Boala varicoasă este o afecțiune extrem de frecventă în practica medicului de familie, având un impact semnificativ asupra calității vieții prin disconfortul cronic și riscul de complicații severe precum ulcerul venos sau tromboflebita. Recunoașterea timpurie și stadializarea corectă CEAP permit inițierea rapidă a măsurilor preventive și terapeutice, evitând progresia ireversibilă a insuficienței venoase.
Varicele venoase apar în special la nivelul venelor membrelor inferioare, sub forma unor dilatații, elongări și torsionări ale venelor din teritoriul venelor safene și afluenților acestora. Acestea sunt cauzate de incompetența valvelor venoase, funcția inadecvată a pompei musculare și creșterea presiunii venoase.
Pacienții pot fi asimptomatici sau pot prezenta senzație de neliniște, oboseală, disconfort, amorțeli și greutate la nivelul gambei. Aceste simptome apar de obicei după ortostatism, eforturi intense sau poziție șezândă îndelungată.
Simptomele venoase diminuă sau dispar în poziție culcată, cu picioarele ușor ridicate față de planul corpului. Această dinamică posturală este un element cheie în diferențierea de patologia arterială.
O pacientă de 45 de ani, vânzătoare, se prezintă pentru senzație de greutate și tensiune la nivelul gambelor, accentuată spre seară. Care dintre următoarele caracteristici este specifică pentru originea venoasă a simptomelor?
Diagnosticul se stabilește pe baza simptomelor, semnelor clinice, prezenței condițiilor favorizante și a examenului Doppler venos.
| Stadiu (C) | Descriere clinică |
|---|---|
| C0 | Fără semne clinice de boală venoasă |
| C1 | Telangiectazii și vene reticulare (diametru < 3 mm) |
| C2 | Vene varicoase (diametru > 3 mm) |
| C2r | Vene varicoase recurente |
| C3 | Edem |
| C4a | Pigmentare a tegumentelor, eczemă |
| C4b | Lipodermatoscleroză, atrofie albă |
| C4c | Corona phlebectatica (mici varicozități pe fața medială/laterală a gleznei) |
| C5 | Ulcer venos vindecat (cicatriceal) |
| C6 | Ulcer venos activ |
| C6r | Ulcer activ recurent |
Sistemul CEAP complet include și clasificarea Etiologică (congenitală, primară, secundară), Anatomică (vene superficiale, profunde, perforante) și Fiziopatologică (reflux, obstrucție).
După stabilirea diagnosticului și stadializare, este obligatoriu examenul arterelor periferice (palpare, măsurare indice gleznă-braț, Doppler arterial) pentru a exclude o boală arterială periferică ce ar contraindica contenția elastică.
Un pacient de 60 de ani prezintă la nivelul gambei stângi o zonă de lipodermatoscleroză și hiperpigmentare (dermatită ocră), fără ulcerații active sau cicatrici de ulcer. Conform clasificării clinice CEAP, în ce stadiu se încadrează?
Un alt diagnostic diferențial al durerii se face cu radiculopatiile, caz în care durerea (de obicei lombară) iradiază pe membrul inferior și este exacerbată de mișcări și anumite poziții de elongație.
Ulcerul venos trebuie diferențiat și de ulcerele din neuropatii (apar în zone de presiune crescută la nivelul proeminențelor osoase, de obicei nedureroase) sau de leziuni asociate cu vasculite și carcinoame.
Managementul bolii venoase cronice se face în funcție de severitatea simptomelor și stadiu. Intervențiile cu efect cosmetic (scleroterapie, terapie laser) nu împiedică dezvoltarea bolii venoase și apariția de noi venectazii și reflux venos.
Contenția este contraindicată în cazul unui indice gleznă-braț (ITB) < 0,6 sau a unei presiuni arteriale la nivelul gleznei < 60 mmHg. Alte contraindicații includ: prezența unui by-pass arterial în zona de compresie, insuficiența cardiacă clasa III-IV, neuropatia diabetică cu microangiopatie (risc de necroză) sau alergia la materialul de compresie.
Venotonicele naturale sau sintetice sunt utilizate ca adjuvant pentru reducerea permeabilității capilare, scăderea mediatorilor inflamației și îmbunătățirea tonusului venos. Se folosesc fracțiune flavonoidă purificată micronizată (diosmină) sau extracte de ruscus pentru ameliorarea durerii, senzației de greutate, crampelor, paresteziilor, pruritului și edemului. Sulodexidul are efecte doar pe unele simptome.
Este precedat de verificarea permeabilității axului venos profund și a comunicanțelor. Opțiunile terapeutice includ:
Recomandați ciorapi compresivi unei paciente cu boală varicoasă stadiul C3. Înainte de a prescrie contenția elastică, efectuați măsurarea indicelui gleznă-braț (ITB). Care valoare a ITB reprezintă o contraindicație fermă pentru contenția elastică?
