Boala trombo-embolică este o urgență majoră, cu o incidență care crește exponențial odată cu vârsta. Recunoașterea rapidă a trombozei venoase profunde (TVP) și a trombembolismului pulmonar (TEP) previne complicațiile fatale și ghidează inițierea promptă a terapiei anticoagulante.
Tromboza venoasă profundă (TVP) constă în prezența unui tromb la nivelul sistemului venos profund, localizat cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. Prevalența este de 80 la 100.000 de locuitori, incidența crescând cu vârsta și fiind mai mare la persoanele spitalizate.
Apariția TVP este favorizată de triada Virchow: staza, leziunea peretelui venos și statusul procoagulant. Acești factori sunt declanșați de diverse condiții clinice și de mediu.
Clinic, pacientul prezintă durere la nivelul gambei, edem, modificări de culoare și creșterea de volum a membrului. La examinare se decelează semnul Homans (durere în gambă la dorsiflexia piciorului) și manevra manșetei pozitivă (apariția durerii la umflarea manșetei tensiometrului).
Paraclinic, examenul Doppler venos obiectivează trombul, localizarea și caracterul obstructiv. Dozarea D-dimerilor are valoare predictivă negativă: o probabilitate clinică mică asociată cu D-dimeri negativi exclude practic diagnosticul. Tomografia computerizată cu substanță de contrast este utilă pentru detectarea trombozelor greu accesibile ecografic (vena iliacă sau vena cavă superioară).
| Se adaugă câte 1 punct pentru fiecare dintre următoarele |
|---|
| Neoplazie activă |
| Paralizie, pareză sau imobilizare recentă în gips a unuia dintre membrele inferioare |
| Imobilizare la pat > 3 zile sau intervenție chirurgicală majoră în ultimele 4 săptămâni |
| Circulație venoasă superficială turgidă |
| Durere la palparea/compresia axelor venoase |
| Edem cu godeu |
| Edem al întregii gambe |
| Edem al moletului determinând o diferență în circumferință de > 3 cm vs membrul opus |
| Se scad 2 puncte |
| Diagnostic alternativ mai probabil |
| Probabilitate |
| Înaltă > 3 puncte |
| Intermediară 1-2 |
| Scăzută < 1 |
Un pacient de 45 de ani se prezintă cu edem asimetric al gambei drepte apărut de 2 zile. Scorul Wells indică o probabilitate clinică scăzută pentru TVP. Care este următoarea etapă diagnostică optimă?
În faza acută, tratamentul farmacologic la ADULT constă în anticoagulant injectabil timp de 5-7 zile: fondaparină (ajustată la greutate) sau enoxaparină 1 mg/kgc la 12 ore. La pacienții peste 75 de ani, doza de enoxaparină se reduce la 0,75 mg/kgc la 12 ore, iar la un clearance la creatinină < 30 ml/min, se administrează 1 mg/kgc la 24 de ore.
| Medicamentul | Faza de început | Întreținere |
|---|---|---|
| Rivaroxaban | 15 mg x 2/zi, timp de 21 de zile | 20 mg /zi minim 3 luni |
| Apixaban | 5mg x 2/zi, timp de 7 zile | 2.5 mg x2/zi, minim 3 luni |
| Dabigatran | În primele 5-10 zile se administrează anticoagulant parenteral de tip LMWH sau fondaparina | 150 mg x 2/zi minim 3 luni |
Durata tratamentului anticoagulant este de minimum 3 luni, fiind prelungită în funcție de etiologie și riscul hemoragic. Profilaxia medicamentoasă a recurențelor se poate realiza cu heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) sau anticoagulante noi, precum Apixaban 5 mg/zi sau Rivaroxaban 10 mg/zi în doză unică.
Reprezintă o complicație tardivă majoră a TVP, manifestată prin disconfort la nivelul gambelor, vene varicoase, modificări tegumentare și ulcerații. Nu există un tratament specific, managementul bazându-se pe metode de combatere a stazei (ciorapi compresivi, evitarea ortostatismului prelungit).
Flebita reprezintă inflamația abacteriană a peretelui venelor superficiale, manifestată clinic prin cordon venos dur, eritem, edem localizat și sensibilitate la palpare. Deși este o afecțiune superficială, este necesar examenul Doppler venos pentru a exclude o tromboză profundă asociată.
