Boala coronariană cronică este una dintre cele mai frecvente patologii întâlnite în cabinetul medicului de familie și o cauză majoră de mortalitate. Recunoașterea promptă a anginei tipice și evaluarea corectă a probabilității pretest previn evenimentele cardiovasculare majore. Inițierea rapidă a terapiei antiischemice și de prevenție secundară salvează vieți și îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților.
Termenii de angină cronică, angină stabilă sau angină de efort sunt echivalenți. În repaus, fluxul de sânge prin artera coronară îngustată de placa de aterom satisface nevoile de oxigen. La efort, apare un dezechilibru între aportul de oxigen diminuat de stenoza coronariană și necesitățile miocardului, manifestat clinic prin durere toracică tipică.
Angina tipică îndeplinește toate cele 3 criterii. Angina atipică are 2 din 3, iar durerea neanginoasă are 1 sau niciun criteriu.
Un bărbat de 55 de ani se prezintă cu durere retrosternală constrictivă, iradiată în brațul stâng. Durerea apare când urcă scările și cedează după 5 minute de repaus. Cum clasificăm acest tip de durere conform criteriilor clinice?
Abordarea se bazează pe probabilitatea pretest (PPT) a existenței bolii coronariene ischemice (BCI), calculată în funcție de simptome, vârstă, sex și factori de risc.
| Vârstă (ani) | Durere toracică necoronariană | Angină atipică | Angină tipică | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bărbați | Femei | Bărbați | Femei | Bărbați | Femei | |||||||
| Risc↓ | Risc↑ | Risc↓ | Risc↑ | Risc↓ | Risc↑ | Risc↓ | Risc↑ | Risc↓ | Risc↑ | Risc↓ | Risc↑ | |
| 35 | 3 | 35 | 1 | 19 | 8 | 59 | 2 | 39 | 30 | 88 | 10 | 78 |
| 45 | 9 | 47 | 2 | 22 | 21 | 70 | 5 | 43 | 51 | 92 | 20 | 79 |
| 55 | 23 | 59 | 4 | 25 | 45 | 79 | 10 | 47 | 80 | 95 | 38 | 82 |
| 65 | 49 | 69 | 9 | 29 | 71 | 86 | 20 | 51 | 93 | 97 | 56 | 84 |
| Pentru bărbați peste 70 de ani, cu simptome tipice sau atipice, se consideră o probabilitate pre-test de BCI de 90%. Pentru femei peste 70 de ani, se consideră o probabilitate pre-test de BCI de 61-90%, excepție făcând femeile cu risc crescut și simptome tipice, la care se presupune o probabilitate pretest > 90%. Valorile sunt în procente pentru persoane din fiecare mijloc de decadă cu BCI semnificativă. Risc↑ = diabet zaharat, fumat și hipercolesterolemie (CT > 6,47 mmol/l). Risc↓ = nici unul dintre factorii de risc. | ||||||||||||
O pacientă de 45 de ani, fumătoare, se prezintă pentru o durere toracică clasificată ca angină atipică. Din evaluarea inițială, probabilitatea sa pretest (PPT) este calculată la 20%. Care este conduita imagistică recomandată conform algoritmului?
Toți pacienții suspectați de angină cronică primesc empiric Aspirină, o statină și un beta-blocant (sau calciu-blocant dacă primul este contraindicat). Aceștia trebuie consiliați să poarte nitroglicerină (NTG) pentru episoadele de angină prelungită. Pacienții cu test de stres pozitiv sunt programați pentru angiografie coronariană electivă.
Un episod de durere toracică prelungită care nu cedează la NTG sublingual ridică suspiciunea unui sindrom coronarian acut. Pacientul trebuie instruit să se prezinte de urgență la spital în această situație.
La pacienții dovediți angiografic cu angină stabilă, se practică revascularizarea pentru leziunile critice (stenoză > 80%). Ulterior, schema terapeutică de întreținere include antiagregante, IECA, statine și beta-blocante.
| Clasă terapeutică | Reprezentanți și doze |
|---|---|
| Antiagregante plachetare |
|
| IECA (de primă intenție) |
|
| BRA (la intoleranță IECA, ex. tuse) |
|
| Statine (seara la culcare) |
|
| Beta-blocante |
|
Un pacient recent diagnosticat cu angină cronică stabilă revine la cabinet pentru inițierea tratamentului. Pe lângă Aspirină și statină, ce altă clasă de medicamente trebuie inclusă empiric în schema sa, dacă nu există contraindicații?
Măsurile de prevenție secundară reduc riscul de evenimente coronariene și accidente cerebro-vasculare. Terapia antiplachetară continuă este benefică tuturor pacienților, utilizând Aspirină 75-100 mg/zi sau Clopidogrel 75 mg/zi la cei cu intoleranță gastro-duodenală sau alergie.
La pacienții cu fibrilație atrială persistentă și risc embolic crescut, se administrează anticoagulante cumarinice (Acenocumarol). Pentru reducerea lipidelor, statinele scad riscul de evenimente cu ~30%, vizând reducerea LDL-colesterolului, completate de dietă și exerciții fizice.
Managementul bolii coronariene cronice a evoluat semnificativ. Deși sursele pentru examen oferă o bază solidă de diagnostic clinic, ghidurile actuale ESC 2019/2020 aduc precizări importante legate de țintele lipidice, evaluarea funcțională a stenozelor și anticoagularea în fibrilația atrială.