Conținutul cărții este aliniat cu ghidurile actuale pentru diagnosticul, stadializarea și tratamentul bolii varicoase. Stadializarea CEAP și principiile terapeutice reflectă standardele de practică medicală curentă, nefiind identificate divergențe majore față de recomandările internaționale.
Sursele examen rămân aliniate cu ghidurile actuale pentru acest subiect. Nu s-au identificat schimbări de paradigmă, target-uri noi sau indicații inversate. Recomandările din manual pot fi folosite cu încredere în practica clinică curentă.
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU sunt cauze ale varicelor venoase secundare:
NU sunt factori de risc pentru boala varicoasă:
Sunt manifestări clinice ale bolii varicoase:
Sunt criterii de diagnostic pentru clasificarea clinică CEAP a bolii venoase:
Sunt complicații ale bolii varicoase:
Sunt contraindicații pentru contenția elastică în boala varicoasă:
Sunt indicate în tratamentul bolii varicoase simptomatice:
Despre tratamentul chirurgical al bolii varicoase NU se poate spune că:
Sunt utile în diagnosticul bolii varicoase:
NU se poate afirma despre diagnosticul diferențial al ulcerului venos că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre epidemiologia bolii varicoase:
Sunt adevărate următoarele informații:
Despre clasificarea fiziopatologică CEAP a bolii venoase NU se poate spune că:
Se poate afirma despre diagnosticul diferențial al durerii în boala varicoasă că:
Pacientă 45 ani, asistentă medicală, prezintă senzație de greutate și oboseală la nivelul gambelor bilaterale, accentuată la sfârșitul turei de lucru, ameliorată în decubit cu picioarele ridicate. La examen: vene dilatate, sinuoase la nivelul gambelor bilateral, edem discret perimaleolar care dispare dimineața, fără modificări tegumentare. Care este stadiul CEAP cel mai probabil?
Pacient 62 ani, obez, cu antecedente de tromboflebită profundă la membrul inferior drept acum 5 ani, prezintă varice extinse bilateral, edem permanent al gambelor, hiperpigmentare tegumentară și o zonă de lipodermatoscleroză la gamba stângă. Medicul de familie dorește să indice contenție elastică. Care este investigația obligatorie înainte de prescrierea contenției?
Pacientă 38 ani, în luna a 7-a de sarcină, prezintă varice vulvo-vaginale extinse și disconfort local important. Pacienta este îngrijorată că acestea vor persista după naștere. Care este atitudinea corectă a medicului de familie?
Pacient 55 ani, fumător, cu HTA tratată, se prezintă pentru durere la nivelul gambei drepte apărută la mers după aproximativ 200 metri, care cedează la repaus. La examen: absența pulsului popliteu drept, tegumente reci și palide la gamba dreaptă, pilozitate redusă. La gamba stângă prezintă vene dilatate sinuoase, edem discret perimaleolar și o ulcerație la nivelul maleolei mediale stângi cu margini neregulate, nedureroasă. Medicul de familie suspicionează două afecțiuni concomitente. Care dintre următoarele afirmații sunt corecte privind diagnosticul diferențial?
Pacientă 50 ani, profesoară, prezintă de 10 ani varice la ambele membre inferioare. În ultimele 6 luni a observat apariția unor zone de hiperpigmentare și eczemă la nivelul gambei drepte, fără ulcerații. Medicul de familie stabilește stadiul C4a CEAP și dorește să inițieze tratamentul conservator complet. Pacienta menționează că are diabet zaharat tip 2 cu neuropatie periferică și microangiopatie confirmată. Care dintre următoarele măsuri terapeutice sunt indicate?
Pacient 48 ani, lucrător în construcții, se prezintă pentru evaluarea unor varice extinse la membrul inferior stâng, cunoscute de 8 ani. La examen: vene varicoase cu diametrul estimat 5-6 mm pe traiectul venei safene interne, edem permanent al gambei stângi, lipodermatoscleroză și un ulcer activ la nivelul maleolei mediale stângi de 3 cm diametru, prezent de 4 luni. Indicele gleznă-braț stâng = 0,85. Pacientul este trimis la chirurgie vasculară. Care dintre procedurile chirurgicale sunt adecvate pentru varicele cu diametrul de 5-6 mm la acest pacient?
Incompetența valvelor venoase și funcția inadecvată a pompei musculare.
Simptomele se ameliorează în decubit cu picioarele ridicate și se accentuează în ortostatism prelungit.
Stadiul C6.
La nivelul maleolelor (medială sau laterală), prezentând margini neregulate și dermatită ocră adiacentă.
Examenul arterelor periferice (palpare, măsurarea indicelui gleznă-braț) pentru a exclude o boală arterială concomitentă.
Când ITB < 0,6 sau presiunea arterială la nivelul gleznei este < 60 mmHg.