstrucția.

Ischemia arterială acută

Întrerupere brutală a perfuziei
Cauze frecvente: embolii (FiA) sau tromboze in situ
Membru ireversibil afectat = amputație

Mnemonic

Cei 5 P ai lui Pratt

Pulsless (fără puls)
Pain (durere)
Pallor (paloare)
Parestezii
Paralizie

Lecții cheie

Indexul gleznă-braț (IGB) este metoda de primă intenție pentru screening, dar la diabetici cu IGB > 1,3 se impune măsurarea indicelui deget-braț.
Terapia antiagregantă de rutină (Aspirină sau Clopidogrel) este rezervată strict pacienților simptomatici.
Cilostazolul ameliorează perimetrul de mers, dar este formal contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Surse

4.3.6. Boli arteriale periferice.md