Înțepăturile și mușcăturile de insecte sunt o patologie cotidiană în cabinetul medicului de familie, variind de la reacții locale banale la șoc anafilactic sau infecții sistemice severe precum boala Lyme. Recunoașterea rapidă a complicațiilor și aplicarea corectă a profilaxiei post-expunere previn morbiditatea pe termen lung și salvează vieți.
Albinele, viespile și furnicile fac parte din categoria himenopterelor. O albină meliferă femelă poate înțepa o singură dată, deoarece acul său prevăzut cu zimți rămâne în tegument, provocând moartea insectei. În schimb, viespile pot extrage acul și pot înțepa de mai multe ori. Veninul conține substanțe alergene, existând riscul de sensibilitate încrucișată între specii.
Cea mai frecventă este reacția locală, manifestată prin durere, eritem ușor, edem sau urticarie și prurit. Înțepăturile la nivelul gurii sau gâtului pot provoca obstrucția căilor aeriene. Înțepăturile perioculare pot duce la atrofia irisului, abcesul cristalinului, perforație sau glaucom.
Reacția anafilactică se instalează rapid, în primele 15 minute până la 6 ore. Simptomele includ edem, spasme musculare, greață, vărsături, diaree și insuficiență respiratorie. Un număr mare de înțepături poate declanșa insuficiență renală și hepatică sau coagulare intravasculară diseminată (CID). O reacție întârziată (tip boala serului) poate apărea la 5-14 zile, mediată de complexe imune, cu urticarie, cefalee, limfadenopatie și febră.
Se recomandă internarea pacienților cu înțepături multiple, a celor cu comorbidități și a celor aflați la extremele vârstei.
Se administrează Adrenalină 0,3-0,5 mg i.m. la ADULT și 0,01 mg/kg corp la COPIL. Se asociază soluții cristaloide, antihistaminice și steroizi.
Furnicile de foc provoacă o papulă ce poate deveni o veziculă mare, urmată de o pustulă, crustă și cicatrice. Tratamentul este local, iar în caz de reacție sistemică se aplică protocolul de anafilaxie. Pentru prevenție, se recomandă evitarea hainelor în culori vii, a parfumurilor puternice și purtarea de șosete din bumbac. Persoanele alergice trebuie să dețină EpiPen și brățară MedicAlert.
Un pacient de 35 de ani se prezintă de urgență cu edem facial, dispnee și wheezing, la 20 de minute după ce a fost înțepat de o albină. Care este prima măsură terapeutică indicată?
Căpușele sunt al doilea cel mai frecvent vector de boli după țânțari. Saliva lor conține un anestezic și factori inflamatori. Deoarece tractul lor digestiv nu are evacuare, când sunt foarte hrănite se sparg, împrăștiind agenții patogeni. Trebuie căutate pe scalp, axilă, zona pubiană, fosa poplitee sau canalul auricular.
Anumite căpușe secretă o neurotoxină care provoacă o paralizie asemănătoare sindromului Guillain-Barré, apărută dacă insecta a fost atașată 5-7 zile. Slăbiciunea este ascendentă (de la picioare spre cap). Paralizia se rezolvă rapid odată cu înlăturarea insectei.
Extragerea se face manual cu o pensetă cu vârf bont, apucând insecta cât mai aproape de piele. Trebuie evitată stoarcerea sau ruperea. Fragmentele restante pot cauza o reacție granulomatoasă.
Dacă a fost atașată > 36 de ore sau în zone endemice: Doxiciclină 200 mg p.o. doză unică la ADULT sau 4 mg/kg corp la COPIL.
Produsă de o spirochetă (Borrelia), cu vârf de transmitere în lunile mai-august. Riscul în zone endemice este de ~3%. Evoluează în trei stadii clinice:
Tratamentul de elecție este Doxiciclină 100 mg p.o. de 2×/zi, timp de 14-21 de zile, sau Amoxiciclină 500 mg p.o. de 3×/zi. În formele severe sau persistente se impune Ceftriaxonă 2 g i.v. timp de 14-30 de zile.
Un pacient se prezintă la cabinet după ce a descoperit o căpușă atașată la nivelul fosei poplitee, estimând că a fost mușcat în urmă cu aproximativ 48 de ore. Ce conduită profilactică este adecvată după extragerea corectă a insectei?
Majoritatea păianjenilor provoacă doar reacții locale. Există însă două specii potențial periculoase: păianjenul pustnic cafeniu (leziuni necrotice) și văduva neagră (leziuni neurotoxice).
Majoritatea leziunilor sunt autolimitante. Dapsona inhibă evoluția leziunilor de tip crater, în doză de 50 mg de 2×/zi, timp de 10 zile. Trebuie utilizată cu precauție din cauza riscului de discrazie sanguină.
Durerea și spasmele musculare se controlează cu opioide și benzodiazepine. Administrarea de antivenin scurtează convalescența, dar este rezervată cazurilor grave (agravarea durerilor, rigiditatea abdomenului, HTA, diaforeză) din cauza riscului de hipersensibilitate (necesită testare prealabilă).
Deși veninul văduvei negre acționează parțial prin mecanisme mediate de calciu, calciul administrat i.v. s-a dovedit ineficient în tratamentul clinic al mușcăturii.
Un pacient acuză durere intensă la nivelul antebrațului, unde prezintă o leziune fermă, eritematoasă, cu o pustulă hemoragică centrală. Menționează că a făcut curățenie într-o pivniță întunecată. Ce agent etiologic este cel mai probabil implicat?
Înțepăturile sunt în general inofensive, cu excepția cazurilor la COPII de vârstă mică. Local apare durere, senzație de usturime și eritem, care dispar în câteva ore. O cantitate mare de venin declanșează simptome neuromusculare.