Tratamentul urmărește reducerea inflamației prin antiinflamatoare nesteroidiene și compresie externă. Nu este indicat repausul la pat. Tratamentul anticoagulant nu este necesar în formele necomplicate, dar devine obligatoriu dacă există risc crescut de tromboembolism sau afectare a venelor axiale mari (safena mare/mică).
Flebita migratorie sau flebita fără o cauză aparentă decelabilă poate reprezenta un sindrom paraneoplazic și impune investigații extinse pentru decelarea unei neoplazii oculte.
Un pacient de 65 de ani, fumător, se prezintă pentru un cordon venos dur, eritematos și dureros la nivelul antebrațului stâng, apărut spontan. În urmă cu 2 luni a avut un episod similar la membrul inferior drept. Ce atitudine este indicată?
Trombembolismul pulmonar (TEP) reprezintă ocluzia arterelor pulmonare, cel mai frecvent cu trombi proveniți din sistemul venos profund. Clinic, se manifestă prin dispnee bruscă, durere toracică, sincopă sau hemoptizie. TEP masiv se prezintă cu șoc sau hipotensiune arterială și semne de insuficiență cardiacă dreaptă acută.
| Criterii Wells | Varianta originală | Varianta simplificată |
|---|---|---|
| Antecedente de TEP sau TVP | +1,5 | 1 |
| AV > 100 bpm | +1,5 | 1 |
| Chirurgie sau imobilizare recentă | +1,5 | 1 |
| Hemoptizie | 1 | 1 |
| Neoplazie activă | 1 | 1 |
| Semne clinice de TVP | 3 | 1 |
| Absența unui diagnostic alternativ | 3 | 1 |
| Probabilitate clinică – 3 niveluri | ||
| Scăzută | 0-1 | NA |
| Intermediară | 2-6 | NA |
| Înaltă | >/=7 | NA |
| Probabilitate clinică 2 niveluri | ||
| TEP improbabil | 0-4 | 0-1 |
| TEP probabil | >/=5 | >/=2 |
Paraclinic, dozarea NT proBNP și a troponinei are rol în aprecierea severității disfuncției de ventricul drept (VD) și a riscului de mortalitate. Electrocardiograma poate arăta aspect S1Q3T3 sau unde T negative în V1-V4. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin CT toracic cu substanță de contrast.
Pacienții cu TEP masiv (instabili hemodinamic, cu șoc sau hipotensiune) necesită internare în terapie intensivă. Tratamentul principal este de reperfuzie prin tromboliză, asociată cu heparină nefracționată intravenos, cu respectarea strictă a contraindicațiilor.
| Contraindicații absolute |
|---|
AVC hemoragic sau de origine necunoscută, indiferent de momentul producerii
|
| Contraindicații relative |
AIT în ultimele 6 luni
|
La pacienții stabili hemodinamic, se inițiază tratament cu fondaparină sau LMWH (ex. enoxaparină), urmat de anticoagulante orale (anti-vitamina K sau NOAC). Durata tratamentului este de minimum 3 luni, putând fi prelungită pe termen nelimitat dacă nu se găsește un factor reversibil determinant al trombozei.
| Medicament | Faza de început | Întreținere |
|---|---|---|
| Rivaroxaban | 15 mg x 2/zi, timp de 21 de zile | 20 mg/zi minim 3 luni |
| Apixaban | 5 mg x 2/zi, timp de 7 zile | 2,5 mg x 2/zi, minim 3 luni |
| Dabigatran | În primele 5-10 zile se administrează anticoagulant parenteral de tip LMWH sau fondaparină | 150 mg x 2/zi minim 3 luni |
Un pacient de 70 de ani este adus în UPU cu dispnee severă, hipotensiune arterială (TA 80/50 mmHg) și angio-CT care confirmă TEP masiv. Din antecedente reținem un AVC ischemic în urmă cu 3 luni. Care este decizia terapeutică corectă?
Deși sursele pentru examen acoperă principiile de bază ale bolii trombo-embolice, ghidul ESC 2019 aduce actualizări importante privind posologia anticoagulantelor orale directe (NOAC) și utilizarea pragurilor ajustate la vârstă pentru D-dimeri.