Managementul dislipidemiei la pacienții cu boală coronariană cronică s-a intensificat considerabil pentru a reduce riscul de evenimente majore. Monoterapia cu statină este adesea insuficientă. Sursă: ESC/EAS 2019
Decizia de a plasa un stent sau de a efectua by-pass aortocoronarian depinde de evaluarea corectă a severității leziunii aterosclerotice. Ocluzia anatomică nu reflectă mereu impactul funcțional. Sursă: ESC/EACTS 2018
Pacienții cu boală coronariană și fibrilație atrială necesită protecție embolică eficientă, cu un risc hemoragic cât mai mic și o complianță optimă. Sursă: ESC 2020
În concluzie, practica modernă în boala coronariană cronică se axează pe:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
NU sunt criterii de diagnostic pentru angina cronică tipică:
NU sunt utile în diagnosticul bolii coronariene ischemice la pacienți cu probabilitate pretest 10-30%:
NU sunt indicate în tratamentul anginei cronice (stabile) la toți pacienții suspectați:
Se poate afirma despre beta-blocantele utilizate în angina cronică că:
Despre IECA utilizați în angina cronică dovedită coronarografic se poate spune că:
Sunt indicate în tratamentul anginei cronice dovedite coronarografic, după revascularizare:
Se poate afirma despre statinele utilizate în angina cronică că:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre probabilitatea pretest (PPT) a bolii coronariene ischemice:
Sunt cauze ale dezechilibrului dintre aportul și necesarul de oxigen miocardic în angina cronică:
Despre prevenția secundară la pacienții cu boală coronariană ischemică se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre reabilitarea cardiacă după sindromul coronarian acut:
Sunt factori de risc pentru boala coronariană ischemică (conform tabelului PPT):
Sunt contraindicații pentru terapia trombolitică în STEMI:
Pacient de 58 ani, bărbat, fumător, cu hipercolesterolemie (CT 7,2 mmol/l), se prezintă la medicul de familie cu durere retrosternală constrictivă cu iradiere în brațul stâng, apărută la urcatul scărilor, care cedează în 3-4 minute de repaus. ECG de repaus este normal. Care este probabilitatea pretest (PPT) de boală coronariană ischemică și atitudinea corectă?
Pacient de 62 ani, cunoscut cu angină cronică stabilă, se prezintă la medicul de familie pentru reînnoire rețetă. Este sub tratament cu aspirină 75 mg/zi, bisoprolol 5 mg/zi și atorvastatină 20 mg/zi. Acuză tuse seacă persistentă de 2 luni, apărută după adăugarea recentă a unui IECA (perindopril 5 mg/zi). Care este atitudinea corectă privind IECA?
Pacientă de 52 ani, fără factori de risc cardiovascular cunoscuți, se prezintă cu durere toracică laterală stângă, ascuțită, accentuată la inspirul profund și la palparea coastelor, fără iradiere, fără legătură cu efortul, care cedează la antiinflamatoare. ECG normal. Care este cel mai probabil diagnostic și atitudinea corectă?
Pacient de 67 ani, hipertensiv, diabetic tip 2, fumător, se prezintă la UPU cu durere retrosternală intensă cu iradiere în brațul stâng, cu debut de 2 ore, care nu cedează la nitroglicerină sublingual. ECG arată supradenivelare de segment ST de 3 mm în derivațiile V1-V4. TA 145/90 mmHg, FC 98/min. Laboratorul evidențiază troponina T crescută. Nu există laborator de angiografie disponibil în spital. Care este atitudinea terapeutică imediată corectă?
Pacient de 71 ani, cunoscut cu boală coronariană ischemică, se prezintă la medicul de familie pentru control periodic. Este sub tratament cu aspirină 75 mg/zi, bisoprolol 5 mg/zi, ramipril 5 mg/zi și rosuvastatină 10 mg/zi. Relatează că a renunțat la fumat acum 3 luni cu ajutorul patch-urilor cu nicotină. Ecocardiografia recentă arată fracție de ejecție a ventriculului stâng de 38%. Medicul de familie dorește să optimizeze tratamentul de prevenție secundară. Care afirmații sunt corecte?
Pacient de 55 ani, fără antecedente cardiace cunoscute, se prezintă la medicul de familie cu episoade repetate de durere retrosternală constrictivă cu iradiere în umărul stâng, apărute în ultimele 3 săptămâni la eforturi din ce în ce mai mici, cu durata de 5-10 minute, cedând la repaus. Astăzi a avut un episod de 20 de minute în repaus, care a cedat parțial la nitroglicerină sublingual. TA 130/80 mmHg, FC 88/min, ECG arată subdenivelare de segment ST de 1,5 mm în V4-V6. Troponinele sunt negative la prima determinare. Care este diagnosticul cel mai probabil și atitudinea corectă?
Localizare retrosternală (cu iradiere), apariție la efort și cedare în repaus.
Când probabilitatea pretest (PPT) este > 60%.
Scorul de calciu și angiografia CT coronariană.
Aspirină, o statină și un beta-blocant (sau calciu-blocant la contraindicații).
Se practică revascularizarea pentru leziunile critice cu stenoză > 80%.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).