Apendicita acută este cea mai frecventă afecțiune acută chirurgicală abdominală, afectând cu precădere tinerii și copiii de vârstă școlară. Recunoașterea rapidă a migrării durerii și a semnelor de iritație peritoneală în cabinetul de medicina familiei este esențială pentru a preveni complicațiile potențial fatale, precum gangrena, perforația și peritonita.
Apendicita acută este cauzată de inflamația apendicelui (diverticul digestiv ileo-cecal) și reprezintă cea mai frecventă afecțiune acută chirurgicală. Procesul inflamator este inițiat de obstrucția lumenului apendicular, urmată de retenția și infecția conținutului. Cauzele obstrucției includ: coproliții, edemul, hiperplazia limfoidă, staza fecală sau paraziții.
Ca incidență, boala poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la ADULT între 10-30 de ani. La COPIL, vârful de incidență se înregistrează între 6-10 ani, fiind rară sub 3 ani și excepțională sub 1 an. Dacă se întârzie diagnosticul, inflamația progresează spre gangrenă, perforație, abces sau peritonită.
Tabloul clinic caracteristic este reprezentat de triada Dieulafoy (durere, hiperestezie cutanată, apărare musculară), la care se adaugă febra moderată (37,5 - 38°C) și leucocitoza. Criza apare frecvent nocturn, cu debut brusc.
Inițial, inervația viscerală produce o durere vagă, periombilicală sau în mezogastru. Ulterior, prin iritația peritoneului parietal, durerea migrează și se localizează în fosa iliacă dreaptă. Durerea are caracter colicativ, este exacerbată de tuse, mișcare sau inspir profund, și poate iradia spre regiunea lombară, bazin sau rădăcina coapsei.
Se asociază constant un sindrom dispeptic cu greață, vărsături (alimentare/bilioase) care succed durerii, și anorexie. Pot apărea modificări de tranzit (constipație urmată uneori de diaree) și tulburări micționale (polakiurie, disurie). Zgomotele intestinale sunt inițial normale/exagerate, devenind ulterior reduse sau absente.
| Localizarea apendicelui | Sediul durerii |
|---|---|
| apendice retrocecal | durere în flancul drept sau regiunea lombară inferioară dreaptă |
| apendice subhepatic | durere în hipocondrul drept |
| apendice pelvin | durere în hipogastru |
| apendicelui mezoceliac | durere în regiunea juxtapendicială |
O excepție de la durerea clasică în cadranul inferior drept este apendicele retrocecal, deoarece acesta nu vine în contact cu peritoneul parietal anterior. În acest caz, durerea este resimțită în flancul drept sau lombar.
Un pacient de 24 de ani se prezintă cu durere în flancul drept și regiunea lombară inferioară, apărută în urmă cu 12 ore, însoțită de greață și febră 37.8°C. Ecografia renală este normală. Care este cea mai probabilă cauză a localizării atipice a durerii în cazul unei apendicite?
Examenul abdomenului evidențiază hiperestezie cutanată, sensibilitate și apărare (contractură) musculară. Durerea este exacerbată la palparea punctului Mc Burney (situat pe linia ce unește ombilicul cu spina iliacă anterio-superioară, la unirea treimii externe cu două treimi interne). Diagnosticul se bazează pe evidențierea durerii provocate prin manevre specifice:
Un pacient de 18 ani acuză dureri abdominale. Medicul palpează profund fosa iliacă stângă, moment în care pacientul acuză o durere vie în fosa iliacă dreaptă. Cum se numește acest semn clinic?
Biologic, se constată leucocitoză moderată (10.000 - 18.000/mmc) cu neutrofilie și deviere la stânga a formulei. Probele inflamatorii sunt crescute (VSH crescut, PCR crescută, hiperinoză plasmatică). Amilaza serică este normală, excluzând pancreatita acută. Se solicită obligatoriu un sumar de urină (pentru a exclude colica renală sau pielonefrita) și un test de sarcină la femeile de vârstă fertilă (pentru excluderea sarcinii ectopice).
Imagistic, ecografia abdominală evidențiază un apendice cu structură tubulară, diametru > 6 mm, perete îngroșat, edem inflamator sau lichid pericecal. CT abdominopelvină are sensibilitate și specificitate superioare, fiind utilă în formele complicate. Radiografia abdominală pe gol exclude ocluzia intestinală (imagini hidroaerice) și poate depista un pneumoperitoneu (semn de perforație).
Scor 0-3: diagnostic puțin probabil. Scor 4-6: indică explorare imagistică. Scor ≥ 7: indicație chirurgicală fermă.
Diagnosticul diferențial include: gastroenterita acută, adenita mezenterică, diverticulita Meckel, colica biliară, infecția urinară / colica nefretică, afecțiuni ginecologice (sarcină ectopică, salpingită, ruptură de foliculi, torsiune de ovar), torsiunea de testicul, purpura Henoch-Schönlein și cetoacidoza diabetică.
O pacientă de 22 de ani prezintă durere în fosa iliacă dreaptă, greață și febră 37.5°C. La calcularea scorului Alvarado se obțin 5 puncte. Care este conduita recomandată conform acestui scor?
1. Perforația apendiculară
|
|---|
| 2. Septicemie, șoc septic |
| 3. Pancreatită acută |
| 4. Tromboflebită |
| 5. Abces hepatic |
| 6. Angiocolită |
Complicațiile postoperatorii includ: hemoragii (deraparea ligaturii), abcese reziduale (intraperitoneal, în Douglas), peritonită, subocluzie, fistule, supurația sau dehiscența plăgii (eviscerații, eventrații) și apendicita acută a bontului. Mortalitatea este de 0,1-1%.