Tratamentul inițial al TVP/TEP cu apixaban necesită o doză de încărcare pentru a asigura o anticoagulare rapidă și eficientă. Cartea menționează doze sub-terapeutice pentru această fază. Sursă: ESC 2019
Anticoagulantele orale directe (NOAC) au devenit standardul de îngrijire. Ghidul european include o moleculă suplimentară validată pentru tratamentul VTE. Sursă: ESC 2019
Managementul trombozei venoase superficiale (SVT) depinde de extensia trombului. Ghidul introduce criterii clare pentru inițierea anticoagulării profilactice. Sursă: ESC 2019
Specificitatea D-dimerilor scade natural cu vârsta, ducând la rezultate fals-pozitive la pacienții vârstnici și la angio-CT-uri inutile. Sursă: ESC 2019
Principalele diferențe reflectă actualizările de siguranță și eficacitate din ghidurile europene.
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt factori de risc pentru tromboza venoasă profundă:
Sunt utile în diagnosticul trombozei venoase profunde:
Sunt indicate în tratamentul trombozei venoase profunde în faza acută:
NU sunt manifestări clinice ale trombembolismului pulmonar masiv:
Sunt criterii de diagnostic pentru probabilitatea clinică de tromboză venoasă profundă (scorul Wells):
NU sunt contraindicații pentru fibrinoliza în trombembolismul pulmonar (contraindicații absolute):
Se poate afirma despre flebita venoasă superficială că:
Sunt utile în diagnosticul trombembolismului pulmonar:
Sunt cauze ale trombembolismului pulmonar:
Despre tratamentul cu noile anticoagulante orale (NOAC) în boala tromboembolică NU se poate spune că:
NU sunt complicații ale trombozei venoase profunde:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre enoxaparină în tratamentul trombozei venoase profunde:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale trombozei venoase profunde:
Pacient de 65 de ani, imobilizat la pat de 5 zile post-artroplastie de șold, prezintă durere, eritem și edem la nivelul gambei drepte. Circumferința gambei drepte este cu 4 cm mai mare decât a celei stângi. Care este cel mai probabil diagnostic?
O pacientă de 78 de ani, cu greutatea de 70 kg și clearance la creatinină de 45 ml/min, este diagnosticată ecografic cu tromboză venoasă profundă proximală. Se decide inițierea tratamentului anticoagulant injectabil în faza acută cu enoxaparină, concomitent cu inițierea unui anticoagulant oral. Care este doza corectă de enoxaparină recomandată pentru această pacientă?
Un pacient de 55 de ani este adus la UPU cu dispnee severă instalată brusc, durere toracică și presincopă. Examenul obiectiv relevă TA 80/50 mmHg, FC 120/min, vene jugulare turgide și cianoză a extremităților. Ecocardiografia la pat arată dilatare severă de ventricul drept cu mișcare paradoxală a septului. Nu are contraindicații pentru tratamentul fibrinolitic. Care este atitudinea terapeutică imediată cea mai potrivită?
Un pacient de 42 de ani prezintă un cordon venos dur, neregulat, eritematos și sensibil la palpare pe traiectul venei safene mari la nivelul coapsei. Nu asociază edem al întregului membru. Care este investigația indicată pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea extensiei bolii?
Un pacient de 62 de ani cu boală renală cronică stadiul 4 (clearance la creatinină 20 ml/min/1.73 m2) este diagnosticat cu trombembolism pulmonar cu risc intermediar, fiind stabil hemodinamic. Se discută opțiunile de tratament anticoagulant. Care dintre următoarele medicamente sunt contraindicate la acest pacient din cauza disfuncției renale severe?
Un pacient de 50 de ani cu suspiciune clinică înaltă de trombembolism pulmonar efectuează o electrocardiogramă în serviciul de urgență. Care dintre următoarele modificări ECG susțin diagnosticul de cord pulmonar acut?
Staza venoasă, leziunea peretelui venos și statusul procoagulant.
Semnul Homans (apariția durerii la nivelul gambei).
Se administrează 1 mg/kgc la 24 de ore (în loc de la 12 ore).
Flebita migratorie (Semnul Trousseau).
Aspectul S1Q3T3 sau unde T negative în V1-V4.
Minimum 3 luni (poate fi prelungită dacă nu se găsește un factor reversibil).