Tratamentul constă în analgezice ușoare. Pentru convulsii și spasme se folosesc benzodiazepine. Antiveninul este disponibil limitat și asociat cu complicații alergice majore.
Administrarea de narcotice și barbiturice este contraindicată, deoarece acestea pot potența efectele toxice ale veninului de scorpion.
Un copil de 4 ani este adus la urgențe cu durere intensă, eritem local și spasme musculare apărute la scurt timp după o înțepătură de scorpion. Ce clasă de medicamente este strict contraindicată în managementul acestui pacient?
Injectează un anestezic local care provoacă hipersensibilitate (roșeață, urticarie, prurit). Pot apărea reacții severe cu necroză sau alergii sistemice. Tratamentul este simptomatic cu antihistaminice și AINS. Reprezintă un pericol major ca vectori pentru malarie și encefalita West-Nile.
Mușcăturile de purici sunt dispuse frecvent în zigzag, în special pe picioare și în zona taliei, producând prurit pronunțat. Principala complicație este infecția secundară (ex. impetigo la COPII). Tratamentul include calamină, comprese reci, antihistaminice orale și, în cazuri severe, steroizi topici.
Mușcăturile sunt de obicei nedureroase și sunt dispuse în linie dreaptă. Insectele lasă excremente sub forma unor puncte maro sau negre pe lenjeria de pat. Tratamentul este pur simptomatic (comprese reci, steroizi topici, antihistaminice).
Managementul mușcăturilor de insecte și arahnide din sursele pentru examen este în mare parte aliniat cu practica actuală. Totuși, există o nuanță importantă privind durata tratamentului antibiotic în boala Lyme, conform Ghidului ESCMID 2018.
Tratamentul de primă linie pentru eritemul migrator necomplicat rămâne Doxiciclina. Diferența constă în numărul de zile recomandat pentru a asigura vindecarea fără a crește inutil riscul de efecte adverse. Sursă: ESCMID 2018
Pentru practica curentă și examene, rețineți următoarea distincție:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt manifestări clinice ale stadiului secundar al bolii Lyme:
Sunt indicate în tratamentul bolii Lyme:
NU se poate afirma despre albine și viespi că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre mușcătura păianjenului văduva neagră:
Sunt complicații ale înțepăturilor multiple de albină:
Despre extragerea căpușei se poate spune că:
NU sunt contraindicații pentru tratamentul înțepăturilor de scorpion:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt manifestări clinice ale mușcăturii păianjenului pustnic cafeniu:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre profilaxia post-mușcătură de căpușă:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre ploșnițele de pat:
NU sunt manifestări clinice ale mușcăturilor de purici:
Se poate afirma despre reacția întârziată la înțepătura de himenoptere că:
Despre tratamentul anafilaxiei la înțepătura de albină se poate spune că:
Pacient de 35 de ani se prezintă la cabinet la 3 săptămâni după o drumeție în pădure, acuzând apariția unei leziuni inelare eritematoase la nivelul coapsei, care s-a extins treptat. Asociază mialgii și stare subfebrilă. Care este atitudinea terapeutică recomandată?
Un copil de 6 ani este adus la urgențe prezentând o leziune fermă, dureroasă și eritematoasă la nivelul antebrațului, apărută după ce s-a jucat în pivnița casei. La 24 de ore, în centrul leziunii a apărut o pustulă hemoragică. Care este cel mai probabil agent cauzal?
Un pacient de 45 de ani, agricultor, se prezintă cu stare de slăbiciune musculară care a debutat la membrele inferioare și a avansat spre trunchi și membrele superioare în ultimele 48 de ore. La examinarea atentă a scalpului se descoperă o căpușă atașată. Care este afirmația corectă privind această patologie?
O pacientă de 28 de ani este adusă la camera de gardă la 30 de minute după ce a fost mușcată de un păianjen în timp ce făcea curățenie în garaj. Acuză durere severă la nivelul mâinii drepte, care s-a extins rapid la întregul membru superior. La examenul obiectiv se observă o maculă eritematoasă de 4 mm la locul mușcăturii. Pacienta este agitată, transpirată (diaforeză) și prezintă crampe musculare severe la nivelul spatelui și abdomenului. TA este 160/95 mmHg, FC 110/min. Care dintre următoarele intervenții sunt indicate?
Un bărbat de 50 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, este înțepat de o albină la nivelul antebrațului stâng în timp ce lucra în grădină. La 10 minute după incident, dezvoltă edem facial, dificultăți de respirație, greață și vărsături. La sosirea ambulanței, pacientul este tahicardic și hipotensiv. Acul albinei este încă vizibil la locul înțepăturii. Care este conduita terapeutică imediată corectă?
O familie se prezintă la medicul de familie deoarece ambii copii (de 4 și 7 ani) au dezvoltat leziuni pruriginoase pe picioare și în zona taliei. La examenul clinic, se observă multiple papule eritematoase dispuse în zigzag. Părinții menționează că au adoptat recent un câine. Care sunt afirmațiile corecte privind diagnosticul și tratamentul în acest caz?
Se împinge cu un obiect bont (ex. card), fără a-l apuca, pentru a evita stoarcerea sacului cu venin.
0,3-0,5 mg intramuscular.
Când căpușa a fost atașată mai mult de 36 de ore (se administrează doză unică de 200 mg p.o.).
Stadiul 1 (eritem migrator), Stadiul 2 (diseminare cu leziuni multiple și nevrită craniană), Stadiul 3 (tardiv cu artrită cronică și encefalopatie).
Dapsona 50 mg de 2×/zi timp de 10 zile (cu precauție pentru riscul de discrazie sanguină).
Sunt dispuse frecvent în zigzag, în special pe picioare și în zona taliei, producând prurit pronunțat.