Este necesară internarea de urgență într-o secție de chirurgie. Măsurile generale includ: repaus digestiv (sondă nazo-gastrică), aplicarea unei pungi de gheață pe abdomen, reechilibrare hidroelectrolitică prin fluide i.v., cateter vezical și medicație antiemetică și analgezică.
Antibioticoterapia trebuie să acopere un spectru larg (floră Gram-negativă și anaerobă). Se utilizează combinația dintre o cefalosporină de generația a III-a și Metronidazol 0,5 mg de 3×/zi i.v. (sau clindamicină). În cazurile grave sunt indicate Imipenem sau Aztreonam.
Tratamentul chirurgical (apendicectomia clasică sau laparoscopică) este metoda de elecție. Intervenția se efectuează de urgență în caz de perforație și cât mai repede la ceilalți pacienți. În formele necomplicate sosite noaptea, se poate temporiza maxim 12 ore sub supraveghere activă. În cazul plastronului apendicular, temporizarea clasică a fost înlocuită cu intervenția precoce. Pentru abces, se recomandă drenaj percutan urmat de intervenție secundară.
Deși diagnosticul clinic al apendicitei rămâne un pilon central, ghidurile moderne precum ACR Appropriateness Criteria 2022 și WSES Jerusalem Guidelines 2020 aduc actualizări importante privind ierarhia investigațiilor imagistice și managementul complicațiilor locale.
Alegerea investigației imagistice inițiale depinde de vârsta și statusul pacientului. Există o diferență între abordarea clasică și recomandările radiologice actuale pentru adulți. Sursă: ACR 2022
Plastronul apendicular reprezintă o masă inflamatorie localizată. Conduita terapeutică a evoluat de la chirurgia imediată spre un management conservator inițial, pentru a evita complicațiile intraoperatorii. Sursă: WSES 2020
În concluzie, principalele actualizări de practică vizează:
Surse verificate:
Treci la grile ca să consolidezi ce ai învățat.
Sunt cauze ale obstrucției lumenului apendicular la copil:
Sunt manifestări clinice ale triadei Dieulafoy în apendicita acută la copil:
NU se poate afirma despre sediul durerii din colica apendiculară în funcție de poziția apendicelui că:
Sunt criterii de diagnostic pentru scorul Alvarado la copil:
Sunt utile în diagnosticul apendicitei acute:
Sunt FALSE următoarele afirmații despre semnele clinice din apendicita acută:
NU sunt complicații ale apendicitei acute la adult:
NU sunt indicate în tratamentul apendicitei acute la adult:
Despre epidemiologia apendicitei acute se poate spune că:
Despre tratamentul apendicitei acute la copil NU se poate spune că:
Sunt adevărate următoarele informații:
Sunt complicații ale apendicectomiei la copil:
Se poate afirma despre interpretarea scorului Alvarado la copil că:
Sunt adevărate următoarele afirmații despre diagnosticul diferențial al apendicitei acute la copil:
Pacient de 22 de ani se prezintă la camera de gardă acuzând durere în flancul drept și regiunea lombară inferioară dreaptă, apărută brusc în timpul nopții, însoțită de greață și febră 37.8°C. La palpare prezintă sensibilitate în flancul drept. Care este cea mai probabilă localizare a apendicelui în cazul unei apendicite acute?
Un copil de 8 ani este adus la urgențe pentru durere abdominală debutată periombilical, care s-a mutat în fosa iliacă dreaptă. Medicul palpează fosa iliacă stângă, iar pacientul acuză durere în fosa iliacă dreaptă. Cum se numește acest semn clinic?
Un pacient de 25 de ani este diagnosticat cu apendicită acută necomplicată. Se decide internarea de urgență în secția de chirurgie. Care dintre următoarele măsuri terapeutice inițiale sunt indicate conform protocolului?
Un băiat de 9 ani se prezintă la departamentul de urgențe cu durere abdominală colicativă, debutată brusc în urmă cu 12 ore, inițial epigastrică, ulterior localizată în fosa iliacă dreaptă. Asociază greață, o vărsătură alimentară și anorexie. La examenul clinic: temperatura 37.6°C, apărare musculară în cadranul inferior drept și durere la decompresiunea bruscă a regiunii. Analizele de laborator arată o leucocitoză de 12.500/mmc cu deviere la stânga a formulei leucocitare. Calculând scorul Alvarado, care este interpretarea și atitudinea corectă?
O pacientă de 28 de ani este internată de urgență cu diagnosticul de apendicită acută perforată cu peritonită generalizată. Prezintă febră 39°C, abdomen de lemn, tahicardie și hipotensiune. Se decide intervenția chirurgicală de urgență. În ceea ce privește antibioterapia, care este conduita recomandată conform ghidurilor?
O fetiță de 7 ani este evaluată pentru dureri abdominale difuze, febră 38°C și vărsături. Ecografia abdominală evidențiază un apendice cu structură tubulară, diametrul de 8 mm, perete îngroșat și neregulat, cu lichid pericecal și pierderea stratului subseros, sugerând o perforație. Medicul ia în considerare diagnosticul diferențial. Care dintre următoarele afecțiuni trebuie incluse în diagnosticul diferențial la această grupă de vârstă?
Între 10 și 30 de ani.
Durere, hiperestezie cutanată și apărare musculară.
Amilaza serică (care este normală în apendicită).
O cefalosporină de generația a III-a asociată cu Metronidazol (sau clindamicină).
Semnul Jaworski (manevra Jaworski-Lapinski).
Diametrul > 6 mm.